Тульский Государственный Университет.
___________________________________
Медицинский факультет.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Курс ″Инфекционные болезни.″
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Куратор: студент V курса, группы № 930101/3
Шугаевский А.Г.
Время курации: с 20.10.04 по 25.10.04.
Преподаватель: к.м.н, доцент, Нехаев С.Г.
Тула, 2004 г.
•Паспортные данные:
Фамилия, Имя, Отчество: Анисимов Александр Петрович. Возраст: 16 лет(15.04.88 г.) Пол: мужской. Семейное положение: холост. Профессия: студент; Место учёбы: профессионально – технический лицей № 42, группа 101; Адрес: г. Тула, ул. Кур-ковая, д.7, кор. А, кв.7; Время поступления: 26.10.2004. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ; Диагноз при посту-плении: Сепсис, стафилококковый.
•Жалобы при поступлении: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 400С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.
•Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.
•Anamnesis morbi: Считает себя больным с 20.09.2004г. когда повысилась температура тела до 39,60С, озноб. За медицинской по-мощью не обращался, занимался самолечением (принимал бисептол, парацетамол). Эффекта не было. Через пять дней в связи с ухудшением состояния вызвал участкового врача на дом. Был направлен в ГБ №2.
•Эпидемиологический анамнез:За месяц до настоящего заболевания ездил в пос. Шеметово, Ясногорский район Тульской облас-ти, купался в местном пруду, пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). Контакт с инфек-ционными больными отрицает. Во время отдыха случаев инфекционного заболевания отрицает. Среди окружающих так же ин-фекционного заболевания отрицает. Среди окружающих бациллоносителей не установлено. Жилищные условия: квартира от-дельная в 9 этажном доме. Санитарное состояние квартиры: квартира чистая, сухая, светлая, достаточно теплая, проветривае-мая, наличие паразитов и мух в квартире отрицает. Питание: дома и в лицее, регулярное, 3 раза в день, принимает горячую пи-щу постоянно. На коже следов укусов и вшей на волосистой поверхности не находил. Пользуется уборной расположенной в квартире, которая является канализационной. Уборная содержится в порядке, помета не обнаруживал. Больной отрицает упо-требление недоброкачественных продуктов питания (рыбных, мясных консервов и тд.). Употребление не мытых овощей и фрук-тов, а так же прием некипяченого молока отрицает. Дома воду берет из водопровода. На коже последнее время не замечал сса-дин, ранений и царапин. Старается всегда мыть руки перед едой. Контакт с инфекционными животными отрицает. Привит в со-ответствии возрасту.
Наличие у ближайших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ: у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
•Аnamnesis vitae: Родился 15.04.88 года в г.Туле, в полной семье, в срок, первый ребенок. Рос и развивался соответственно воз-расту. При рождении маме было 22 года, папе 25 лет. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. В школу пошел с 7 лет. Учился средне. Закончил 9 классов. После чего поступил в профессионально – технический лицей № 42. Сейчас является студентом II курса.
Семейное положение: холост, живет с мамой и братом, в двухкомнатной квартире. Материальная обеспеченность: удовлетво-рительная. Семейный анамнез и наследственность: Состояние здоровья родителей и родственников без особенностей. Пере-несенные травмы и повреждения внутренних органов: отрицает. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма – у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Влияние внешней среды: отрицает. Перенесенные неинфекционные и инфекционные заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания передающиеся половым пу-тём, сахарный диабет – отрицает. Наследственность: Прямая и косвенная не отягощена. Лекарственный и аллегрический анам-нез: Без особенностей. Вредные привычки: Курение: курит (1 пачка сигарет на 2 дня); Алкоголь: в умеренном количестве (раз в неделю пиво, водка); Наркомания: отрицает.
•Status praesents (24 день болезни):
Общее состояние больного: удовлетворительное. Внешний вид: бодрый, соответствует возрасту больного. Сознание: ясное. Вы-ражение лица: одутловатое. Положение больного: активное. Телосложение: нормостеническое. Осанка не нарушена, походка не изменена. Рост - 172 см. Масса - 62 кг. Кожные покровы: чистые, сухие. Слизистые полости рта розовые. Ногти: бледные, обыч-ной формы. Подкожная клетчатка: нормальная, распределена равномерно. Отеки – отсутствуют. Лимфатическая система: пахо-вые, подмышечные, надключичные лимфатические узлы пальпируются и безболезненны. Мускулатура: умеренно развита, мы-шечный тонус нормальный. Кости, суставы: патологии со стороны опорного аппарата не выявлено, суставы обычной конфигу-рации, симметричные, подвижны, не ограничены в движениях, не хрустят, по утрам скованность не наблюдается, боли при дви-жениях не выявлено. Позвоночник: слабо выраженный сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова: форма черепа нормальная, дрожания и деформация – отсутствует. Глаза: величина зрачков одинаковая. Нос: обычной формы, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Губы: розовой окраски, рубцов, трещин, герпеса – нет. Шея: щитовидная железа не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации. Температура: 36,8 º С.
Дыхательная система.
Осмотр.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено.
Грудная клетка: форма нормостеническая, цилиндрическая, симметричная. Над- и подключичные ямки выполнены, межребер-ные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умерено. Окружность грудной клет-ки на вдохе 95см, на выдохе 93 см.
Дыхание: тип брюшной, дыхательные симметричные, дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений 23 в ми-нуту.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненных участков нет, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Перкуссия. Сравнительная перкуссия: в правой подмышечной области отмечается притупление перкуторного звука в VI-VII межреберьях, вследствие близости печени. Во втором и третьем межреберьях слева кнаружи от срединно-ключичной линии, притупление звука за счет близкого расположения сердца. На других участках, симметрично расположенных слева и справа, перкуторный звук ясный легочный, одинаковой силы и продолжительности.
Высота стояния верхушек
| справа | слева | |
| Спереди | На 3 см выше ключицы | На 3 см выше ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренинга | 5 см. | 5 см. |
Нижние границы легких.
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | ------------------- |
| Среднеключичная | VI ребро | ------------------- |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легкого.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | ------- | |
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Аускультация. Основные дыхательные шумы: в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а также сза-ди между лопатками на уровне третьего и четвертого грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание, вследствие близкого расположения гортани и трахеи. На других симметричных участках справа и слева выслушивается везикулярное ды-хание.
Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.
Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки голос проводится одинаково.
Система кровообращения.
Осмотр. С остояние вен и артерий удовлетворительное, патологической пульсации нет. Осмотр области сердца: выпячивания, патологическая пульсация в области сердца не выявлено.
Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии; умеренной силы, ограниченный (площадь 1,5см.). Сердечный толчок: пальпаторно не определяется. Определение систолического и диастоличес-кого дрожания: в области верхушки сердца и на основании сердца не определяются. Местной болезненности, пульсации в эпи-гастрии, пульсации печени (симптом Плеша), феномен качелей – не определяется, пальпации дуги аорты (симптом Оливер-Ка-дерелли), - не пальпируется.
Перкуссия.
| Фактически | Норма | |
| Правая | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины | На 1см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии | 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии |
| Верхняя | III ребро, на 1 см левее левой грудинной линии | III ребро, на 1 см левее левой грудинной линии |
