Медицинские (профилактические) осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью раннего выявления заболеваний. Они дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах.
Медицинские осмотры разделяют на:
1) предварительные;
2) периодические;
3) целевые.
Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы:
1) работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с неблагоприятными производственными факторами;
2) работники пищевых, детских и некоторых коммунально-бытовых учреждений, которые при поступлении на работу и впоследствии через определенные сроки проходят бактериологическое обследование для
выявления инфекционных болезней или бациллоносительства, поскольку могут стать источником массового заражения;
3) дети, подростки, учащиеся ПТУ и средних специальных учебных заведений, студенты очной формы обучения.
Предварительные медицинские осмотры позволяют определить соответствие состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявить заболевания, которые могут обостриться и прогрессировать в условиях работы с неблагоприятными факторами профессионального характера или в процессе учебы.
Основная задача периодических медицинских осмотров – выявление ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с неблагоприятными факторами, связанными с профессиональной деятельностью, представляет опасность для здоровья.
Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней органов кровообращения, дыхания, гинекологических заболеваний и др.) при одномоментных осмотрах в организованных коллективах или при осмотре всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).
Заболеваемость по данным о причинах смерти.
Заболеваемость по данным о причинах смерти изучается за год по «Медицинскому свидетельству о смерти» и «Врачебному свидетельству о перинатальной смерти».
Единицей наблюдения при изучении этого вида заболеваемости является каждый умерший в данном году.
При учете заболеваемости населения по данным о причинах смерти выявляются наиболее тяжелые заболевания, закончившиеся летальным исходом. Изучение причин смерти позволяет установить не только характер и тяжесть заболевания, но также недостатки в организации медицинской помощи населению.
Физическое развитие.
Одним из важнейших признаков, определяющих санитарное состояние и здоровье населения, является его физическое развитие. Широкое использование показателей физического развития в научной и практической деятельности здравоохранения объясняется в первую очередь тем, что в отличие от других показателей санитарного состояния населения (заболеваемость, инвалидность, смертность) они дают прямую характеристику общественному здоровью.
Под физическим развитием следует понимать комплекс морфологических и функциональных признаков, характеризующих развитие и формирование организма в процессе его роста.
Состояние физического развития рассматривается как результат взаимодействия внутренних (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов. К эндогенным относятся врожденные качества: наследственность, особенности внутриутробного развития; к экзогенным – совокупность факторов, воздействующих на организм под собирательным понятием «среда», которые в свою очередь подразделяются на природно-климатические (климат, рельеф, наличие водоемов, лесов и т.д.) и социально-экономические (общественно-политический строй, уровень экономического развития общества, условия труда и быта, материальный, культурный и духовный уровень членов общества, характер профессии и др.). Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, а улучшение условий, нормализация образа жизни способствует повышению уровня физического развития.
Уровень физического развития влияет не только на здоровье, но и на работоспособность взрослого человека и, таким образом, имеет самое непосредственное отношение к экономическому развитию общества.
Физическое развитие обследуемых определяется путем основных антропометрических (морфологических), физиометрических (функциональных) измерений и биологическим уровнем развития организма.
К антропометрическим (морфологическим) измерениям относятся: длина и масса тела, длина тела сидя, окружность грудной клетки; развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, ног и т.д.
К физиометрическим (функциональным) измерениям относятся: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), экскурсия грудной клетки, мышечная сила рук, становая сила, степень отложения жира (калиперметрия).
Биологический уровень развития организма включает в себя: степень развития вторичных половых признаков, возраст наступления менархе, число постоянных зубов и порядок их прорезывания, скорость процессов роста, т.е. определение биологического возраста с целью сравнения его с паспортным.
Клинико-диагностическое значение оценки физического развития находит свое место в так называемой конституциональной диагностике, т.е. определении конституциональной предрасположенности, конституциональных особенностей течения заболевания. Показатели физического развития также используются для выявления антропометрических маркеров (признаков) риска ряда заболеваний и патологических состояний (ожирение, изменение сосудистого тонуса и т.д.). В частности, замедленный темп биологического развития имеет существенное значение для решения вопроса о готовности ребенка к школьному обучению в связи с тем, что значительная часть этих детей испытывает серьезные трудности в школе, особенно в младших классах. Детальное изучение показателей, характеризующих физическое развитие, служит одним из критериев спортивной и профессиональной ориентации, а также годности к военной службе и роду войск при призыве в Армию. В акушерстве измерение таза женщины позволяет определить тактику ведения родов. Оценка биологического возраста используется в судебно-медицинской практике.
Систематическое изучение физического развития диктуется запросами педиатрии, гигиены, педагогики. Наблюдение за физическим развитием начинается с момента рождения ребенка. Обязательному освидетельствованию физического развития подлежат новорожденные, дети первого года жизни (ежемесячно), дети раннего возраста (ежеквартально), дошкольного возраста (ежегодно), перед поступлением в школу, в определенных «декретированных» классах (3, 6, 8 классы) и при передаче подростковой службе, что соответствует приказу МЗ СССР №387 от 10.04.1981 «О мерах по усовершенствованию медико-санитарной помощи подросткам».
Обязательным условием при изучении физического развития является использованием унифицированной методики измерений и статистической обработки. Единый методический подход, используемый при проведении таких исследований, позволяет проводить сравнительный анализ показателей физического развития населения различных экономико-географических районов. Обычно используется унифицированная методика антропометрических измерений, разработанная А.Б. Ставицкой и Д.И. Арон в 1959 году, которая предусматривает точный инструментарий и единообразные приемы исследования.
Материалы антропометрических и физиометрических исследований подвергаются вариационно-статистической разработке: составление вариационных рядов, вычисление средней арифметической по каждому признаку, вычисление среднеквадратического отклонения, коэффициентов корреляции и регрессии и другие статистические величины, на основании которых устанавливают стандарты физического развития для каждой возрастно-полой группы.
Для изучения, анализа и оценки физического развития применяются генерализирующий и индивидуализирующий методы наблюдения.
Генерализирующий метод представляет собой наблюдение за определенной, достаточно большой группой детей, в которой индивидуальные антропометрические данные суммируются и при обработке получают средние данные физического развития на определенный момент, характеризующие данную группу и служащие надежным критерием в оценке социально-экономических и медицинских мероприятий.
Индивидуализирующий метод представляет собой тип «продольного» длительного наблюдения за развитием каждого отдельного ребенка. Он дает более обширную информацию о процессе физического формирования организма.
Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола (каждая возрастно-половая группа должна состоять не менее чем из 100 человек). Полученные средние показатели являются стандартами физического развития соответствующих групп населения. Оценка физического развития индивидуума осуществляется путем сравнения его показателей со стандартами и определения степени отклонений от средних величин.
Комплексная оценка физического развития, предложенная В.Н. Кардашенко в 1980 году, учитывающая уровень биологического развития и морфо-функциональное состояние организма, позволяет выявить детей, имеющих соответствующее возрасту гармоничное физическое развитие и детей с различными отклонениями в физическом развитии за счет избытка или дефицита массы тела.
Суть этого метода состоит в том, что, прежде всего, устанавливается уровень биологического развития (по длине тела, погодовым прибавкам длины, числу постоянных зубов и степени половой зрелости). Сравнением полученных данных со средними возрастными показателями таблиц биологического развития оценивается соответствие биологического возраста календарному, опережение или отставание от него. Затем оценивается морфофункциональное состояние организма. Для этого используются шкала регрессии (по длине тела) и возрастные стандарты функциональных показателей. Чтобы определить, как соответствует масса тела его длине, по шкале регрессии находят длину тела обследованного и отвечающую ей массу тела. Затем определяют разность между массой тела обследуемого и должной, и делят её на соответствующую сигму регрессии (
). Подобным образом устанавливают соответствие окружности груди длине тела.
В зависимости от соотношения между основными показателями (массой тела, окружностью груди и длиной тела), физическое развитие может быть гармоничным (нормальное), дисгармоничным и резко дисгармоничным.
Гармоничным считается развитие, когда масса тела и окружность груди соответствуют длине тела или отличаются от должных величин не более чем на одну сигму регрессии (± ).
Дисгармоничное развитие – это морфо-функциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди меньше должных величин на 1,1-2 , а также больше их на столько же за счет повышенного жироотложения.
Резкое дисгармоничное развитие - морфо-функциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди отстоят от должных величин на 2,1 и более, или превышают их на столько же вследствие избыточного отложения жира.
Дети, имеющие дисгармоничное, а особенно – резкое дисгармоничное физическое развитие, нуждаются в обязательной консультации специалистов – эндокринологов.
Сотрудниками Горьковского медицинского института (1983г.) предложен центильный метод оценки состояния здоровья школьников. Разработаны одномерные центильные шкалы по 11 морфологическим и функциональным показателям, предложена оценка уровня достигнутого развития («биологический возраст») и степени его гармоничности. Этот метод можно рассматривать как скрининг-тест, позволяющий выявлять детей с отклонениями в развитии.
Таким образом, показатели физического развития различных возрастно-половых групп населения дают возможность выявить закономерности и сдвиги в развитии общества, провести индивидуальную оценку при сопоставлении с рассчитанным стандартом. Следовательно, физическое развитие – одна из важнейших проблем современности, которая требует правильных методических подходов к ее изучению и анализу.
Инвалидность.
Классификация инвалидности основывается на двух основных понятиях:
1) степени утраты трудоспособности (3 группы инвалидности);
2) причинах утраты трудоспособности (6 причин инвалидности).
Тяжесть инвалидности может быть различной – от ограничения трудоспособности по основной специальности и переводу на более легкий труд до полной ее утраты во всех видах профессиональной деятельности. В зависимости от степени потери или ограничения трудоспособности различают три группы инвалидности.
Первая группа инвалидности устанавливается:
1) лицам, у которых вследствие стойких и тяжелых нарушений функций организма наступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в повседневном, систематическом уходе, помощи или надзоре;
2) в некоторых случаях – лицам, имеющим стойкие, резко выраженные функциональные нарушения и нуждающимся в постороннем уходе или помощи, но которые могут быть привлечены и приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных условиях (работа на дому, специальные производства, рабочие приспособления и др.).
Вторая группа инвалидности устанавливается:
1) лицам с полной постоянной или длительной потерей трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре;
2) лицам, которым все виды труда на длительный период противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности;
3) лицам с тяжелыми хроническими заболеваниями, с комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных для них условиях.
Третья группа инвалидности устанавливается:
1) при необходимости перевода по состоянию здоровья на работу по другой профессии (специальности) более низкой квалификации вследствие невозможности продолжать работу по прежней профессии (специальности);
2) при необходимости по состоянию здоровья значительных изменений условий работы по своей профессии, которые приводят к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации;
3) при значительном ограничении возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у работающих лиц или ранее не работавших;
4) независимо от выполняемой работы при анатомических дефектах или деформациях, влекущих за собой нарушения функций и значительные затруднения при выполнении профессионального труда;
5) лицам, которые не допускаются к выполнению своей работы по эпидемиологическим показаниям (например, при туберкулезе).
Для динамического наблюдения за состоянием здоровья и трудоспособности инвалиды I группы проходят освидетельствование через 2 года, а инвалиды II и III групп – через год. При тяжелых заболеваниях и при отсутствии перспективы улучшения клинического и трудового прогнозов группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования. Бессрочно группа инвалидности устанавливается лицам, достигшим пенсионного возраста, а также инвалидам I и II групп, которым за последние 15 лет группа инвалидности не изменялась или была установлена более высокая группа.
Инвалидность классифицируется не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от причин, приведших к ней. В зависимости от причины инвалидности законодательство устанавливает размер пенсий, объем и характер других видов социальной помощи.
Инвалидность вследствие общего заболевания устанавливается в тех случаях, когда потеря или ограничение трудоспособности наступили в период трудовой деятельности, учебы или после прекращения трудовой деятельности. Установление этой причины означает, что заболевание, повлекшее за собой инвалидность, не относится к числу профессиональных заболеваний. Если травма, явившаяся причиной инвалидности, не связана с производством или выполнением общественных или государственных обязанностей, а получена в быту, на улице, на отдыхе, то причина инвалидности устанавливается как общее заболевание.
Инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается в тех случаях, когда воздействие профессионального фактора явилось определяющим этиологическим моментом в развитии заболевания и последующей инвалидности, когда исключается влияние на развитие данного заболевания других факторов, не связанных с условиями труда (таких как инфекция, бытовые условия и др.). Помимо этого, инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается при его осложнениях или когда профзаболевание существенно отразилось на течении имевшегося ранее заболевания непрофессиональной этиологии.
Инвалидность вследствие трудового увечья как причина инвалидности устанавливается в случаях, когда травма, приведшая к ней, произошла при обстоятельствах, прямо или косвенно связанных с производством, и была расценена как несчастный случай на производстве, а также при выполнении долга гражданина РФ.
Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда она наступила в результате врожденных болезней, заболеваний и травм в возрасте до 16 лет (у учащихся – до 18 лет) и до начала трудовой деятельности.
Инвалидность до начала трудовой деятельности устанавливается в тех случаях, когда заболевание или травма возникли в возрасте старше 16 лет (у учащихся – старше 18 лет), но до начала трудовой деятельности.
Инвалидность у бывших военнослужащих. Установление факта стойкой нетрудоспособности (инвалидности) – это сложный и ответственный процесс, в котором принимают участие как учреждения системы здравоохранения (больницы, поликлиники, диспансеры), так и учреждения системы социальной защиты населения (медико-социальная экспертиза). Поэтому лечащие врачи и специалисты клинико-экспертных комиссий медицинских учреждений должны хорошо разбираться в вопросах экспертизы стойкой нетрудоспособности.
При наличии показаний к направлению больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) ЛПУ оформляют «Направление на МСЭ» (ф. 088/у). В бюро МСЭ заполняются следующие документы: «Акт освидетельствования в МСЭ», «Книга протоколов заседаний МСЭ», «Статистический талон к акту освидетельствования в МСЭ», ежегодно составляется отчет по ф.7.
Подробную статистическую информацию о составе лиц, впервые вышедших и находящихся на инвалидности, о характере заболеваний и причинах инвалидности можно получить при предъявлении «Акта освидетельствования в МСЭ» или «Статистического талона к акту».
Обычно рассматривают совокупность лиц, впервые признанных инвалидами (первичная инвалидность), и лиц, состоящих на учете в органах социальной защиты, независимо от времени признания их инвалидами (общая инвалидность, контингент инвалидов).
Для анализа вычисляют показатели:
1) по группам инвалидности;
2) по причинам инвалидности;
3) видам заболеваний и др.
Анализ динамики инвалидности по группам позволяет выделить положительный, отрицательный, стабильный и переменный типы динамики по тенденции показателей, характеризующих увеличение или уменьшение I – II групп. Важно знать также численное изменение контингентов инвалидов, учитывать число выбывших за год, основные причины снятия их с учета.
Таблица 1.
