Тенденциозность публикаций — это очень интересный и очень человеческий феномен. По ряду причин положительные результаты с большей вероятностью будут опубликованы, чем отрицательные. Это легко понять, если вы поставите себя на место исследователей. Во-первых, если результат отрицательный, вы чувствуете, что зря потеряли время. Легко убедить себя в том, что вы ничего не нашли, хотя в действительности вы нашли очень полезную информацию: вы узнали, что вещь, которую вы тестируете, не работает.
Правильно это или нет, но получение данных о том, что что- то не работает, конечно, не принесет вам Нобелевской премии — нет на свете справедливости, — поэтому у вас могут пропасть мотивация работать над этим проектом и появиться новые приоритеты. Вы не захотите публиковать свои отрицательные результаты в академическом журнале, и ваши данные будут пылиться на дне ящика письменного стола. Пройдут месяцы. Вы получите новый грант. Чувство вины вас будет иногда беспокоить, но понедельник — ваш день в клинике, значит, неделя начинается во вторник, а в среду встреча в департаменте, поэтому четверг — это единственный день, когда вы можете поработать, а в пятницу вы читаете лекции, и так пройдет год, ваш шеф уйдет на пенсию, а новый даже не будет знать о том, что проводился эксперимент, и так отрицательные результаты будут забыты навсегда. Если вы улыбаетесь, читая этот абзац, потому что узнали себя, то вы очень плохой человек.
Даже если вы опубликуете свои отрицательные результаты, это не будет новостью. Вы, вероятно, не сможете опубликовать их в самом известном журнале, если только это не крупные испытания чего-то, что обещало сенсацию, пока ваш отрицательный эксперимент все не испортил. Это уважительная причина, чтобы вы особенно не суетились, и это также означает, что весь процесс отложится на неопределенное время: ленивым журналам может потребоваться год, чтобы отвергнуть вашу статью. Каждый раз, когда вы будете подавать статью в разные журналы, вам придется переформатировать ссылки (часы утомительного труда). Если вы замахиваетесь высоко и получаете несколько отказов, могут пройти годы, пока статья выйдет, даже если вы очень старались, и все эти годы люди не будут знать о ваших исследованиях.
Тенденциозность публикаций весьма распространена и в некоторых областях встречается чаще, чем в других. В 1995 году только 1 % всех статей, опубликованных в журналах альтернативной медицины, содержал отрицательные результаты. Самая последняя цифра — это 5 % отрицательных публикаций. Это очень низкий процент, хотя, если быть честным, могло быть и хуже. Обзор 1998 года охватил весь спектр исследований китайской медицины и не нашел ни одной публикации, описывающей отрицательные результаты. Ни одной. Вы видите, почему я использую нетрадиционную и альтернативную медицину (НиАМ) как учебное пособие для изучения доказательной медицины.
В целом тенденциозность публикаций не проявляется так откровенно, и вы можете получить представление о том, что она существует в данной области, сделав очень умную вещь под названием funnel plot (диаграмма в виде воронки). Это потребует на короткое время вашего внимания.
Если есть множество исследований на одну тему, они должны дать слегка отличные друг от друга результаты, но можно ожидать, что все они будут близки к правильному. Вы также можете ожидать, что результаты более крупных испытаний с большим количеством участников и лучшими методами будут сосредоточены вокруг правильного ответа и ближе к нему, чем результаты мелких испытаний, а они, в свою очередь, будут разбросаны дальше, положительные и отрицательные, поскольку для исследования, скажем, с двадцатью участниками достаточно трех фальшивых результатов, чтобы сделать неправильные выводы.
Диаграмма в виде воронки помогает представить это наглядно. Вы обозначаете эффект на оси X слева направо. Затем на оси Y (сверху вниз) вы показываете, насколько большим было исследование, или каким-нибудь другим способом измеряете его точность. Если в публикациях нет никакого уклона, вы увидите прелестную перевернутую воронку: крупные, точные испытания будут сосредоточены вокруг ее вершины, а затем, по мере движения вниз, мелкие и менее точные будут постепенно распространяться вправо и влево, по мере снижения их точности — как положительные, так и отрицательные.
Уровень риска (смертность)
Однако если в публикациях есть тенденциозность, результаты будут асимметричными. Мелкие, некачественные отрицательные испытания будут отсутствовать, поскольку их будут игнорировать. Кажется, никто ничего не потеряет, если результаты этих крошечных, неубедительных испытаний так и останутся на дне ящика письменного стола, — таким образом, опубликованными оказываются только положительные результаты. Эта тенденциозность не только была продемонстрирована во многих областях медицины: одна статья обнаружила доказательства тенденциозности в самих исследованиях тенденциозности в публикациях. Вот воронкообразная диаграмма этой статьи. Такова ирония доказательной медицины.
Самый неприятный недавний случай этого явления — это исследования антидепрессантов СИОЗС, как было показано в различных статьях. Группа ученых в начале 2008 года опубликовала статью в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine), где были перечислены все испытания СИОЗС, которые были официально зарегистрированы Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, и изучила эти испытания в научной литературе. Тридцать семь испытаний были оценены управлением как положительные: за исключением одного, все они были правильно описаны и опубликованы. Двадцать два испытания, которые показали отрицательные или неопределенные результаты, просто не были опубликованы, а одиннадцать были описаны и опубликованы таким образом, что их результаты выглядели положительными.
Это более чем нахально. Врачам нужна достоверная информация, если мы хотим, чтобы они принимали правильные и безопасные решения, когда прописывают лекарства. Утаивание от них этой информации и обман — это моральное преступление. Если бы я не писал сейчас несерьезную и забавную книгу о науке, я бы пришел в ярость.
Повторные публикации
Фармацевтические компании могут сделать лучше, чем проигнорировать отрицательные результаты. Иногда, когда испытания дают положительные результаты, они публикуют их несколько раз, в разных местах, в разных формах, так что они выглядят как разные. Это особенно легко, когда вы проводите крупное мультицентровое исследование, поскольку вы можете публиковать фрагменты испытаний по каждому центру отдельно или в разных перестановках. Это также очень удобный способ заставить данные работать на вас, поскольку читатель вряд ли сможет это проверить.
Классическое детективное расследование в этой области было проведено бдительным анестезиологом из Оксфорда Мартином Трамером (Martin Tramer), который изучал эффективность лекарства от тошноты, ондансетрона. Он заметил, что многие данные в метаанализе, который он делал, повторялись: результаты отдельных пациентов попадались ему несколько раз, в слегка отличной форме, в очевидно разных исследованиях и в разных журналах. Данные, которые показывали лекарство в наиболее выгодном свете, имели большую вероятность повторяться, чем те, которые выглядели менее убедительно, и это в конечном счете привело к переоценке эффективности лекарства на 23 %.
Сокрытие вреда
Вот так фармацевтические компании приукрашивают свои положительные результаты. А как насчет более темной стороны всего этого? Где они прячут серьезный вред?
Побочные эффекты — это жизненный факт: их следует воспринимать в контексте приносимой лекарством пользы и тщательно контролировать, поскольку непреднамеренные последствия лекарственных вмешательств могут быть очень серьезными. Громкие истории, которые привлекают всеобщее внимание, — это истории грязной игры или сокрытия фактов. Однако важные данные могут быть упущены и по более невинным причинам: вполне естественно проигнорировать тенденциозность в публикациях или не заметить беспокоящих фактов на фоне общего шума.
Лекарства против сердечной аритмии дают нам интересный пример. Люди, у которых бывают сердечные приступы, часто страдают аритмией (поскольку у них не в порядке естественный водитель сердечного ритма), и это может послужить причиной смерти. Антиаритмические препараты используются для лечения и предотвращения сбоев сердечного ритма у таких людей. Доктора подумали, что было бы неплохо давать их всем, кто перенес сердечный приступ. Это казалось разумным на бумаге, препараты выглядели безопасными, и в то время никто не знал, что на самом деле они увеличивают риск смерти в этой группе, поскольку с теоретической точки зрения это казалось нелогичным (как в случае с антиоксидантами). Но это оказалось правдой, и в середине 1980-х, на пике их использования, антиаритмические препараты вызывали количество смертей, сравнимых с общим количеством американцев, погибших во время вьетнамской войны. Информация, которая могла бы предотвратить эту трагедию, к сожалению, лежала на дне ящика письменного стола, как позже объяснил один из исследователей: «Когда мы провели наше исследование в 1980 году, мы думали, что повышенный уровень смертности был… результатом стечения обстоятельств. Разработка лекарства была прекращена по коммерческим причинам, и результаты этого исследования так и не были опубликованы. Сейчас это выглядит ярким примером тенденциозности. Результаты, описанные здесь, могли бы заранее предупредить об опасности».
Это была небрежность и предвзятое мышление. Но иногда кажется, что опасные эффекты лекарств могут быть намеренно преуменьшены или, что еще хуже, просто не опубликованы. Недавно погремел ряд скандалов, связанных с фармацевтической индустрией, по поводу того, что данные о вреде лекарств, включая Vioxx и антидепрессанты, намеренно не были оглашены. Правда вскоре вышла наружу, и тот, кто говорит, что медики не захотели выносить сор из избы, просто не в курсе ситуации. Эти данные, не забывайте, были в трех самых читаемых статьях в «Британском медицинском журнале». Стоит посмотреть на них еще раз попристальнее.
Vioxx
Vioxx — это обезболивающий препарат компании Merck, одобренный американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в 1999 году. Многие обезболивающие вызывают проблемы с пищеварительным трактом — язвы и другие, — и производители надеялись, что новое лекарство не будет иметь таких побочных эффектов. Это было проверено в испытаниях, которые назывались VIGOR и сравнивали Vioxx с более старым препаратом напроксеном. В результате ожидалась большая прибыль. Испытание дало смешанные результаты. Vioxx не лучше снимал симптомы при ревматоидном артрите, но вдвое уменьшал риск желудочно- кишечных проблем, что было прекрасной новостью. Однако также был обнаружен повышенный риск сердечных приступов.
Однако когда результаты VIGOR были опубликованы, кардиологический риск куда-то исчез. Там был промежуточный анализ сердечных приступов и язвы, где язвы считались дольше, чем сердечные приступы. Это не было описано в публикации, и в результате преимущество Vioxx в отношении язв было преувеличено, а риск сердечных приступов преуменьшен. «Эта неприемлемая деталь плана клинических испытаний, которая, несомненно, исказила результаты, не стала известной издателям и научным авторам исследования», — отмечалось в большой и необычно критической редакционной статье в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine). Было ли это проблемой? Безусловно. Например, еще три инфаркта миокарда произошли в группе Vioxx в течение месяца после того, как перестали фиксироваться сердечные побочные эффекты, в то время как в группе, принимавшей напроксен, за этот период произошел только один инфаркт.
Внутренний меморандум от Эдварда Скольника (Edward Scolnick), главного исследователя компании, показывает, что производителю было известно о кардиологическом риске («Это позор, но частота была низкая, и риск оказался зависимым от механизма лекарства, как мы и опасались»), «Медицинский журнал Новой Англии» не был этим удовлетворен и напечатал пару демонстративно критических статей.
Тревожное увеличение риска сердечных приступов на самом деле было обнаружено людьми, которые исследовали данные FDA; это то, чего врачи стараются не делать — во всяком случае, когда читают научные статьи. В попытке объяснить умеренное повышение риска сердечных приступов, которое можно было обнаружить в итоговой статье, авторы предложили «напроксеновую гипотезу»: Vioxx не вызывал сердечных приступов, зато напроксен их предотвращал. Тем не менее нет никаких доказательств, что напроксен обладает профилактическим действием против сердечных приступов.
Во внутреннем меморандуме, который обсуждался достаточно подробно в статьях, посвященных этому случаю, говорилось, что компания была обеспокоена. В конце концов, появилось больше доказательств вреда Vioxx, и препарат был отозван с рынка в 2004 году. Однако анализ FDA показал, что за пять лет продаж это лекарство вызвало от 88 000 до 139 000 сердечных приступов, от 30 до 40 % которых, возможно, были фатальными.
Трудно сказать, можно ли доверять этой цифре, но судя по тому, как информация вышла наружу, чувствуется, что и сама компания Merck, и FDA могли бы сделать гораздо больше, чтобы уменьшить вред, нанесенный за годы использования лекарства, после того как им стали очевидны возможные риски. Трудно переоценить значение данных в медицине: они означают жизни людей. Фирма «Мерк» не признала ответственности и предложила урегулировать вопрос в США за 4,85 миллиарда долларов.
