XIV. Предоперационный осмотр анестезиолога

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

 

____

(Фамилия, Имя, Отчество больного)

Диагноз:

Куратор:

студент группы

___________________________ факультет

______________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

Время, курации:

с ___________ по__________ 2004 года,

Оценка преподавателя

Подпись

ОМСК 2004 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Возраст _______________________________________________________

Профессия _____________________________________________________

Место работы и должность _______________________________________

Место жительства _______________________________________________________________

 

Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения.

____________________________________________________________

 

Диагноз при поступлении: __________________________________________________________

 

Клинический диагноз:

основной ________________________________________________

осложнение основного ________________________________________________

сопутствующие заболевания ________________________________________________

 

Операция (дата и название, вид обезболивания, осложнения после операции).

___________________________________________________

Жалобы большого вмомент развития заболевания.

________________________________________________________________

Жалобы по системам.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История настоящего заболевания (Anаmnesis morbi).

________________________________________________________________

 

История жизни больного (Anemnesis vitae).

________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного обследования (Status praesens).

Осмотр.

Состояние ____________________________________________________

Сознание ____________________________________________________

Положение ____________________________________________________

Кожные покровы ________________________________________

Телосложение ______________________________________________________ Походка ___________________________________________________________

Осанка ____________________________________________________________

Лицо ___________________________________________________________

Голос ________________________________________________________________

Речь ______________________________________________________________

Слизистая полости рта

________________________

Слизистая конъюнктивы:

________________________

Губы ________________

Глаза

______________________________________________________________________

Шея

________

Отёки ________________

Пальпация.

Лимфатические узлы __________________________________________

Подкожно-жировой слой

____________________________________________________________________________

Мышцы

___________________

Кости

____________________

Суставы

________________

Позвоночник

_____________________________________________________________________

Щитовидная железа _______________________________________________________________________

Исследование основных систем организма.

Органы дыхания.

Носовое дыхание

____________________________________________________________

Грудная клетка

________________________________________

Перкуссия легких

______________________________

Аускультация легких

__________________________________________

 

Система кровообращения.

Осмотр

________________________________________

Пальпация

__________________________________________________

Перкуссия

___________________________________

Аускультация

______________________________________________

Пульс ____________________________________________________

Артериальное давление __________________________________________

Система пищеварения.

Ротовая полость

_________________________________________________________________________

Осмотр живота

____________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация живота

_____________________________________________________________

Глубокая пальпация живота

_______________________________________________________________________

Печень

________________________

Желчный пузырь

______

Селезёнка

______

Почки

_____________

Перкуссия

______________________________________________________________________

Аускультация живота

__________

 

Локальный статус.

________________________________________________________________________________________________________________________

Данные рентгенологических и инструментальных

исследований.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований.

 

Обоснование диагноза.

______________________________________________________

 

Лечение.

 

Дата назначения.	Назначения.	Описание.
Дата назначения.	Назначения.	Описание.

Дневник.

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Эпикриз.

Дата ______________________

Больной _______________________________

находился в__________________отд.

с __________ по ____________

Диагноз заключительный: __________________________________________

Диагноз установлен на основании

Жалоб

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

анамнеза ________________________________________________________________

 

данных объективного обследования

________________________________________________________________

данных инструментальных и лабораторных исследований __________________________________________

Проведено лечение (операции, фармакотерапия, физиолечение) ___________________________________________________________________

В ходе проведенного лечения:

выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен.

При выписке состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности ____________________________________________________

 

Рекомендовано ____________________________________________________________

Особенности клинического случая и лечения заболевания __________________________________________________________

 

Подпись куратора:

 

 

Общая редакция

д.м.н., профессор Козлов К.К.

 

XIII. Информирование больного о предстоящей операции и получение согласия на

Оперативное лечение.

Согласие на операцию, инструментальные манипуляции, анестезию и другое медицинское лечение.

1. Я,_____________________________________________________ _____________

Ф.И.О.(полностью) Возраст
________ Согласен на проведение мне следующей операции (манипуляции)_______

__________________________ Вид операции, манипуляции__________________

Которая будет выполнена врачом__________________________________________

Ф.И.О. (врача) И его ассистентами.

2. Я согласен на проведение операции и других врачебных пособий в дополнение к вышеуказан­
ным или отличающихся от них, которые вышеуказанный врач и его ассистенты считают
необходимым или желательным в случае, если возникли непредвиденные обстоятельства.
Это включает и переливание крови и ее компонентов и препаратов, а также использование
анестезии.

3. Характер и цель операции, указанные выше, другие необходимые методы лечения, возможные последствия и осложнения, включающие осложнения, связанные с применением анестезии, мне объяснили оператор и анестезиолог.

4. Я согласен на фотографирование и видеосъемку моей операции для медицинских, научных или учебных целей. Я также согласен на присутствие в операционной квалифицированных наблю­дателей или студентов для этих же целей.

5. В случае возникновения осложнений, которые возможны, я согласен на лечение их теми ме­тодами, которые применяются в больнице и которые считают врачи, обязанные по должно­сти принимать решения.

6. Моя подпись подтверждает следущее:
* Я прочитал и согласен с вышеуказаным;

» Характер операции, манипуляций, указанные выше был мне объяснены моим врачом и я полу­чил всю необходимую информацию об этой операции, манипуляции.

подпись больного подпись оперирующего подпись зав. отделением

Дата:___________________

XIV. Предоперационный осмотр анестезиолога.

Приложение к Приказу Комитета здравоохранения г.Москвы №688 от 30.12.98г

Ф.И.О. больного_____________________________________________________

Возраст_____ Л* и\б____________ Рост____ Масса____ Группа крови____ Rh____

Предполагаемая операция(плановая, экстренная) в объеме____________________

Данные из анамнеза (подчеркнуть)

Аллергия На Нет

Гемотрансфузия в анамнезе На Нет

Общее обезболивание На Нет

Применения гормональных препаратов На Нет

Наличие съемных протезов На Нет

Изменения шейного отдела позвоночника На Нет

Рубцовые изменения дыхательных путей На Нет

Хронические заболевания (какие)___________________________________________

Длительный прием лекарственных средств (каких)__________________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Состояние кожных покровов_____________________________________. _________

Состояние вен нижних конечностей________________________________________

Периферические отеки (да), (нет); Сознание_________

Дыхательная система____________________________________________________

Данные рентгенологического обследования__________________________________

Волюметрия: ДО_______________ МОД_________________ ЧД_________________

Проба Штанге___________________________________________________________

Система кровообращения_________________________________________________

АД ______________________ ЧСС___________________ ЦВД______________

экг_______;______________________________

Органы пищеварения_____________________________________________________

Выделительная система _____________________________________________

Данные лабораторного обследования_______________________________________

Заключение______________________________________________________________

Особые отметки^________________________________________________________

Степень анестезиологического риска_______________________________________

12345 (Классификация МНОАР)

Премедикация____________________________________________________________

Дополнительные назаначения______________________________________________

Врач-анестезиолог:_______________ Дата осмотра «__ #__________________