Органы дыхания и кожные покровы имеют тесную физиологическую взаимосвязь

Весьма часты сочетания легочной и кожной патологии (например, бронхиальная астма и нейродермит). Природный аэрозоль хлорида натрия, оказывает санирующее действие на респираторный тракт, оказывает детоксикационное и лимфодренажное действие, вследствие чего происходит улучшение общего состояния организма. Эти эффекты способствуют очищению кожных покровов, восстановлению ее защитных свойств, улучшению цвета, тургора (этот эффект хорошо прослеживается у женщин, которые прекратили курить).

Для достижения стойкого положительного эффекта в лечении кожной патологии необходимо восстановление системной биологической защиты. ГТ является тем методом, который кроме местного действия обеспечивает системный иммунобиологический эффект, что необходимо для достижения стойкого положительного эффекта в лечений кожной патологии.

Прибывание в галокамере прерывает контакт с внешними неблагоприятными факторами (аллергены, полютанты, шум и др.), оказывает положительное психо-эмоциональное и антидепрессивное воздействие. Легкие отрицательные аэроионы, присутствующие в галокамере, стабилизируют процессы вегетативной регуляции, благоприятно действуют на сердечно-сосудистую, эндокринную систему, желудочно-кишечный тракт.

31.1.1.4 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГАЛОТЕРАПИИ - СОЛЯНЫХ КОМНАТ:

Соляные комнаты создаются для моделирования микроклимата подземных спелеолечебниц. Стены облицованны солематериалами. Соляные покрытия выполняют в основном эстетические функции. Но, кроме этого, поверхности, покрытые природной солью, способствуют поддержанию температурно-влажностных и гипобактериальных условий за счет взаимодействия с солевым аэрозолем. Благодаря гипобактериальной и гипоаллергенной воздушной среде снижается нагрузка на иммунную систему. Нормализуется уровень гистамина в крови, белковый и углеводный обмены. Приходят в норму функции системы внешнего дыхания. Стены с развитой поверхностью способствуют шумопоглощению. Природный дизайн соляной комнаты создает атмосферу спокойствия и комфорта, отключает пациента от среды привычных раздражителей. Во время сеанса звучит спокойная музыка, которая в свою очередь оказывает успокаивающее, релаксирующее воздействие на организм в целом. Чистота воздуха в Кристальной Соляной Комнате десятикратно выше, чем снаружи. Данные свойства микроклимата, т.е. биологическая и химическая чистота, насыщенность микроэлементами и отрицательная ионизация имеют положительное влияние также на организм здоровых людей. Пребывание в такой атмосфере значительно редуцирует стресс, углубляет и замедляет дыхание, укрепляет иммунную систему. Микроклимат соляной комнаты обладает колоссальным комплексным воздействием на весь организм человека. Это один из наиболее активнейших, безмедикаментозных природных методов лечения целого комплекса заболеваний, базирующихся на активизации собственных защитных сил целого организма под воздействием сухого аэрозоля микрочастиц солеминералов хлорида натрия.
Кристальная каменная соль является натуральным ионизатором, эффективно улучшает качество воздуха, выделяя отрицательные ионы, которые в огромном количестве находятся над морем, над водопадами и после бури. Отрицательно ионизированный воздух позволяет улучшить состояние здоровья и помогает при лечении различных заболеваний, таких как: бронхиальная астма, заболевания лёгких и бронх, недостаточность кровообращения, послеинфарктное состояние, гипертония, псориаз, воспаление кожи, аллергия, повышенная чувствительность, разного типа неврозы, депрессия, стресс, усталость.

 

32 Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с инфарктом миокарда

Инфаркт миокарда - заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

32.1 Диагноз инфаркта миокарда базируется на характерной клинической картине:

1. сильных загрудинных болях жгучего характера,

2. иррадиирующих в левую руку, плечо, шею,

3. а также изменениях на ЭКГ и

4. лабораторных данных (лейкоцитозе, повышении СОЭ, повышения содержания АЛТ, АСЛ, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, миоглобина, тропонина)

.В РФ создана организационная система лечения больных инфарктом миокарда. Системавключает:

а) догоспитальный этап, на котором помощь оказывают специализированные кардиологические бригады «Скорой медицинской помощи», которые и транспортируют больного в стационар;

б) госпитальный этап, на котором помощь пациентам оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивной терапии;

в) санаторный этап, на котором помощь оказывается в специализированных кардиологических санаториях или реабилитационных отделениях больниц;

г) диспансерно-поликлинический этап, на котором наблюдение и лечение пациентов проводятся в кардиологических кабинетах поликлиник или кардиологический центрах.
Лечение рекомендуется начинать на догоспитальном этапе бригадой «Скорой помощи», которая проводит купирование болевого синдрома, проводит антикоагулянтную терапию, по показаниям - тромболитическую терапию, гемодинамическую разгрузку миокарда, лечение осложнений. Больные с инфарктом миокарда подлежат госпитализации в отделение кардиореанимации. Назначается постельный режим; диета пациента - стол № 10. Медикаментозная терапия направлена на решение задач, указанных выше. При купировании болевого синдрома используются наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон, нейролептанальгезия), проводится тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с зубцом Q (стрептокиназа, альтеплаза), вводятся антикоагулянты (гепарин) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота); с целью гемодинамической разгрузки миокарда в/в капельно вводится раствор нитроглицерина под контролем АД, с первых суток назначаются бета2-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. При неэффективности тромболитической терапии в специализированных центрах проводят реваскуляризацию методом чрезкожной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием или без него.
Физическую реабилитацию больного инфарктом миокарда начинают с первого дня его поступления в стационар.

32.2 Для индивидуального подхода к назначению объема физических тренировок больной относится к одному из четырех функциональных классов.

К I-му функциональному классу (ФК) относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, протекающим без осложнений или с легкими осложнениями (редкая и эпизодическая экстрасистолия, синусовая брадикардия, недостаточность кровообращения не выше I-й степени и др.).

Ко II-му ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда при наличии одного из среднетяжелых осложнений (блокада выше I-й степени, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения II-й А стадии и др.), а также больные с крупноочаговым инфарктом миокарда без осложнений или с легкими осложнениями.

К III-му ФК относятся больные с мелкоочаговым инфарктом миокарда без осложнений при наличии частой (более 6 приступов в сутки) стенокардии или при наличии не более одного среднетяжелого осложнения, а также больные с трансмуральным инфарктом миокарда при наличии легких осложнений и стенокардии или осложнении средней степени тяжести без стенокардии.

К IV-му ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда при наличии тяжелых осложнений (рецидивирующий инфаркт миокарда, состояние клинической смерти, полная АВ-блокада, острая аневризма сердца, кардиогенный шок и др.), трансмуральным инфаркт миокарда при частой и тяжелой стенокардии с любым осложнением или без него, а также трансмуральным инфарктом миокарда при наличии любых тяжелых осложнений.

32.3 Весь период стационарной реабилитации делится на четыре ступени возрастающей физической активности.

Первая ступень охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Эта ступень включает поворот на бок, движение конечностями, пользование подкладным судном, умывание лежа на боку, периодически - подъем головного конца кровати. Через день - присаживание с помощью медицинской сестры 2-3 раза в день по 5-10 мин, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчаке. Проводят комплекс лечебной гимнастики лежа на спине, включающей дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних групп мышц. Продолжительность первой ступени активности для больных I-II-й ФК 2-4 дня, III-й ФК - 5-6 дней, IV-й ФК - 6-7 дней.

Таблица 2. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации [Николаева Л.Ф, Аронов Д.М., 1988]

 

Примечание: 1 У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших инфаркта миокарда (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;
2 У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Вторая ступень двигательной активности включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. Активность в пределах II-й ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим I-й ступени, при отсутствии новых осложнений. Эта ступень допускает более длительное сидение на краю кровати со свешенными ногами (20 мин по 2-3 раза в день), принятие пищи сидя, присаживание на стул, а затем ходьбу по палате, прием пищи за столом, мытье ног с помощью постороннего лица. Лечебная гимнастика выполняется в положении сидя, включая гигиеническую гимнастику. На досуге разрешается прием близких родственников, настольные игры, вышивание, рисование за столом. К выполнению этой ступени больные приступают при I-й ФК - на 3-4-й день, II-й ФК - на 5-6-й день, III-й ФК - на 6-7-й день, IV-й ФК - на 7-8-й день болезни.
Третья ступень двигательной активности включает период от первого выхода больного в коридор до первой его прогулки на улице. На этой ступени двигательной активности больным разрешается сидеть без ограничения во времени, желательны: выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м, сначала в 2-3 приема (в медленном темпе до 70 шагов в минуту), освоение одного лестничного пролета, а затем и одного этажа лестницы, полное самообслуживание, прием душа. Проведение досуга в виде чтения и настольных игр, прием посетителей, просмотр телевизионных передач.
Начало реабилитации по III-й ступени при условии успешного освоения II-й ступени больные начинают при I-й ФК - на 6-10-й день, II-й ФК -на 8-13-й день, III-й ФК - на 9-15-й день, IV-й ФК - индивидуально.
Четвертая ступень двигательной активности назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда, она предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных инфарктом миокарда. Больной на этой ступени активности совершает прогулки на расстояние 500-600 м (в темпе 70 80 шагов в мин), затем на расстояние 1-1,5 км (в темпе 80-90 шагов в мин) и в последующем на 2-3 км в 2-3 приема (в темпе 80-100 шагов в мин). Для больного на данной ступени расширяется интенсивность лечебной гимнастики в положении сидя и стоя. Начинают физическую реабилитацию по IV-й ступени больные при I-й ФК - на 16-20-й день, II-й ФК - на 17-18-й день, III-й ФК -на 19-21-й день, IV-й ФК - индивидуально. Продолжительность данной ступени при I-й ФК - до 30 дней, II-й ФК - до 31-45 дней, III-й ФК - до 31-45 дней, IV-й ФК - индивидуально.
При правильной активизации больного учащение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 ударов в мин, дыхания - не более 6-9 в мин повышение САД не более 20-40 мм рт.ст., ДАД - не более 10-12 мм рт.ст. по сравнению с исходными. Велоэргометрию для оценки ФК пациентов можно проводить на 14-17-й день болезни.
Применение физиотерапевтических процедур на госпитальном этапе лечения инфаркта миокарда разработано еще недостаточно. Назначают электросон, электрофорез гепарина, центральную электроанальгезию, ДМВ-терапию на 15-20-й день лечения в стационаре, массаж нижних конечностей.
Показанием к санаторному этапу восстановительного лечения является инфаркт миокарда I, II и III ФК в фазе выздоровления со стабильными изменениями ЭКГ при наличии положительной динамики, отражающей формирование рубца. При мелкоочаговом инфаркте миокарда перевод осуществляется не ранее 20 дней от начала заболевания, при осложненном мелкоочаговом и крупноочаговом инфаркте миокарда - не ранее 30 дней. Больной должен самостоятельно себя обслуживать, совершать ходьбу до 1 км в 2-3 приема, подниматься на 1 -2 проема лестницы. Противопоказаниями для реабилитации в условиях санатория являются: а) общие противопоказания для санаторно-курортного лечения; б) инфаркт миокарда IV ФК; в) аневризма сердца; г) аневризма аорты при недостаточности кровообращения выше 1-й стадии; д) гипертоническая болезнь III-й стадии; е) рецидивирующие тромбоэмболии; ж) нарушения мозгового кровообращения; з) декомпенсированный или тяжелый сахарный диабет; и) прочие заболевания с выраженными нарушениями функций и систем.
На санаторном этапе необходимо уточнить диагноз, установленный при выписке из стационара, а также двигательные возможности больного и ФК, исходя из оценки толерантности к физической нагрузке. Разработана клиническая классификация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации (табл. 3). Больным I-III-го класса показан санаторный этап реабилитации, IV-го класса - противопоказано направление для долечивания в местные санатории.
Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе (Аронов Д.М., 1983)

 

 

Программа физической реабилитации приведена в табл. 4, основное содержание программы заключается в лечебной гимнастике и тренировочной ходьбе. Она начинается с IV-й ступени активности и продолжает IV-ю ступень активности стационарного лечения. В программу также могут включаться тренировки на велотренажерах, плавание. Темп тренировочной ходьбы можно определить индивидуально с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988):
Х = 0,042 х М + 0,15 х ч + 65,5
где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощность нагрузки на велоэргометре (кгм/мин), ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе. За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й мин данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени. Например, во время выполнения нагрузочной пробы пациенту была дана нагрузка 450 кгм/мин в течение 3 мин, при этом ЧСС на высоте нагрузки составила 146 ударов в мин. Таким образом, Х=0,042х450+0,15х 146+65.5= 106,3. Следовательно, для данного пациента оптимальный темп тренировочной ходьбы составил 106 шагов в 1 мин.
Назначается гиполипидемическая диета, стол № 10.
Следует указать, что при санаторном лечении продолжается медикаментозная терапия, назначенная на госпитальном этапе: нитраты, бета2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины).
Физиотерапевтические процедуры включают климатотерапию: воздушные и солнечные ванны, прогулки на открытом воздухе. Электролечение: ДМВ-терапия на область позвоночника Cv-Thv, электросон, синусоидально-модулированные токи: бальнеотерапия: углекислые, сероводородные, радоновые, йодобромные ванны.
В раннем восстановительном периоде после перенесенного инфаркта миокарда больным противопоказаны грязе- и теплолечение, души высокого давления, общие лечебные ванны (исключая больных 1-го класса) и другие нагрузочные процедуры. Пребывание в санатории само по себе оказывает положительное психологическое воздействие своей атмосферой, контактом с выздоравливающими, развлечениями, длительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов.

32.4 Поликлинический этап медицинской реабилитации больных с инфарктом миокарда начинается после завершения лечения в госпитале или специализированном кардиологическом санатории.

Задачами этого этапа являются диспансерное динамическое наблюдение, поддержание трудоспособности больных на достигнутом уровне или ее повышение, оценка состояния трудоспособности, рациональное трудоустройство, предупреждение прогрессирования или обострений ИБС и рецидивов инфаркта миокарда, обеспечение санаторно-курортным лечением. На поликлиническом этапе реабилитации больной после инфаркта миокарда наблюдается на группе Д III диспансерного учета в течение двух лет, затем наблюдается как больной ИБС. Первые полгода пациент проходит осмотр два раза в месяц, вторые ежемесячно, второй год - не менее четырех раз терапевтом и кардиологом. Обязательны консультации врача функциональной диагностики с проведением велоэргометрии, установления функционального класса и выработки индивидуального плана реабилитационных мероприятий, а также консультации врача отделения восстановительного лечения и психотерапевта два раза в год; консультации других специалистов - по показаниям.
Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе (Николаева Л.Ф, Аронов Д.М., 1988)

 

 

Проводится общий анализ крови два раза в год на холестерин, ХС-ЛПВП, триглицериды; при антикоагулянтной терапии на протромбин еженедельно; ЭКГ проводится ежемесячно в первые полгода, затем три раза в год в последующие полтора года; велоэргометрия - по показаниям, анализ на трансаминазы и показатели свертывающей системы крови - по показаниям. Проводится обучение навыкам здорового образа жизни (регулирование режима труда и отдыха, диета), коррекция факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и др.), назначается ЛФК (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура, дозированная ходьба), физиотерапия (лекарственный электрофорез сосудорасширяющих средств, электрофорез калия по Вермелю, четырехкамерные ванны, «сухие» углекислые или радоновые ванны), продолжается медикаментозная терапия - вторичная профилактика (нитраты, бета-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы АПФ, статины, метаболические средства). Проводится рациональное трудоустройство и, при наличии показаний, отбор на санаторно-курортное лечение. При наличии признаков нетрудоспособности больные направляются на МСЭК для установления инвалидности. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных с ИМ: мелкоочаговый ИМ без осложнений 2 мес; мелкоочаговый ИМ с осложнениями - 2-3 мес; крупноочаговый без осложнений - 2-3 мес; крупноочаговый с осложнениями - 3-4 мес; при наличии соответствующих признаков может быть досрочно установлена группа инвалидности.

 

 

33. Особенности сестринского процесса в реабилитации больных со стенокардией напряжения.

Ишемическая болезнь сердца - это группа заболеваний, в основе которых лежит ухудшение коронарного кровоснабжения миокарда, приводящее к нарушению соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по коронарному руслу. Это несоответствие может возникнуть из-за изменений в стенках артерий, уменьшающих просвет сосуда (атеросклеротическая бляшка, тромб, спазм артерии) или повышения потребности миокарда в кислороде (повышение ЧСС, АД, увеличение массы миокарда левого желудочка).

Атеросклероз - это ведущая причина развития ИБС. У 95% пациентов, страдающих ИБС, выявляется атеросклеротическое поражение сосудов, у 5% - сосуды неизмененные.

33.1 В клинической практике широко используется следующая классификация ИБС.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ АМН СССР, 1984)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия.
2.2. Спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (трансмуральный).
3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Факторами риска ИБС являются: мужской пол, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, АГ и их осложнений в возрасте до 55 лет, дислипопротеидемия (повышение ХС, ХС-ЛПНП, ТГ, понижение ХС-ЛПВП), АГ, избыточная масса тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, гиперурикемия и др. Основными факторами ИБС, так называемой «большой тройкой», являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение.
Мы рассмотрим этапную реабилитацию больных ИБС на примере двух форм ИБС: стабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Стенокардия

Стенокардия - заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.
Боли при стенокардии давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в спину, левое плечо, руку, шею, длительностью 2-3 мин (максимально до 20-30 мин, возникающие, как правило, при физической нагрузке и проходящие в покос или после приема нитроглицерина. На ЭКГ, снятой во время приступа, отмечается депрессия сегмента ST более 1 мм или реже его подъем, а также изменения зубца Т, который становится сглаженным, двухфазным, отрицательным. Главное отличие стенокардии в том, что изменения на ЭКГ проходят сразу после прекращения приступа и ЭКГ возвращается в исходное (до приступа) состояние. Кроме того, в крови пациента отсутствуют изменения ферментов, свидетельствующих о повреждении миокарда (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, МВ-КФК и др.). Диагноз стенокардии подтверждается холтеровским суточным мониторированием ЭКГ или нагрузочной пробой (велоэргометрия, тердмил-тест), стресс-эхокардиографией, перфузионной сцинтиграфией миокарда. Все эти методы отражают ишемические изменения в миокарде, возникающие при нагрузке, что отражается на ЭКГ (изменениям сегмента ST, зубца Т), ЭХО-КГ (нарушением локальной сократимости) или сцинтиграмме (нарушением перфузии миокарда), что и подтверждает наличие у больного ИБС. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют определить функциональный класс больного и разработать индивидуальную программу его лечения и реабилитации.
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной перегрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, повышение ЧСС). Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Впервые возникшая стенокардия - заболевание продолжительностью до 1 месяца с момента проявления. Она полиморфна по прогнозу и течению. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Стабильная стенокардия - заболевание продолжительностью более 1 месяца с момента возникновения и характеризующаяся стереотипными приступами на одну и ту же нагрузку; при ней указывается функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки.
I ФК. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Инструментальные признаки 1 ФК указаны в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика функциональных классов больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой [Николаева Л.Ф, Аронов Д.М.. 1988]

 

1 Приступы стенокардии покоя (спонтанная стенокардия) могут наблюдаться у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке.

II ФК. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
III ФК. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.
IV ФК. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение ЧСС, АД, увеличение венозного возврата к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение).
Прогрессирующая стенокардия - это увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку. Спонтанная (особая) стенокардия - это заболевание, при котором приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром, более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать самостоятельно или в сочетании со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается подъем сегмента ST, однако отсутствуют характерные для ИМ изменения комплекса QRS или активности в сыворотке крови ферментов, свидетельствующих о некрозе миокарда.
Показанием к госпитализации является нестабильная стенокардия (впервые возникшая до 1 месяца, прогрессирующая стенокардия, тяжелые случаи спонтанной стенокардии). Морфологическим субстратом этого вида стенокардии является нестабильная бляшка. Пациенты подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии кардиологических стационаров в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. Режим назначается постельный, стол № 10. Медикаментозная терапия включает введение антикоангулянтов (гепарина) и дезагрегантов (аспирина), купирование болевого синдрома (наркотики), гемодинамическую разгрузку миокарда (нитроглицерин в/в капельно), бета-адреноблокаторы и по показаниям - ингибиторы АПФ и статины (симвастатин, ловастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин).
Из физиотерапевтических методов рекомендуются: электросон, лекарственный электрофорез (эуфиллин, обзидан, ганглерон) следующих типов: общего воздействия по Вермелю, по рефлекторно-сегментарной методике и по транскардиальной методике. Кроме этого, рекомендуется низкочастотное переменное магнитное поле на область сердца, а также ДМВ-терапия на вегетативные узлы шейно-грудного отдела или непосредственно на область сердца; применяется лазерное внутрисосудистое облучение и воздействие лазерным облучением на область грудины, верхушки сердца, левой подлопаточной области.
Физическая реабилитация больных ИБС строится на основе расширения двигательной активности в порядке изменения режимов: строгого постельного, нестрогого постельного, полупостельного, переходного и общего. Продолжительность этих ступеней определяется их переносимостью. Показателем адекватности нагрузки является отсутствие приступов стенокардии на высоте нагрузки и в течение часа после нее, отсутствие выраженной одышки, утомления, сердцебиения, увеличение ЧДД не более чем на 6-8 в мин, повышение САД в пределах 20-40 мм.рт.ст., ДАД - 10-12 мм рт.ст., учащение пульса на 8-10 в мин, отсутствие изменений ЭКГ после нагрузки. О неблагоприятной реакции свидетельствуют следующие изменения: возникновение приступа стенокардии, появление выраженной одышки, утомления, сердцебиения, развитие аритмии, стойкая тахикардия с замедлением возврата к исходной ЧСС, выраженное снижение или повышение АД, бледность, цианоз, потливость, слабость, изменение ЭКГ ишемического характера. В заключение госпитального лечения проводят велоэргометрию для определения функционального класса. Больного с ИБС из стационара направляют на поликлинический этап реабилитации, с которого они могут быть направлены в санаторий, в соответствии с показаниями.
На поликлиническом этапе реабилитации больные ИБС наблюдаются по группе Д III диспансерного учета. Осмотры проводятся 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса терапевтом, кардиологом, врачом отделения восстановительного лечения, неврологом; осмотр психотерапевта - 1 раз в год, других специалистов по показаниям. Один раз в год сдается клинический анализ крови, липидный спектр (ХС, ХС-ЛПНП. ХС-ЛПВП, ТГ) - 2 раза в год, ЭКГ и нагрузочные пробы 2-3 раза в год в зависимости от функционального класса. Больным даются рекомендации по навыкам здорового образа жизни, проводится коррекция факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и др.), рекомендуется ограничение углеводов и насыщенных жиров в питании, проводятся рациональное трудоустройство, психопрофилактика, определяются показания к госпитализации, осуществляется санаторно-курортный отбор, назначаются ЛФК и физиотерапия, а также определяются показания к хирургическим методам лечения (АКШ, баллонная коронарная ангиопластика и др.). Кроме того, проводится коррекция медикаментозной терапии (нитраты, (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, препараты ацетилсалициловой кислоты (при ее непереносимости назначается клопидогрель или тиклопидин),статины, препараты, повышающие переносимость миокардом ишемии (триметазидин, милдронат).
Физиотерапевтические процедуры включают: электросон, ДМВ-терапию, переменное магнитное поле низкой частоты, амнлипульстерапию паравертебрально на область С5-D6 (ежедневно, 10 процедур на курс), электрофорез лекарственных средств, ультразвуковую терапию на область сердца. Бальнеотерапия: при I и II ФК стенокардии - углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные ванны, при III ФК «сухие» углекислые ванны.
ЛФК включает утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, которые проводят в соответствии с функциональным классом пациента. При ходьбе нагрузка дозируется следующим образом: при I ФК - расстояние 1 км, скорость 90 шагов в минуту, 3 раза в день; при II ФК - расстояние 500-600 м, скорость 60 шагов в мин, 3 раза в день; при III ФК расстояние 100-150 м, скорость 50 шагов в мин, 3-4 процедуры в день. Через 6-7 дней при хорошей переносимости нагрузки темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту на каждую последующую неделю. Кроме того, при I-II ФК больным показаны занятия в оздоровительных группах, легкие спортивные игры, плавание в бассейне.
Отбор пациентов на санаторное лечение осуществляется после стабилизации течения заболевания.
Показаниями к санаторно-курортному лечению при ИБС являются:
а) атеросклероз коронарных артерий с редкими нетяжелыми приступами стенокардии напряжения, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии и без патологических изменений на ЭКГ лечение в местных кардиологических санаториях, климатических и бальнеологических курортах (Кисловодск, Пятигорск, Минеральные воды, Сочи, Усть-Качка, Геленджик, Калининградская группа курортов. Санкт-Петербургский курортный район и др.);
б) кардиосклероз атеросклеротический с редкими нетяжелыми приступами стенокардии или без них, без нарушений сердечного ритма, при недостаточности кровообращения не выше II-й стадии;
в) кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда давностью более года без приступов или с редкими приступами стенокардии, при отсутствии сопутствующей артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии, с восстановленной трудоспособностью - показаны местные кардиологические санатории, климатические курорты; больных с последствиями ИМ давностью не менее 3 месяцев при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии частых приступов стенокардии, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии и гипертонической болезни не выше II-й стадии - допускается направлять только в местные кардиологические санатории;
г) кардиосклероз, в том числе и постинфарктный со стенокардией напряжения, при отсутствии стенокардии покоя, тяжелых нарушений ритма и проводимости, с недостаточностью кровообращения не выше II-й А стадии - показаны только местные кардиологические санатории;
д) состояния после хирургического лечения по поводу ИБС, а также после шунтирования магистральных артерий, после выписки из стационара при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии - показаны только местные кардиологические санатории, а в более отдаленные сроки (больше года после операции) также климатические курорты.
Противопоказанием для направления на курорты и в местные санатории при ИБС являются: ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя с явлениями левожелудочковой недостаточности (сердечная астма), стенокардия IV ФК и нестабильная стенокардия, а также сердечная недостаточность выше I-й стадии - для бальнеологических и горных курортов, выше II-й стадии - для местных санаториев.
На санаторно-курортном этапе восстановительного лечения больных ИБС используют все доступные факторы реабилитации: диетический стол № 10, климатотерапию, аэроионотерапию, воздушные ванны, преформированные факторы (электрофорез, электросон, экстракорпоральное УФО крови, ДМВ-терапию, синусоидально-модулированные токи), бальнеотерапию (углекислые и радоновые ванны). Продолжается подобранная пациенту медикаментозная терапия. Но основное значение занимает ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура с нагрузкой в зависимости от ФК, дозированная ходьба (см. поликлинический этап), плавание в бассейне; в ЛФК на этом этапе включают методы аутогенной тренировки, мышечной релаксации, психофизической разгрузки и др.
Больные ИБС подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.