Диагностическое значение критериев посттравматических стрессовых расстройств по DSM-IV

В современном виде диагностические критерии PTSD сведены в пять основных категориальных групп:

1. Переживание субъектом экстраординарного события, вызвавшего интенсивный страх, чувство беспомощности или ужаса.

2. Упорное повторное переживание (репереживание) психотравмирующего события (навязчивые воспоминания; эмоционально тягостные, отражающие перенесенную психотравму, сновидения; непроизвольно возникающие специфические, адекватные психотравмирующей ситуации, психологические и сомато-вегетативные расстройства и т.д.).

3. Постоянное избегание (либо «вытеснение») стимулов, связанных с психотравмой (неприятных мыслей, чувств, воспоминаний и ассоциирующихся с ними ситуаций), или «новых» (до травмы не отмечавшихся, но ею обусловленных) психических расстройств (снижение интереса к ранее значимым делам; чувство «отчужденности» от других; сужение диапазона аффективного реагирования; чувство «отсутствия перспектив»).

4. Устойчивые проявления повышенной «активации», ранее (до психотравмы) не отмечавшиеся (агрипнические расстройства; явления раздражительности, гиперестезии; трудности в сосредоточении внимания; чрезмерная настороженность; выраженные физиологические реакции, возникающие по ассоциациям с пережитой травмой).

5. Продолжительность перечисленных (в пп. 2, 3, 4) расстройств минимум месяц. Если начало симптомов отмечается спустя 6 месяцев после травмы, выделяется подтип ПТСР с задержкой начала.

Вместе с тем диагностическое значение перечисленных критериев постоянно дискутируется.

Предпринимаются попытки внести «уточняющие» критерии PTSD в новую классификацию психических расстройств DSM-IV (расширение понятия «стрессора», с включением не только экстраординарного события, но и действующего лица, а также ранее «наблюдаемых» или «встречаемых» аналогичных событий; конкретизация психогенных реакций человека; уточнение признаков категории «репереживания», «гипервозбуждения» и «избегания»; выделение «острых» и «хронических» PTSD), а также попытки разработать «универсальные» эмпирико-теоретические модели постстрессовых нарушений (психодинамические, когнитивные, психосоциальные).

Дискутабельныи характер, на наш взгляд, носят следующие дифференциально-диагностические критерии стрессовых расстройств. По МКБ-10, в разделе F43 («Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации») в общих положениях указывается, что «наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства», что, по нашему мнению, не вполне соответствует традиционному клиническому пониманию этиологического аспекта проблемы стрессовых расстройств. В разделе F43.0 под «острой реакцией на стресс» подразумевается «транзиторное расстройство значительной тяжести», хотя описываемые симптомы с их типичной смешанной и меняющейся картиной не вполне отвечают клинически четко очерченной синдромальной характеристике и, возможно, должны быть отнесены к предпатологическому уровню. Нам представляется весьма дискутабельным включение «боевой усталости» в категорию «острых реакций на стресс», так как и по нашему практическому опыту, и по аналогичным характеристикам в DSM-IV понятие «боевая усталость» включает в себя, во-первых, пролонгированные формы реагирования и, во-вторых, представляет собой в клиническом отношении развернутый континиум психологических и психопатологических феноменов. Объединяемые в разделе F43.2 («Расстройства адаптации») в единую диагностическую группу различные реакции могли бы быть подразделены, с нашей точки зрения, на реакции невротического уровня (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция) и патохарактерологические реакции (реакции с преобладанием нарушения других эмоций, с преобладанием нарушения поведения и смешанные расстройства эмоций и поведения), что имеет определенное значение в экспертном и организационно-лечебном плане. Не вполне оправданным представляется и включение в рубрику «Расстройства адаптации» таких несхожих в клиническом отношении состояний, как «реакция горя» и «госпитализм у детей».

Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что в классификации DSM-IV, сравнительно с МКБ-10, отсутствуют рубрики «Расстройства адаптации» и «Хронические изменения личности после переживания катастрофы». Вместе с тем в DSM-IV введен раздел «Острые стрессовые расстройства»,

По нашему мнению, вряд ли диагностические критерии PTSD и попытки их детализации можно охарактеризовать как значительный прогресс в теоретическом понимании последствий психической травматизации. По существу, они идентичны сформулированным еще К. Jaspers (1913) и позднее уточненным критериям диагностики реактивных состояний. Согласно этим данным, реактивные состояния возникают под действием психических травм, которые прямым или косвенным образом отражаются в симптоматике болезни и не всегда проходят бесследно для личности, способствуя в ряде случаев ее аномальному «постреактивному» развитию и даже возникновению стойких органических изменений. Хорошо был известен и вариант «отставленного» реагирования на психотравму. Экстраординарность события описывалась в терминах его значимости для конкретной личности.