Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

 

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов

 

 

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

БОЛЬНАЯ: Демина Анастасия Федоровна, 78 лет.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

 

 

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Гипертоническая болезнь II стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска.

 

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХСН IIА, ФКII.

 

 

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: СД 2 тип.

 

КУРАТОР:ст. Девляшкина Е.А.,475 гр.

 

Срок курации: 10.02.12 –

 

 

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Молчанова А.А.

 

 

Барнаул 2012г.

 

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

 

ФИО: Демина Анастасия Федоровна

Возраст: 78 лет.(27.09.1933г)

Профессия(должность): пенсионерка

Домашний адрес: ул. 80 Гвардейской дивизии 88/3

Дата поступления в клинику: 9.02.12

Дата выписки из стационара:

Дата начала курации: 10.02.12

Дата окончания курации (выписки из стационара):

 

ЖАЛОБЫ:

 

Основные: На головную боль, локализующуюся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами возникающие при физической нагрузке, повышение АД до 180/100, отеки конечностей.

Дополнительные: на слабость, быструю утомляемость, недомогание, сухость во рту, снижение зрения, памяти.

 

 

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного: на головные боли, локализующиеся в височной, затылочной областях, давящего характера, возникающие в течение дня; головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, купирующуюся в покое, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

 

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

· Синдром артериальной гипертензии.

На основании жалоб на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течение дня. Головокружение, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, вследствие повышения АД до 180/100.

На основании данных объективного исследования: При пальпации- смещение верхушечного толчка влево; пульс твердый, полный. При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево. Аускультативно – акцент II тона над аортой, в анамнезе АД = 180/100 мм. рт.ст.

· Синдром сердечно – сосудистой недостаточности.

На основании жалоб на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжающуюся 3-4 минуты, проходящую в покое; сухой кашель, усиливающийся к вечеру.

На основании данных объективного исследования:

При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево

Аускультативно – ослабление I тона на верхушке.

 

 

· Синдром гипертрофического поражения миокарда.

Т.к больную беспокоят одышка при нагрузке, слабость, недомогание. При пальпации – верхушечный толчок смещен влево,разлитой.

 

 

Таким образом, на основании выделенных клинических синдромов: синдром артериальной гипертензии, синдром сердечно-сосудистой недостаточности, синдром гипертрофического поражения миокарда; данных анамнеза жизни, можно выделить факторы риска: возраст, абдоминальное ожирение, СД, наследственность, повышение АД.

Можно поставить предварительный диагноз:

1.Гипертоническая болезнь (т.к. у больного жалобы на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течении дня; головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами).

 

II стадия- на основании поражения органов мишеней (снижение зрения, памяти)

III степень- АД = 180\100

4 очень высокой группы риска, т. к. имеются ассоциированные заболевания – ХСН.

2.ХСН, т.к. выделен синдром сердечно-сосудистой недостаточности, проявление которого наблюдается в течении длительного времени; II Б, т.к. присутствуют нарушения гемодинамики по малому и большому кругу кровообращения (одышка, кашель, отеки конечностей).

ФК II, т.к. у больного появляется одышка при ходьбе на дистанцию - 350 метров.

Таким образом, предварительный диагноз: ГБ II стадия, III степень, ХСН II Б, ФК II. 4 Группа очень высокого риска.

 

 

Лечение:

· Ингибитор АПФ. Энап (Эналаприл) ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, катализирующий превращение ангиотензина I в ангиотензин II.

 

Rp: Tab. Enalaprili 10 mg.

D.t.d № 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

 

 

· Диувер (торасемид) "Петлевой" диуретик. Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером Na+/2Cl-/K+, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящего отдела петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды.

Rp: Tab. Torasemidi 5 mg.

D.t.d № 10

S. По 1 таблетке 1 раз в день, утром.

 

· Амлодипин. Селективный блокатор кальциевых каналов II класса. Антигипертензивное действие обусловлено прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Снижает потребности миокарда в кислороде и потребления энергии сердечной мышцей.

Rp: Tab. Amlodipini 10 mg.

D.t.d № 10

S. По 1 таблетке 1 раз в день, вечером.

· Конкор(Bisoprolol). Селективный бета1-адреноблокатор. Оказывает антиангинальное действие. Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, уменьшения сердечного выброса и снижения АД. Увеличивает снабжение миокарда кислородом за счет уменьшения конечного диастолического давления и удлинения диастолы.

Rp: Tab. Bisoprololi 5 mg.

D.t.d № 10

S. По 1 таблетке 1 раз в день,утром.

· Манинил. Пероральный гипогликемический препарат из группы производных сульфонилмочевины II поколения. Оказывает гиполипидемическое действие, уменьшает тромбогенные свойства крови.

 

 

Rp: Tab. Maninili 3,5 mg.

D.t.d № 10

S. По 1 таблетке 1 раз в день, утром.

 

· Симгал (Симвастатин). Гиполипидемический препарат. Повышает концентрацию ЛПВП и уменьшает соотношение ЛПНП/ЛПВП и общий холестерин/ЛПВП.

Rp: Tab. Simvastatini 10 mg.

D.t.d № 10

S. По 1 таблетке 1 раз в день, вечером. Под контролем липидограммы через месяц.

 

· Сибазон (Диазепам) Анксиолитическое средство (транквилизатор) бензодиазепинового ряда. Оказывает седативно-снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие.

Rp: Tab. Diazepami 5 mg.

D.t.d № 1

S. По 1 таблетке вечером, ситуационно.

· Бетасерк(Betahistine) Средство улучшающее микроциркуляцию.

Rp: Tab. Betahistini 16 mg.

D.t.d № 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день.