ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Я,_________________________,
Ф.И.О. заявителя или лица, действующего на основании доверенности
проживающий по адресу _____
Контактный телефон ________
прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:
| № | Фамилия Имя Отчество | Дата рождения | Степень родства | Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу* |
* - указывается Ф.И.О. и адрес регистрации по месту жительства
Сообщаю, что я и (или) члены моей семьи являюсь(емся) получателем ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:___ да; ___ нет (нужное отметить). Согласие на передачу сведений о сумме ежемесячной денежной компенсации уполномоченным органом по предоставлению мер социальной поддержки населения подтверждаю(ем).
В соответствии с действующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 №761 «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг», я и члены моей семьи обязуемся сообщать в уполномоченную организацию в течение одного месяца об изменении каких-либо событий, касающихся условий предоставления субсидии (изменение регистрации по месту жительства получателя субсидии и членов его семьи, изменение доходов, основания проживания, гражданства).
| Доход семьи (заполняется специалистом уполномоченного органа) | ||
| Сумма доходов за период | С _____________ 20_____г. По _____________20_____г |
Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидий) или способ доставки
| ФИО владельца счета | ||||||||||||||||||||
| Номер счета (для перечисления субсидий) | ||||||||||||||||||||
| Наименование банка | ||||||||||||||||||||
| Иной способ доставки |
С установленными Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 №761 «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг», в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах; приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Об ответственности за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение предоставления субсидий, предупрежден.
Даю согласие на обработку МКУ «Расчетный центр города Каменска-Уральского» моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
| № п/п | Перечень документов, прилагаемых к заявлению | Отметка о количестве документов в деле |
| Справка с места жительства | ||
| Документ, дающий право на меры социальной поддержки (льгота) | ||
| Паспорт: 2,3,14 стр. | ||
| Документ на право собственности | ||
| Договор найма или социального найма | ||
| Договор безвозмездного пользования | ||
| Свидетельство о рождении ребенка | ||
| Свидетельство об установлении отцовства | ||
| Свидетельство о расторжении брака | ||
| Свидетельство о смерти члена семьи | ||
| Справка из школы (оригинал) | ||
| Справка из суда о нахождении члена семьи в СИЗО, местах лишения свободы | ||
| Сведения о доходах | ||
| Документы на оплату жилищно – коммунальных услуг за предшествующий месяц | ||
| График погашения задолженности |
"_____" _________________ 20____ г. _______________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"_____" _________________ 20____ г. ________________________________
(подпись специалиста)
