Уральская государственная медицинская академия
Кафедра хирургической стоматологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
СЕНИНА АНДРЕЯ ПЕТРОВИЧА
ДИАГНОЗ: ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
курация – 14 и 15 сентября 2001 года
Куратор: студент 405 группы лечебно-
Профилактического факультета ВИНОГРАДОВ А.В.
Преподаватель: доцент, к.м.н. ГЕРАСИМОВА Л.Д.
Екатеринбург
2001 г.
I. РАССПРОС БОЛЬНОГО
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ø Ф. И. О.: Сенин Андрей Петрович
Ø Возраст: 3 января 1977 г. (24 года)
Ø Пол: мужской
Ø Семейное положение: холост
Ø Профессия и место работы: старший кондуктор грузовых поездов, временно безработный
Ø Домашний адрес: Свердловская область, п. Исеть, ул. Мира, д. 10, кв. 2.
Ø Дата поступления в клинику: 11 сентября 2001 года, 18:00
2. ЖАЛОБЫ:
В момент поступления беспокоили боли в подбородочной области, головная боль; в момент курации жалоб не предъявлял
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
11 сентября 2001 года около 16:00 во время строительства деревянного дома конец падавшего бревна «отрекошетил» и ударил по челюсти. Пациент на некоторое время (несколько минут) потерял сознание, сам очнулся и обратился за помощью к соседям. В течение этого промежутка времени происходила кровопотеря. В 18:00 на машине приехал в приёмное отделение ОКБ №1 и был госпитализирован в экстренном порядке.
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС:
1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:
- к вечеру температура повышается до 37 ОС.
2. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:
- носовое дыхание затруднено в связи с перенесённой травмой.
3. Жалобы, типичные для патологии нервной системы:
- не отмечены: настроение – спокойное, навязчивых и бредовых мыслей нет, сон – нормальный, головных болей нет, галлюцинаций нет;
- ретроградная амнезия при поступлении.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился вторым ребёнком в семье, насчитывающей в течение детства пациента 4 человека (мать, отец и старший брат).
Туберкулёз, онкологические заболевания, заболевания эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, психические заболевания у родственников не зафиксированы. У всех родственников выявлена патология со стороны сердечно-сосудистой системы:
отец – Сенин Пётр Андреевич (1946-1997) – умер от инсульта.
мать – Хохлова Нина Михайловна (1947 г.р.) – болеет варикозной болезнью вен.
брат – Хохлов Игорь Анатольевич (1968-1998) – умер от сердечного приступа.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:
- с 3 до 7 лет – посещал ДДУ;
- с 7 лет – обучение в школе (1-9 классы).
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ:
В течение 3-х лет работал в студенческом лесничестве, затем – в течение 4-х лет –помощником кондуктора грузовых поездов на ст. Исеть. 2 года служил в армии. В настоящее время – временно безработный.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:
- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений;
- пневмония (во время службы в СА).
2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:
- травма носа;
- травма грудной клетки;
- периостеотомия (периостит тела нижней челюсти слева).
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
1) аллергических заболеваний в семье нет;
2) аллергические реакции на введение сывороток, медикаменты и трансфузии компонентов крови не зафиксированы.
ХАРАКТЕРИСТИКА БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ:
Частный дом, печное отопление, температура в помещениях достаточная, характер и качество питания – удовлетворительные, одежда и обувь – по сезону.
ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:
Курит (8 сигарет за день), употребляет алкогольные напитки. Приём наркотических веществ и токсикоманию отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
- контакта с инфекционными и длительно лихорадящими больными не было;
- контактов с больными животными и трупами животных не было;
- укусам насекомых не подвергался;
- паразитов, грызунов и домашних животных в жилых помещениях нет;
- соблюдает правила личной гигиены.
II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
II.1. ОБЩИЙ ОСМОТР:
1. ОСМОТР В ЦЕЛОМ:
Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Положение - активное.
2. ОСМОТР ПО ЧАСТЯМ ТЕЛА:
Голова правильной формы, средних размеров, симметричная.
Шея – обычной формы, средней длины; щитовидная железа не видна, пальпируются доли и перешеек.
Пропорции грудной клетки: грудная клетка пропорциональная, её длина равна ширине. Длина грудной клетки равна длине живота; грудная клетка обычной формы. Грудные железы – без особенностей.
Живот средних размеров, не выступает над передней поверхностью грудной стенки.
Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.
Телосложение правильное, конституция – нормостеническая.
3. ОСМОТР СНАРУЖИ ВНУТРЬ:
КОЖА И ЕЁ ДЕРИВАТЫ:
Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме.
Тип оволосения – мужской. Волосы на голове густые, повышенного выпадения нет.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ
Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно. Болезненность подкожной жировой ткани при пальпации, ощущение крепитации, жировики и опухоли отсутствуют.
