УВМ ГУ МВД России по Нижегородской области

(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии 1

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

 

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением	желаю принять
гражданство Российской Федерации, иметь права и обязанности гражданина Российской
Федерации

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)4	детей не имею
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

Нечаев Антон Михайлович,

(в случае изменения фамилии, Фамилию, имя, отчество не менял

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

11.03.1989, г. Донецк, Киевский район,

Донецкая область, УССР

3. Пол

мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

являюсь гражданином Украины, приобрел в 1991 г. по рождению и факту

проживания на основании Закона «О гражданстве Украины», гражданство других

государств не имел и не имею.

(где когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном

государстве

нет, не имею

(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

состоял в гражданство СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 г. Свидетельство

(если да, то основание и дата о рождении ХХХ-ХХ№хххххххх выдано 20.03.1989 г. Дворец торжественных событий г.Донецка

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли вы ранее с заявление о приеме в гражданство Российской Федерации или о

восстановлении в гражданстве Российской Федерации

нет, не обращался

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5

нотариально удостоверенное заявление об отказе от гражданства Украины от 15.09.2016 г.

(документ, подтверждающий указанные сведения) квитанция о почтовом переводе №ХХХХХ от 15.09.2016 г.

9. Национальность

украинец

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание

православный

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

высшее, инженер-технолог, в 2011 году окончил Донецкий Национальный Технический

(наименование образовательной организации, где и когда окончена, Университет, диплом ХХ№хххххххх, выдан 30.06.2011 г. в г.Донецке, Украина

номер диплома, дата и место выдачи)

12. Учетная степень, учетное звание

не имею

(номер диплома)

дата и место выдач)

13. Семейное положение

холост

(женат (холост), замужем (незамужняя),

разведен (а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Мать

Нечаева Лариса Алексеевна

хх.хх.ххххх г.; г.Донецк, Донецкая область, УССР

Украина

Украина, г.Донецк, проспект Панфилова дом 1а квартира 25

Украина, домохозяйка

Отец

Нечаев Михаил Михайлович

хх.хх.ххххх г.; г.Донецк, Донецкая область, УССР

Украина

Украина, г.Донецк, проспект Панфилова дом 1а квартира 25

Украина, временно безработный

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с

заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6

Дата (месяц и год)

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

09.2011

09.2012

Инженер по технической инспекции ООО «Текстильщик – 2005»

Украина, г.Донецк, улица Ляшенко дом 6а

 

 

10.2012	08.2014	инженер-технолог в Научно-исследовательском институте комплексной автоматизации	Украина, г.Донецк, проспект Батищева дом 2
09.2014	01.2015	Инженер-технолог в ООО«Автокомплект»	Россия, г.Нижний Новгород, улица Интернациональная дом 100
02.2015	по настоящее время	Инженер-технолог на НОАО«Гидромаш»	Россия, г.Нижний Новгород, проспект Гагарина дом 22
16. Источник средстве к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
проживания на территории Российской Федерации) 7 с 06.2014 по 09.2014 личные
сбережения; с 09.2014 по настоящее время заработная плата по основному месту работы
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской
Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявление
Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	24 200.00 рулей
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Личные сбережения	не имею

 

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)	хххххххххххх, выдан 19.10.2015 г.
Отделом ФНС по г.Нижнему Новгороду
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком	владею, документ предоставить не могу
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности	невоеннообязанный, на момент подачи
заявления на военную службу или	(военнообязанный или невоеннообязанный, альтернативную гражданскую службу
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призван

 

 

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное),
подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным
документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8	разрешение на временное
проживание на территории Российской Федерации:	(с какого времени, решение № хххх/хх принято
в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего 22.05.2015 г. УФМС России по Нижегородской области, действительно до 22.05.2018 г.
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) зарегистрирован по месту жительства: Российская Федерация, Нижегородская область,
город Нижний Новгород, Советский район, улица хххххххххххх, дом хх, квартира хх
с 01.09.2016 г. по 01.09.2017 г.
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна въезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
не выезжал

 

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с
отметкой о регистрации по месту пребывания или фактическое проживание на территории
Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2012г., Сведения о нахождении (обстоятельства нахождения на ее территории до дня обращения заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание
беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию
Содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом	свидетельство участника Государственной программы по
	(вид документа, его номер,
оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за
кем и когда выдан) Рубежом СС - № ххххххххххх, выдано 20.10.2014 г. УФМС России по Нижегородской области,
срок действия по 20.10.2017 г.

 

 

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,
предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в
Гражданстве) Российской Федерации	нет, не выдворялся
	(если да, то указать причину выдворения,
номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в
в правоохранительных органах иностранного государства	не состоял, не состою
	(если да, то указать, где, в какой период)
последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли у уголовной ответственности 10	нет, не привлекался
	(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
государства за совершение преступления	нет, не преследуюсь
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон	Россия, Нижегородская область, город Нижний
Новгород, Советский район,	улица ххххххххххх, дом хх, квартира хх, 603057,
мобильный телефон Х ХХХ ХХХ ХХ ХХ
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 11
там же
30. Документ, удостоверяющий личность	свидетельство о предоставлении временного
убежища на территории Российской	(при наличии указать вид Федерации ВУ № ХХХХХХХ, выдано УФМС
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи России по Нижегородской области 27.10.2014 г., продлен до 21.01.2017 г.
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявление представляю следующие документы	Копия свидетельства
участника Государственной программы по оказанию	содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом;
копия свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской
Федерации; копия заявления об отказе из гражданства Украины; почтовая квитанция;
квитанция об оплате госпошлины за вступление в гражданство РФ

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации
Обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с
Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 12.
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
	должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы,
	принявшего документы)
	(дата)		(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению		на основании
	(дата)		(статья, часть, пункт)
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Начальник
	(наименование территориального органа
	Федеральной миграционной службы)
	(специальное звание, классный чин)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П.13
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 14.
	(серия и номер документа,
	должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел)
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).

6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

13. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.