Динамика умственной отсталости

Вопрос о динамике умственной отсталости является принципиальным. Мнения, существующие по этому вопросу, могут быть сведены к двум пози­циям.

1. В зарубежной литературе нередко отрицалась какая-либо динамика у де­тей с умственной отсталостью, последняя сравнивалась даже с ампутацион­ной культей. Считалось, что у таких детей отсутствует «даже минимальное улуч­шение».

2. По мнению других специалистов, это не соответствует реальному поло­жению дел, так как именно за рубежом успешно реализуется идея интеграции умственно отсталых детей в обычные школы. Еще И. Мержеевский (1901) на­блюдал детей с «безнадежным идиотизмом», у которых наступало заметное улучшение. Исходя из собственного опыта и данных литературы (М. С. Певз-нер, В. И. Лубовский, 1963; Г. Е. Сухарева, 1965 и др.), можно утверждать, что у большинства умственно отсталых подростков к окончанию специальной школы нивелируются многие болезненные расстройства (психомоторная воз­будимость, церебрастенические проявления, импульсивность), они могут осоз­нанно выбирать для себя профессию и неплохо приспосабливаться к жизни. Это происходит за счет процессов компенсации, возрастной эволюции и под влиянием лечебно-профилактических мероприятий.

По данным вышеназванных исследователей, а также В. В. Ковалева (1995), 80% умственно отсталых подростков в легкой степени к окончанию специаль­ной школы по своим психометрическим показателям и клиническим проявле­ниям незначительно отличаются от нормальных людей.

Положительная динамика при умственной отсталости обусловлена многи­ми факторами: формой и степенью умственной отсталости, этиологией, воз­растом умственно отсталого ребенка, качеством лечебно-коррекционных ме­роприятий и их своевременностью, сомато-невротическим состоянием, психологическим климатом, в котором находится ребенок, и др.

Возможна не только положительная динамика умственной отсталости, но и отрицательная. Особенно часто отрицательная динамика возникает в перио­де пубертатных кризов. Этому способствуют дополнительные вредности: со­матические заболевания, злоупотребления алкогольными напитками, травмы головы, психические травмы, негативная микросреда, некачественные лечеб-но-коррекционные мероприятия и др. Декомпенсация проявляется в грубых нарушениях поведения, снижении уровня интеллектуальной деятельности, астеноипохондрических переживаниях, нарушениях социальной адаптации, регрессивных расстройствах психомоторики (проявления различные, во мно­гом зависящие от возраста), расстройствах речи, утрате (частичной или пол­ной) навыков самообслуживания, психозах.

Отмечаемая положительная и отрицательная динамика умственной отста­лости у детей и подростков снимает вопрос об их социальной «безнадежности» и является основанием для пересмотра традиционных подходов при решении вопросов инвалидности. Эти подходы также должны приобрести динамичес­кий характер. Нередко диагностический ярлык «умственно отсталый» и име­ющаяся при этом инвалидность представляют собой серьезное (почти непре­одолимое) препятствие на пути трудоустройства и социальной интеграции молодого человека.

Известно, что многие лица с легкой степенью умственной отсталости не­плохо адаптируются в обществе. Значительно хуже обстоят дела с социальной реабилитацией лиц с умеренной и более тяжелой степенями умственной от­сталости.

За последние годы все чаще приходится наблюдать рентные установки у родителей, имеющих детей-инвалидов по умственной отсталости. Рентные установки у самих умственно отсталых встречаются значительно реже. Наобо­рот, при положительной динамике умственной отсталости такие выпускники специальных школ начинают рассматривать имеющийся у них диагноз как социальную дискриминацию (это тоже показатель положительной динамики, если он не внушенный) и обращаются в инстанции с просьбами о снятии с них этого диагноза и обусловленной им инвалидности. Рентные же установки у родителей нередко являются одной из причин, хотя и локальной, социальной напряженности.

Положительная динамика умственной отсталости дает основание включать в процесс реабилитации этих людей не только специалистов психолого-меди­ко-педагогического комплекса, но и семью, социальных педагогов со'специ-ально разработанными социальными программами, трудовые коллективы и общественные организации.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что умственная отсталость — это собирательное понятие, имеющее различный этиопатогенез, включающее множество клинических форм, имеющее четыре степени интеллектуальной недостаточности, различные уровни социальной адаптации и неодинаковый прогноз.

Многие формы умственной отсталости (в особенности, недифференциро­ванные) могут с возрастом ребенка нивелироваться, и такие подростки непло­хо социально адаптируются.

ПОЗДНЯЯ АБИЛИТАЦИЯ

УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

В последние годы произошли позитивные изменения в области раннего вмешательства и обучения детей с глубокими нарушениями интеллекта: от­крыты специальные группы и классы «Особый ребенок» в специальных (кор-рекционных) школах, центры абилитации, созданы программы обучения и коррекции и т. д. Однако недостаточно внимания уделяется переходному пе­риоду этих детей к взрослости и так называемой поздней абилитации, то есть помощи молодым людям, с тяжелой умственной отсталостью, вышедшим по возрасту из школьного периода обучения.

С целью улучшения понимания родителями взрослых умственно отсталых детей, оказания им более адекватной, целенаправленной помощи в приспо­соблении к среде, создания необходимых рекомендаций педагогам и психоло­гам, вырабатывающим у подростков и молодых людей навыки социальной адап­тации, нами проведено психопатологическое обследование молодых людей с глубоким нарушением интеллекта (46 человек) в возрасте от 15 до 30 лет.

В ходе исследования наряду с клиническим подходом (изучением анамнеза и наблюдениями за поведением молодых людей) была использована схема-опросник, позволившая получить более полное представление об их социаль­ной адаптации и имеющихся препятствиях к ней. Этот опросник позволил оце­нить степень общительности, спонтанную активность, пищевое поведение, способность кооперации с другими, полноту самообслуживания, проявления полового инстинкта и выраженность интереса к лицам противоположного пола, склонность к аффективным вспышкам, преобладающее настроение, агрессив­ность, наличие стремлений к самоповреждениям, частоту негативных реакций, развитие речи, особенности поведения, наличие сопутствующих психических, соматических и неврологических нарушений.

У 40,5% молодых людей интеллектуальное развитие было определено как умеренная умственная отсталость, а у 2,7% — как легкая.

Психическое развитие 45,9% обследованных соответствовало уровню тяже­лой умственной отсталости. Их внимание было мало устойчивым, отмечалась легкая отвлекаемость. Восприятие характеризовалось поверхностностью, не-дифференцированностью, замедленностью. Мышление было беспорядочным, бессистемным, инертным, отмечалось отсутствие смысловых связей. Лишь у части обследованных имелись элементарные обобщения. Различение предме­тов и явлений удавалось только в рамках конкретной ситуации. Почти все мо­лодые люди были не в состоянии освоить осмысленное чтение и отвлеченный счет. У них недостаточно были развиты навыки самообслуживания, что стави­ло их в почти полную зависимость от родителей.

У 42% обследованных не выявлено серьезных нарушений, препятствующих общению, у остальных возможности коммуникации были в той или иной сте­пени ограничены (рис. 1).

Самопроизвольная активность (игра, шитье, вышивание, подготовка пиши, уборка дома и др.), соответствующая уровню интеллектуального развития, кон-

статирована у 83,8% молодых людей. Только 16,2% не были способны без вне­шних побуждений проявлять даже простейшую целесообразную активность.

70,2% молодых людей играли в мяч, настольные игры (домино, лото), гото­вили пищу, шили, собирали ягоды, пилили дрова, участвовали в коллективном пении, совместно с другими производили уборку помещений, что убедительно свидетельствует об их возможностях к сотрудничеству с другими людьми. 29,7% могли воспользоваться помощью других членов семьи для совместной актив­ности в домашних условиях.

70,2% молодых людей справлялись с самообслуживанием, однако некото­рые из них не умели мыть голову, готовить пищу, недостаточно аккуратно оде­вались, забывали менять одежду, не завязывали шнурки и т. д. 29,8% вообще не справлялись с самообслуживанием.

В поведении у 59,5% больных были те или иные отклонения, у части из них оно было дезадаптивным и только у 40,5% соответствовало интеллектуально­му уровню.

У подавляющего большинства молодых людей (91,9%) имели место те или иные расстройства в аффективной сфере. В том числе 24,3% обследованных отличались часто возникающими перепадами настроения или дисфорией (раз­дражительностью, мрачностью, злобностью). Менее выраженные колебания настроения наблюдались у 16,2%. У 24,3% констатирована эйфория, благоду­шие, беспечность или дурашливость.

Значительной помехой адаптации больных были эпизодические расстрой­ства эмоциональности. У 73,0% обследованных поведение нарушалось возни­кающими бурными аффективными вспышками гнева, провоцируемыми зап­ретами, препятствиями на пути исполнения желаний и т д. 48,6% из них на высоте эмоционального накала становились агрессивными, били окружающих, набрасывались на близких, бранились, разбрасывались и разрушали попадаю­щиеся под руку предметы. 18,9% были способны к самоповреждениям (цара­пали лицо, дергали себя за губы, били себя, кусали руки или нанесли себе дру­гие повреждения).

Значительная часть больных (59,5%) демонстрировали необъяснимое уп­рямство и негативизм. У некоторых из этих больных спонтанная активность была минимальна, хотя и нередко проявлялась подражательной деятельнос­тью. Особенно низкая активность, достигающая апатоабулии, отмечалась у 16,2% молодых людей. Наблюдая своих родителей за совершением домашних дел, многие имитировали стирку, приготовление пищи, уборку. Это подража­ние, как правило, используется родителями для приобретения детьми полез­ных навыков. Препятствием для обучения и воспитания подростков становят­ся их постоянная суетливость, выраженное двигательное беспокойство или даже расторможенность, возникающие вне зависимости от эмоционального фона.

Почти у всех молодых людей имелись те или иные проявления интереса к противоположному полу. У 37,8% отмечалась повышенная сексуальность, в частности, в форме безудержной мастурбации. Чаще это были довольно не­винные стремления к знакомству с лицами другого пола, совместным танцам, играм, встречам или обсуждению всего, что касается взаимоотношения полов. Иногда это была влюбленность с попытками ухаживания. У одной девушки

было обнаружено нарушение формирования половой идентичности и полоро-левого поведения, соответствующего биологическому полу.

Влечение к пище (аппетит) у значительного большинства молодых людей (70,3%) было нормальным, только 29,7% страдали плохим аппетитом и иногда отказывались от пищи.

Наряду с серьезным познавательным дефектом у обследованных наблюда­лись психические отклонения, отягчающие их состояние.

Так, у 10,8% больных наблюдались выраженные аутистические нарушения, проявляющиеся, в частности, в отсутствии стремления к общению. У 3 боль­ных имели место явные психотические расстройства. У одного из них отмеча­лась длительная глубокаядепрессия, сопровождающаяся заторможенностью, с отказом от участия в играх, ухудшением самообслуживания и отсутствием речевого общения. У другого констатировались идеи эротоманического содер­жания (убежденность в наличии несколько лет продолжающегося брака) и ве­личия (обладание воинским званием и наличие способности совершать герои­ческие дела). 18,9% больных проявляли склонность к резонерству или нелепым фантазиям.

Около 33% обследованных в связи с описанными нарушениями поведения, а также из-за сниженного интеллекта плохо или совсем не обслуживали себя. Остальные, несмотря на свои недостатки, были несколько лучше приспособ­лены к среде, но им требовалась постоянная поддержка родителей.

Качество адаптации к жизненным условиям исследуемых зависело от их физического здоровья, наличия или отсутствия неврологической патологии. Дополнительные трудности в приобретении самостоятельности возникали из-за последствий органического поражения ЦНС. Так, у 48,6% больных имели место более или менее выраженные параличи или парезы конечностей, гипер-

кинезы, а также нарушения зрения и слуха. У 16,2% отмечались эпилептиформ-ные пароксизмы. Сами припадки, послеприпадочные дисфории и расстрой­ства сознания на долгое время резко нарушали их и без того недостаточную социальную адаптацию.

Препятствием для реабилитации являлись также пороки сердца у 16,2% больных с синдромом Дауна и у одной девушки с синдромом «cri du chat» и соматические проявления (ожирение, заболевание надпочечников). У многих имелись психосоматические (бронхиальная астма, нейродермит) и эндокрин­ные заболевания, которые также осложняли и без того затрудненную реабили­тацию молодых людей с умственной отсталостью.

Незавершившееся половое созревание у 34% наблюдавшихся и его отклонения сказывались, в частности, в усиливавшейся эмоциональной лабильности, аффек­тивной взрывчатости и чрезмерном негативизме.

Для создания эффективной реабилитации, выявления возможностей этих молодых людей улучшить свою адаптацию и углубления понимания родителя­ми детей в летний лагерь «Зеленый огонек» в Ленинградской области были от­правлены подростки и молодые люди с умеренной и тяжелой умственной от­сталостью вместе с их родителями. Все они вместе с родителями наблюдались специалистами: психиатрами, психологами, логопедами, специальными педа­гогами.

У родителей молодых людей и подростков отмечались низкая самооценка, переживание чувства вины и неспособности эффективно помочь своему ре­бенку, сверхопекающее поведение, подавляющее слабую инициативу подрост­ка. Они в большинстве случаев низко оценивали детей и их активность, не ви­дели возможности для лечения, и поэтому будущее детей виделось ими весьма пессимистически. Они завышали такие качества, как отзывчивость, общитель­ность, доброта и красота. В противоречии с реальностью находилась оценка многими родителями воли, памяти и сообразительности своих детей. Выра­женная психологическая защита родителей позволяет им сохранить душевные силы, принять советы профессионалов по коррекции недостатков детей.

Молодые люди в лагере жили в одной комнате с родителями. Они получали качественное питание. Были организованы игры на открытом воздухе, танцы, просмотры кино- и видеофильмов, кружковые занятия (лепка, рисование, вы­пиливание и т. д.). Специальная терапия осуществлялась посредством обуче­ния верховой езде на лошадях. Проводились физиотерапевтические процеду­ры. Подростки занимались физкультурой. Прекрасное расположение лагеря в сосновом лесу по соседству с рекой и озером позволяли совершать прогулки за ягодами и грибами, купаться и загорать. Подростки постоянно находились вне помещений. Пребывание в лагере положительно сказалось на состоянии всех наблюдавшихся. Больные стали сами ходить в столовую, на спортивную пло­щадку или на дискотеку. Один депрессивный подросток стал разговорчивее, активнее, улучшилось настроение. У другого уменьшилась актуальность бре-доподобных идей. Все подростки были довольны пребыванием в летнем лагере.

В процессе наблюдения за подростками и молодыми людьми было отмече­но улучшение их состояния. Совместное приготовление пищи, участие в об­щих делах, коллективные походы и экскурсии, игры, танцы, просмотры кино-

и видеофильмов, кружковые занятия (лепка, рисование, выпиливание и т. д.) сделали их более активными, умелыми, повысили инициативу. Появилось силь­ное желание приходить на занятия в группы. Молодые люди не могли дож­даться следующих встреч с ровесниками и требовали от родителей ускорить их. Эффективности реабилитации исследуемых способствовали различные виды лечения: медикаментозные препараты, физиотерапевтические процеду­ры, воздушные ванны, купание, лечебная физкультура, гипнотерапия, психо­терапия и многое другое.

В результате описанных коррекционных мер настроение у молодых людей стало более ровным, практически исчезли его заметные колебания, почти не наблюдались аффективные вспышки. Крайне редко возникало агрессивное поведение и разрушительные действия даже утех, у кого они ранее были обыч­ными. У больных, склонных к самоповреждающему поведению, аутоагрессия также почти перестала отмечаться. Реже можно было заметить грубые прояв­ления расторможенной сексуальности.

Подростки и молодые люди стали более радушными, открытыми, общитель­ными, охотнее шли на совместные игры и занятия. Расширилась возможность речевого обмена даже у тех больных, у которых был очень ограничен словарный запас или низок уровень общего развития. Больные стали менее негативистич-ны, более податливы к требованиям режима и дисциплины. Некоторые из них начали приобретать новые умения как в игровых ситуациях, кружках, так и уча­ствуя в физкультурных упражнениях. Почти все стали стремиться к большей са­мостоятельности, не хотели постоянно находиться рядом с родителями. Обижа­лись, когда им навязывалась обычная для домашних условий опека.

Улучшению состояния обследованных способствовало также изменение отношения к ним родителей, несколько меньше сковывающих их инициативу. Это в значительной мере определялось тем, что большая часть родителей от­дохнула летом. Одновременно с этим на них оказало влияние то, что их дети стали более активными, что у них улучшилось поведение и что они стали мень­ше нуждаться в опеке.

Улучшению реабилитации молодых людей и подростков способствовало не только предоставление им рекреационных и терапевтических возможностей, но и оказание психолого-педагогической помощи их родителям. Последние получали за время наблюдения неоднократные консультации высококвалифи­цированных педагогов, логопедов, психологов, психотерапевтов и других специалистов, а также родителей, лучше знающих специфику воспитания «осо­бых подростков». Во время консультаций родителям были разъяснены инди­видуальные особенности психического развития, восприятия, внимания, па­мяти, мышления, речи, воли, эмоциональности, поведения и способности к адаптации их детей в свете полученных результатов их изучения. Как правило, родители не имели правильного представления о значении для приспособле­ния к жизни их детей возрастных изменений, соматического состояния, сек­суальных проявлений, правильного лечения речевой патологии, припадков (если они имелись), аффективных расстройств и других нарушений. Были даны рекомендации по развитию речи, приобретению большей самостоятельности, получению элементарных трудовых навыков, по регулированию взаимоотно-

шений со сверстниками, по коррекции нарушений настроения, агрессивно­сти, самоповреждений, лечению припадков и т. д.

Полученные результаты обсуждались на лекциях, совместных консультациях и в личных беседах с родителями, передавались психологам и педагогам, рабо­тавшим с этими же молодыми людьми.

Проведенная нами работа позволяет сделать заключение о том, что нельзя формулировать прогноз социальной адаптации (планировать реабилитацию) обсуждаемого контингента только по клиническим характеристикам умствен­ной отсталости, так как при этом не учитывается почти всегда имеющаяся у них и другая, иногда множественная патология, а также микросоциальные условия. С одной стороны, перспектива жизни этих больных осложняется на­рушениями эмоциональности, влечений, поведения, речи и другими описан­ными выше расстройствами. С другой — судьба больных этой возрастной ка­тегории облегчается уже приобретенными, даже несмотря на имеющиеся дефекты, навыками и умениями, а также заботливым отношением к семье. В этой связи необходимо рекомендовать общественным объединениям роди­телей уже вскоре после рождения детей-инвалидов обучать их родителей кор-рекционно-педагогическим мерам и другим формам заботы о таких детях, сде­лать более интенсивной уже проводящуюся работу в этом направлении, а также находить возможности для обучения проблемных детей элементарным трудо­вым процессам. Специально следует отметить положительный опыт совмест­ного обучения-воспитания всей семьи, имеющей детей с проблемами в разви­тии, разными специалистами и опытными родителями.

Психолого-педагогическая диагностика лиц с умственной отсталостью

Глава 3