Границы абсолютной сердечной тупости
| Правая | Левый край грудины на 1,5 см |
| Левая | 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца |
| Верхняя | IV ребро, на 1 см левее левой грудинной линии |
Аускультация.Тоны: сердечные сокращения ритмичные, 82 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На аускуль-тативных точках шумы сердца не выслушиваются. АД: 100/60 мм.рт.ст.
Система пищеварения. Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка: розовая. Язык: суховат, чистый. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не отмечается. При поверх-ностной пальпации болезненности и напряжений мышц передней брюшной стенки, расхождении мышц прямых мышц живота, грыж не выявлено.Перитонеальные симптомы: отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Пальпация живота: Болезненность при пальпации отсутствует.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.
| Сигмовидная кишка | Гладкий, безболезненный, легкосмещаемый цилиндр, размером около 3 см, урчания нет. |
| Слепая кишка | Гладкий, безболезненный, легкосмещаемый цилиндр, размером около 3 см, урчания нет. Отросток не пальпируется. |
| Подвздошная кишка | Мягкая, безболезненная, диаметром около 1,5 см, активно перистальтирует. |
| Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки | Безболезненный, эластичный цилиндр, размером около 5 см. Урчаний нет. |
| Большая кривизна желудка | На 3 см выше пупка, безболезненна, эластична. |
| Привратник | Безболезненный |
| Поперечная ободочная кишка | Безболезненный, эластичный цилиндр, размером 4 см. Урчания нет. |
| 12-ти перстная кишка | Безболезненна. |
Аускультация: Перистальтические шумы кишечника не изменены. Шум трения брюшины и сосудистых шумов нет.
Осмотр: патологических выпячиваний, видимой перистальтики желудка не обнаружено.
Размер печени по Курлову. По правой среднеключичной линии – 11 см. По передней срединной линии – 10 см. Косой размер (по левой реберной дуге) – 9 см.
Желчный пузырь. При пальпации безболезненный, симптом Кера, Ортнера, френикус - симптом отрицательные. Печень: элас-тичная, по краю рёберной дуги. Селезенка: увеличена. Перкуссия. Поперечник селезеночной тупости - 7 см, длинник - 9 см.
Поджелудочная железа. При пальпации обнаружена, безболезненная, не увеличенная, не уплотненная поджелудочная железа.
Мочеполовая система.
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых почках отсутствует. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Заключение (предварительный диагноз и его обоснование):
Предварительный диагноз: «лихорадка неясного генеза. Исключить: туберкулёз, ГЛПС, заболевание крови» поставлен не осно-вании:
Жалоб больного: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 400 С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.
Эпидемиологического анамнеза: За месяц до настоящего заболевания ездил в пос.Шеметово, Ясногорский район Тульской об-ласти, купался в местном пруду,пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). У отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Осмотра органов и систем: границы сердца смещены вправо (на 1,5 см кнаружи от правого края грудины), увеличение печени (по правой среднеключичной линии – 11 см. По передней срединной линии – 10 см. Косой размер (по левой реберной дуге) – 9 см.), увеличение селезёнки (селезенка: увеличена, перкуссия. Поперечник селезеночной тупости-7 см, длинник-9 см.)
•План обследования: Общий анализ крови, Б/Х анализ крови,серологические исследования крови,кровь на ВИЧ, HbsAg, HbV, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, серологический метод, стернальная пункция, консультация фтизиатра, гематолога, кардиолога.
•Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных и специальных исследований и консультаций.
| Показатель | Полученные данные | Норма | |
| • Общий анализ крови 25.09.2004 | |||
| Нв | 130-160г/л | N | |
| СОЭ | 2-10мм/ч | Выше N | |
| Лейкоциты | 4,4 | 4,0-9,0х109/л | N |
| Эритроциты | 4,4 | 4,0-5,0х1012/л | N |
| Цветовой показатель | 0,98 | 0,85-1,05 | N |
| Палочкоядерные | 1-6% | Выше N | |
| Сегментоядерные | 47-72% | Ниже N | |
| Эозинофилы | 0,5-5% | Выше N | |
| Моноциты | 3-11% | N | |
| Лимфоциты | 19-37% | Выше N | |
| Глюкоза. | 3,7 | 3,3 – 5,5 ммоль/л | N |
| • Биохимический анализ крови 27.09.2004 | |||
| Креатинин | 88,5 | 50-120мкмоль/л | N |
| Мочевина | 3,6 | 3,23-6,46ммоль/л | N |
| АСТ | 0,38 | 5-34 | Ниже N |
| АЛТ | 0,09 | 1-40 | Ниже N |
| Билирубин | 14,5 | 8,55-,52мкмоль/л | Выше N |
| Общий белок | 8,2 | 6-8,3г/л | N |
| • Общий анализ мочи 25.09.2004 | |||
| Белок | нет | нет | N |
| Сахар | нет | нет | N |
| Уробилин. | нет | нет | N |
| Лейкоциты | 3 - 5 в поле зрения | нет | Выше N |
| Эритроциты | 2 - 4 в поле зрения | нет | Выше N |
| Эпителий плоский | Единичные в поле зрения | 1-2 в поле зрения | N |
| Плотность. | 1020 - 1026 | Ниже N | |
| Цвет. | Светло – жёлтый. | Светло – жёлтый | N |
Кровь на ВИЧ, HbsAg, HbV (02.10.2004): отрицательно.
Данные серологического анализа: возбудители малярии: отр., палочка паратифозно – тифозной группы: отр., ГЛПС: отр., лептоспироз: отр., сальмонеллёз: отр., РНГА на псевдотуберкулёз: малый отр., кровь на стерильность: посев стерилен, мико-бактерии ТВС: ДНК не обнаружен.
ЭКГ: ритмсинусовый, ЧСС – 85 в минуту, отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка.
УЗИ: Увеличение печени и селезёнки. Диффузное изменение паренхимы почек
Из заключения рентгенолога (02.10.2004): картина неспецифических изменений в органах дыхания.
Консультация фтизиатра: из – за некачественных снимков нет возможности установить диагноз. Рекомендовано (с учётом анамнеза): провести ПЦР на туберкулёз, дальнейшее наблюдение у фтизиатра каждые полгода в ТОТД.
Консультации кардиолога, гематолога: не проводилась.
•Клинический диагноз и его обоснование:
Клинический диагноз: «лихорадка неясного генеза. Исключить: туберкулёз, заболевание крови» поставлен не основании:
Жалоб больного: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 400С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.
Эпидемиологического анамнеза: За месяц до настоящего заболевания ездил в пос. Шеметово, Ясногорский район Тульской области, купался в местном пруду, пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). У отца выяв-лен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Осмотра органов и систем: границы сердца смещены вправо (на 1,5 см кнаружи от правого края грудины), увеличение печени (по правой среднеключичной линии – 11 см. По передней срединной линии – 10 см. Косой размер (по левой реберной дуге) – 9 см.), увеличение селезёнки (селезенка: увеличена, перкуссия. Поперечник селезеночной тупости-7 см, длинник-9 см.)
Лабораторных исследований: в ОАК: увеличенное СОЭ (30 мм/ч), палочкоядерных (9 %),эозинофилы (7 %), лимфоциты (46 %), снижение сегментоядерных (33 %); В Б/Х анализе крови снижен уровень АЛТ (0,9) и АСТ (0,38), повышен уровень били-рубина (14,5 мкмоль/л); в ОАМ снижение плотности мочи (1012), лейкоцитурия (3 -5 в поле зрения), эритроцитурия (2 – 4 в по-ле зрения).
•Лечение:
1. палатный режим
2. стол № 1 - а
3. цефатоксим в дозе 1гр. в сутки, по 0.5 г х 2 р/день в течении 12-ти дней
4. Sol. NaCl 0.9% - 400.0, Sol. Prenizoloni 120.0, Sol. Glucosae 5% - 500.0, Insulini 5 ЕД в/в капельно в сутки в течение 1-го дня.
5. димедрол 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 2-х дней.
6. альмагель по 1 – 2 чайные ложки х 4 р/день за 30 мин. до еды
7. «аскорутин» по 1 таб. х 3 р/день
8. изониазид 0,2 по 1 таб. х 2 р/день после еды
9. диазолин 0,1 по 1 таб. х 2 р/день
10. нистатин 250 000 ЕД, по 2 таб. х 3 р/день
•Дневник (течение заболевания)
20.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.
21.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.
23.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.
•этапный Эпикриз:
1.Ф.И.О. Анисимов Александр Петрович, поступил в инфекционное отделение ГБ № 2 26.10.2004 с диагнозом: сепсис, стафило-кокковый
2. Жалобы при поступлении: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температу-ры тела до 400С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.
3. Анамнез:
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 20.09.2004г. когда повысилась температура тела до 39,60С, озноб. За медицинской по-мощью не обращался, занимался самолечением (принимал бисептол, парацетамол). Эффекта не было. Через пять дней в связи с ухудшением состояния вызвал участкового врача на дом. Был направлен в ГБ № 2. Эпидемиологический анамнез: За месяц до настоящего заболевания ездил в пос.Шеметово, Ясногорский район Тульской области,купался в местном пруду,пил воду из род-ника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). Контакт с инфекционными больными отрицает. Во время отды-ха случаев инфекционного заболевания отрицает. Среди окружающих так же инфекционного заболевания отрицает.Среди окру-жающих бациллоносителей не установлено.Жилищные условия:к вартира отдельная в 9 этажном доме. Санитарное состояние квартиры: квартира чистая, сухая, светлая, достаточно теплая, проветриваемая, наличие паразитов и мух в квартире отрицает. Питание: дома и в лицее, регулярное, 3 раза в день, принимает горячую пищу постоянно. На коже следов укусов и вшей на волосистой поверхности не находил. Пользуется уборной расположенной в квартире, которая является канализационной. Уборная содержится в порядке, помета не обнаруживал. Больной отрицает употребление недоброкачественных продуктов питания (рыбных, мясных консервов и тд.). Употребление не мытых овощей и фруктов, а так же прием некипяченого молока отрицает. Дома воду берет из водопровода. На коже последнее время не замечал ссадин, ранений и царапин. Старается всегда мыть руки перед едой. Контакт с инфекционными животными отрицает. Привит в соответствии возрасту. Наличие у ближай-ших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ: у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Аnamnesis vitae: Родился 15.04.88 года в г.Туле, в полной семье, в срок, первый ребенок. Рос и развивался соответственно воз-расту. При рождении маме было 22 года, папе 25 лет. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. В школу пошел с 7 лет. Учился средне. Закончил 9 классов. После чего поступил в про-фессионально – технический лицей № 42. Сейчас является студентом II курса.
Семейное положение: холост, живет с мамой и братом, в двухкомнатной квартире. Материальная обеспеченность: удовлетво-рительная. Семейный анамнез и наследственность: Состояние здоровья родителей и родственников без особенностей. Пере-несенные травмы и повреждения внутренних органов: отрицает. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма – у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Влияние внешней среды: отрицает. Перенесенные неинфекционные и инфекционные заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания передающиеся половым пу-тём, сахарный диабет – отрицает. Наследственность: Прямая и косвенная не отягощена. Лекарственный и аллегрический анам-нез: Без особенностей. Вредные привычки: Курение: курит (1 пачка сигарет на 2 дня); Алкоголь: в умеренном количестве (1 раз в неделю пиво, водка); Наркомания: отрицает.
4. Status praesents: Общее состояние больного: удовлетворительное. Внешний вид: бодрый, соответствует возрасту больного. Сознание: ясное. Выражение лица: одутловатое. Положение больного:активное.Телосложение: нормостеническое. Осанка не нарушена, походка не изменена. Рост - 185 см. Масса - 78 кг. Кожные покровы: чистые, сухие. Слизистые полости рта розовые. Ногти: бледные, обычной формы. Подкожная клетчатка: нормальная, распределена равномерно. Отеки – отсутствуют. Лимфа-тическая система: паховые, подмышечные, надключичные лимфатические узлы пальпируются и безболезненны. Мускулатура: умеренно развита, мышечный тонус нормальный. Кости, суставы: патологии со стороны опорного аппарата не выявлено, сус-тавы обычной конфигурации, симметричные, подвижны,не ограничены в движениях, не хрустят, по утрам скованность не на-блюдается, боли при движениях не выявлено. Позвоночник: слабо выраженный сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова: форма черепа нормальная, дрожания и деформация – отсутствует. Глаза: величина зрачков одинаковая. Нос: обычной формы, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Губы: розовой окраски, рубцов, трещин, герпеса – нет. Шея: щитовидная железа не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации. Температура: 36,8 0 С.
При обследовании дыхательной системы выявлено: дыхание везикулярное, учащенное, хрипов нет, границы легких в норме.
При обследовании ССС выявлено сердцебиение учащенное, ритмичное, глухость сердечных тонов, смещение границ сердца вправо, АД-100/60 мм. рт. ст.
При обследовании системы пищеварения: печень по краю рёберной дуги (по УЗИ: 14,5 х 8,0, селезёнка (7 х 9)
При обследовании мочеполовой системы обнаружен: отрицательный симптом поколачивания с обеих сторон, нарушение диу-реза нет.
5. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
| Показатель | Полученные данные | Норма | |
| Общий анализ крови 25.09.2004 | |||
| Нв | 130-160г/л | N | |
| СОЭ | 2-10мм/ч | Выше N | |
| Лейкоциты | 4,4 | 4,0-9,0х109/л | N |
| Эритроциты | 4,4 | 4,0-5,0х1012/л | N |
| Цветовой показатель | 0,98 | 0,85-1,05 | N |
| Палочкоядерные | 1-6% | Выше N | |
| Сегментоядерные | 47-72% | Ниже N | |
| Эозинофилы | 0,5-5% | Выше N | |
| Моноциты | 3-11% | N | |
| Лимфоциты | 19-37% | Выше N | |
| Глюкоза. | 3,7 | 3,3 – 5,5 ммоль/л | N |
| Биохимический анализ крови 27.09.2004 | |||
| Креатинин | 88,5 | 50-120мкмоль/л | N |
| Мочевина | 3,6 | 3,23-6,46ммоль/л | N |
| АСТ | 0,38 | 5-34 | Ниже N |
| АЛТ | 0,09 | 1-40 | Ниже N |
| Билирубин | 14,5 | 8,55-,52мкмоль/л | Выше N |
| Общий белок | 8,2 | 6-8,3г/л | N |
| Общий анализ мочи 25.09.2004 | |||
| Белок | нет | нет | N |
| Сахар | нет | нет | N |
| Уробилин. | нет | нет | N |
| Лейкоциты | 3 - 5 в поле зрения | нет | Выше N |
| Эритроциты | 2 - 4 в поле зрения | нет | Выше N |
| Эпителий плоский | Единичные в поле зрения | 1-2 в поле зрения | N |
| Плотность. | 1020 - 1026 | Ниже N | |
| Цвет. | Светло – жёлтый. | Светло – жёлтый | N |
Кровь на ВИЧ, HbsAg, HbV (02.10.2004): отрицательно.
Данные серологического анализа: возбудители малярии: отр., палочка паратифозно – тифозной группы: отр., ГЛПС: отр., лептоспироз: отр., сальмонеллёз: отр., РНГА на псевдотуберкулёз: малый отр., кровь на стерильность: посев стерилен, мико-бактерии ТВС: ДНК не обнаружен.
ЭКГ: ритмсинусовый, ЧСС – 85 в минуту, отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка.
УЗИ: Увеличение печени и селезёнки. Диффузное изменение паренхимы почек
Из заключения рентгенолога (02.10.2004): картина неспецифических изменений в органах дыхания.
Консультация фтизиатра: из – за некачественных снимков нет возможности установить диагноз. Рекомендовано (с учётом анамнеза): провести ПЦР на туберкулёз, дальнейшее наблюдение у фтизиатра каждые полгода в ТОТД.
Консультации кардиолога, гематолога: не проводилась.
6. Проведено лечение: Палатный режим; стол №1 – а; цефатоксим в дозе 1гр. в сутки, по 0.5 г х 2 р/день в течении 12-ти дней
Sol. NaCl 0.9% - 400.0, Sol. Prenizoloni 120.0, Sol. Glucosae 5% - 500.0, Insulini 5 ЕД в/в капельно в сутки в течение 1-го дня, ди-медрол 0,05 (1 таблетка 2 раза в сутки в течение 2-х дней), альмагель (по 1 – 2 чайные ложки х 4 р/день за 30 мин. до еды,) «аскорутин» (по 1 таб. х 3 р/день), изониазид 0,2 (по 1 таб. х 2 р/день после еды,) диазолин 0,1 (по 1 таб. х 2 р/день), нистатин 250 000 ЕД (по 2 таб. х 3 р/день)
7. Рекомендации: Консультация фтизиатра, кардиолога, гематолога. Проведение ЭхоКГ, ПЦР на туберкулёз, повторное рент-генографическое исследование. Лечение продолжать.
