УВМ ГУ МВД России по г. Москве

 

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер ____________________________________________

 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

Вид на жительство серия_______ №_____________
выдан «______»_____________________ 20____ г.		Место
Начальник___________________________________		для
(наименование территориального органа ФМС России)		фотографии
_______________ ___________	________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)
«____» _____________ 20___ г.		М.П.2	(35 х 45 мм)

 

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Работа и постоянное ___________ проживание в Российской Федерации ______________________________________________________________

 

Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Баева Татьяна (Bayeva Tatsiana), ___________

 

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

 

урожденная Баева Татьяна Николаевна по свидетельству о рождении, фамилию, имя и ___

 

русского(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

отчество не меняла ________________________________________________________________

 

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

___________________

причину и дату изменения (изменений)³

___________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения марта года, город Орша, Витебская область, Белорусская ССР ___________________________________________________________

 

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) Беларуси по рождению,_ до 1991 года состояла в гражданстве СССР,___

прекращено в связи с распадом СССР __________________________________________

 

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

4. Пол женский ____

 

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт, выдан года ________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

, министерство внутренних дел, действителен до года__ _______

6. Национальность беларусска _______________________________________________________

 

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православная ____________________________________________________

 

(указывается по желанию)

8. Семейное положение незамужняя __________________________________________________

 

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________

 

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Мать
Отец
Брат

 

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) ⁴:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
14.07.2010	11.12.2012	ООО «МагстральПроект». Инженер 1 категории отдела проектирования автомобильных дорог.	Российская Федерация, город Москва, улица Дурова, дом 36
12.12.2012	15.02.2013	ООО «Градинжпроект». Ведущий инженер.	Российская Федерация, город Москва, улица Большая семеновская, дом 40
16.02.2013	25.02.2013	Не работала	Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Кабельная, дом 2, квартира 59
26.02.2013	15.10.2015	ООО «МагстральПроект». Инженер 1 категории отдела проектирования автомобильных дорог. С 02.09.2013 года переведена на должность ведущего инженера. С 05.11.2014 года переведена на должность руководителя группы.	Российская Федерация, город Москва, улица Дурова, дом 36
16.10.2015	По настоящее время	ООО «Инжпроектстрой». Руководитель группы.	Российская Федерация, город Москва, улица Люсиновская, дом 36 стр.2

 

11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы за 2015 год	рублей копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имела
6. Иные: Вклад в АО «Тинькофф Банк»	рублей копеек

 

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) __ номерсвидетельства 77 №, выдан 26.02.2016 года ИФНС №23 по городу Москве ________

 

 

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

 

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею______________________

 

(если да, то указать

 

___________________________________

 

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

 

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, 109386, город Москва, Люсиновская улица, дом, квартира телефон 84953, мобильный телефон ________

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта; отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания; врачебное свидетельство о состоянии здоровья, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; справка 2НДФЛ №16, справка 2НДФЛ №17, справка об остатке денежных средств на банковском счете; квитанция об оплате государственной пошлины._ __

 

 

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

 

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

 

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

 

 

г.

(дата подачи заявления

(подпись заявителя проставляется в

проставляется заявителем в

присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению «

»

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил,

подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника,

(подпись)

(фамилия, инициалы)

принявшего документы)

 

 

[1]

¹ Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

² Проставляется печать территориального органа ФМС России.

³ В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

⁴ При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.