| N строки | Наименование обследования | Показатели обследования | Значение показателя | В норме (да/нет) | Результат обследования |
| Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития | Рост | ||||
| Вес | |||||
| Индекс массы тела | |||||
| Артериальное давление | |||||
| Уровень физического развития | |||||
| Мышечная сила | |||||
| Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей | |||||
| Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса | |||||
| Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия | Жизненная емкость легких | ||||
| Форсированная жизненная емкость легких | |||||
| Объем форсированного выдоха 1 | |||||
| Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких | |||||
| Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) | % воды | ||||
| % мышечной ткани | |||||
| % жировой ткани | |||||
| Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови | Холестерин (норма - менее 5,0 ммоль/л) | ||||
| Глюкоза (норма - менее 6,1 ммоль/л натощак или 7.6 ммоль/л после еды | |||||
| Определение токсических веществ в биологических средах организма | |||||
| Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина | Содержание СО2 | ||||
| Содержание карбоксигемоглобина | |||||
| Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче | Котинин | ||||
| Смокелайзер | |||||
| Кардиотренажер | |||||
| Пульсоксиметрия | Сатурация | ||||
| Частота пульса | |||||
| Регулярность ритма | |||||
| Рабочее место гигиениста |
Результаты осмотров врачей
| Дата | Врач (Ф.И.О., специальность) | Заключение | Рекомендации |
Дата обследования________________________________
Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
| Наименование экспертной системы | Наименование оценки | Показатель оценки | Рекомендации |
Дата обследования_____________________________
IV. Итоговая оценка состояния здоровья
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения______
выявленные симптомы____________
факторы риска заболеваний______
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации___________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни__________________________________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_____________________________________
3. "Школы здоровья":
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры __________________________________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ__________________________
к врачам-специалистам _________
________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 8
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н
/---------\ Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2
|Штрих-код|
| | Утверждена приказом
\---------/ Минздравсоцразвития России
От 19 августа 2009 г. N 597н
Карта здорового образа жизни ребенка N_____________
1. Фамилия_______________________________________________________________
2. Имя___________________________________________________________________
3. Отчество (если имеется)_______________________________________________
4. Дата обращения в центр здоровья_______________________________________
5. Адрес_________________________________________________________________
6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного
медицинского страхования
_________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский
сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия);
школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или
среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное
подчеркнуть)
10. Не учится (указать причину)__________________________________________
11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
