З А Я В Л Е Н И Е
О зачислении в объединение дополнительного образования детей
Прошу принять моего(ю) (нужное отметить):
сына дочь воспитанника меня
_________________________
(ФИО обучающегося полностью)
дата рождения (день, месяц, год) «___»,
обучающегося/обучающуюся в классе общеобразовательной организации
,
(полное наименование организации)
в объединение дополнительного образования детей для занятий по дополнительной общеобразовательной программе (заполняется педагогом): ___________________________________________________________
__________________________
(педагог_____________________)
(ФИО полностью, заполняется педагогом)
Домашний адрес с индексом
Контактный телефон, e-mail обучающегося
Гражданство обучающегося
Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) ___________________________
Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) ______________________________________________________
Данные о родителях (законном представителе):
ФИО отца (представителя)
ФИО матери (представителя)
Контактные телефоны родителей (представителя)
К заявлению прилагается медицинская справка о состоянии здоровья и возможности занятий ребенка в объединении дополнительного образования детей
Дата «» 20__ г. Подпись заявителя ____________ / /
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
и размещение информации в сети «Интернет»
Я, ____________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу _____,
паспорт_______________________________________________________
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
даю свое согласие государственному учреждению дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник» (614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 76), именуемому далее – Оператор, на обработку персональных данных моего ребенка (моих персональных данных – для обучающегося, достигшего 18 лет)
______________________________,
(фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)
учащегося _________ класса общеобразовательной организации ______________________________________
______________________________.
(название общеобразовательной организации)
Цель обработки персональных данных:
- обработка в целях анализа, контроля и руководства учебно-воспитательным процессом, предоставления родителям точной и оперативной информации о результатах учебного процесса обучающегося, контроля качества обучения;
- для защиты жизни, здоровья, иных интересов обучающегося.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- персональные данные обучающегося: ФИО, домашний адрес, адрес электронной почты, дата рождения, фото, номер мобильного телефона, сведения об усвоении образовательной программы и достижениях обучающегося, сведения о соблюдении обучающимся внутреннего распорядка Центра; персональные данные родителей (законного представителя), включающие ФИО, домашний адрес, телефоны (домашний и служебный), место работы, должность, используются для оперативного взаимодействия с администрацией Центра;
- сведения о состоянии здоровья обучающегося, данные медицинских осмотров, заключения и рекомендации врачей, сведения об установлении инвалидности.
Перечень действий (операций) с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Используемые оператором способы обработки персональных данных: включения в информационные системы персональных данных, имеющие в соответствии с федеральными законами статус федеральных автоматизированных информационных систем, например, сведения о документах, удостоверяющих личность обучающегося, оформлении и выдачи документов об образовании (справок, свидетельств и т.п.).
Оператор берет на себя обязательство, ни при каких условиях, кроме требований законодательства РФ, не передавать третьим лицам персональные данные, полученные от меня, без моего согласия. Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы Оператором или любым иным лицом в личных целях.
Оператор принимает все необходимые меры для защиты предоставляемых персональных данных от несанкционированного доступа, к таким мерам относятся: архивирование, использование антивирусных программ и шифровальных (криптографических) средств.
В рамках настоящего Соглашения обработка персональных данных обучающегося осуществляется с соблюдением Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и иных нормативно-правовых актов.
Срок, в течение которого действует данное согласие: в течение всего срока оказания образовательных услуг и обучения моего ребенка в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник».
Данное Согласие может быть отозвано в любой момент.
Способ отзыва данного согласия: путем предоставления письменного заявления в администрацию Центра, в котором обучается ребенок.
Дата «___»__________20____ г. ________________________ (_______________________)
подпись заявителя расшифровка подписи
