Согласие на обработку персональных данных. О зачислении в объединение дополнительного образования детей

З А Я В Л Е Н И Е

О зачислении в объединение дополнительного образования детей

 

Прошу принять моего(ю) (нужное отметить):

сына дочь воспитанника меня

_________________________

(ФИО обучающегося полностью)

дата рождения (день, месяц, год) «___»,

обучающегося/обучающуюся в классе общеобразовательной организации

,

(полное наименование организации)

в объединение дополнительного образования детей для занятий по дополнительной общеобразовательной программе (заполняется педагогом): ___________________________________________________________

__________________________

(педагог_____________________)

(ФИО полностью, заполняется педагогом)

Домашний адрес с индексом

Контактный телефон, e-mail обучающегося

Гражданство обучающегося

 

Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) ___________________________

 

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) ______________________________________________________

Данные о родителях (законном представителе):

ФИО отца (представителя)

ФИО матери (представителя)

Контактные телефоны родителей (представителя)

К заявлению прилагается медицинская справка о состоянии здоровья и возможности занятий ребенка в объединении дополнительного образования детей

 

Дата «» 20__ г. Подпись заявителя ____________ / /

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

и размещение информации в сети «Интернет»

 

Я, ____________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу _____,

паспорт_______________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

 

даю свое согласие государственному учреждению дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник» (614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 76), именуемому далее – Оператор, на обработку персональных данных моего ребенка (моих персональных данных – для обучающегося, достигшего 18 лет)

 

______________________________,

(фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)

учащегося _________ класса общеобразовательной организации ______________________________________

______________________________.

(название общеобразовательной организации)

 

Цель обработки персональных данных:

- обработка в целях анализа, контроля и руководства учебно-воспитательным процессом, предоставления родителям точной и оперативной информации о результатах учебного процесса обучающегося, контроля качества обучения;

- для защиты жизни, здоровья, иных интересов обучающегося.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- персональные данные обучающегося: ФИО, домашний адрес, адрес электронной почты, дата рождения, фото, номер мобильного телефона, сведения об усвоении образовательной программы и достижениях обучающегося, сведения о соблюдении обучающимся внутреннего распорядка Центра; персональные данные родителей (законного представителя), включающие ФИО, домашний адрес, телефоны (домашний и служебный), место работы, должность, используются для оперативного взаимодействия с администрацией Центра;

- сведения о состоянии здоровья обучающегося, данные медицинских осмотров, заключения и рекомендации врачей, сведения об установлении инвалидности.

Перечень действий (операций) с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Используемые оператором способы обработки персональных данных: включения в информационные системы персональных данных, имеющие в соответствии с федеральными законами статус федеральных автоматизированных информационных систем, например, сведения о документах, удостоверяющих личность обучающегося, оформлении и выдачи документов об образовании (справок, свидетельств и т.п.).

Оператор берет на себя обязательство, ни при каких условиях, кроме требований законодательства РФ, не передавать третьим лицам персональные данные, полученные от меня, без моего согласия. Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы Оператором или любым иным лицом в личных целях.

Оператор принимает все необходимые меры для защиты предоставляемых персональных данных от несанкционированного доступа, к таким мерам относятся: архивирование, использование антивирусных программ и шифровальных (криптографических) средств.

В рамках настоящего Соглашения обработка персональных данных обучающегося осуществляется с соблюдением Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и иных нормативно-правовых актов.

Срок, в течение которого действует данное согласие: в течение всего срока оказания образовательных услуг и обучения моего ребенка в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник».

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент.

Способ отзыва данного согласия: путем предоставления письменного заявления в администрацию Центра, в котором обучается ребенок.

 

Дата «___»__________20____ г. ________________________ (_______________________)

подпись заявителя расшифровка подписи