Психологические (поведенческие) реакции на стресс

Помимо физиологических, возможны психологические адаптивные реакции, помогающие человеку противостоять стрессору. На действие стрессора человек реагирует тревожностью, напряжением и фрустрацией. Адаптивные формы поведения - тоже механизм адаптации к стрессу, причём они ориентированы либо на выполнение какой-либо задачи (атакующее поведение, избегание стресса, компромиссное поведение), либо на самозащиту. В табл. 9-1 представлены варианты поведенческих реакций на стресс.

Тревожность - психологическая реакция, выражающаяся в ощущении ужаса (страха) или беспокойства, возникшем по неясным причинам. Различные уровни тревожности и соответствующие им типы поведения представлены в табл. 9-2.

Таблица 9-1. Варианты поведенческих реакций на стресс

Адекватные поведенческие реакции	Неадекватные поведенческие реакции
Атакующее поведение	Тревожность
Избегание стресса	Агрессивность
Компромиссное поведение	Депрессия
Скрытное поведение
Подозрительность

Таблица 9-2. Уровни тревожности [50]

Уровень тревожности	Тип поведения
Лёгкая тревожность	Повышенная настороженность. Быстрые движения глаз, обострение слуха. Ускорение понимания (схватывание)
Умеренная тревожность	Сниженное понимание подробностей (деталей) окружающей среды. Сосредоточение внимания на собственных переживаниях, болезни
Тяжёлая тревожность (паника)	Расстройство мышления. Несоответствие мыслей, чувств и поведения. Сужение поля восприятия, искажённое восприятие окружающей среды. Непредсказуемые реакции, беспорядочная двигательная активность

Понимание, которое повышается при легкой тревожности, практически исчезает на уровне паники, при которой восприятие окружающей среды становится искажённым. Состояние человека может колебаться между несколькими уровнями тревожности. Уровень возникшей тревожности и её проявление зависят от возраста человека, понимания необходимости лечения, уровня самоуважения и зрелости механизмов борьбы со стрессорами. Люди с высокой тревожностью могут передавать чувство тревоги другим. Например, очень тревожный пациент может усилить тревожность члена семьи, и наоборот. Проявление тревожности может быть результатом выхода энергии, необходимой для восстановления психического равновесия. Эти реакции могут выражаться адаптивным или неадекватным поведением. На типы возникающих поведенческих реакций влияют психические, социальные и культурные факторы, общее развитие личности, прошлый опыт, ценности и экономическое положение. У пациентов и их близких тревожность встречается очень часто.

Агрессивность - реакция, дающая человеку возможность почувствовать себя менее беспомощным и более сильным, снять тревожность. Проявления агрессии возможны при угрозе «Я-концепции» человека. Люди часто злятся из-за потери здоровья, непонимания того, что с ними происходит, поэтому становятся раздражительными, чрезмерно требовательными.

Депрессия - обычная реакция на информацию о тяжёлой болезни. Чувство печали или горя может проявляться следующим образом:

• пропадает желание общаться с другими людьми;

• исчезает интерес к активной деятельности, окружению;

• проявляется обеспокоенность болезнью и объёмом необходимой помощи (ухода);

• выказываются желание умереть или тревожные мысли о смерти;

• поведение становится преимущественно зависимым;

• снижается активность;

• появляются жалобы на утомляемость или бессонницу;

• возникает плаксивость [50].

Любые разговоры о самоубийстве должны восприниматься серьёзно, и об этом нужно немедленно сообщить врачу.

Скрытное поведение (скрытность) часто появляется во время болезни. Оно помогает пациенту беречь психическую и физическую энергию, чтобы справляться со стрессорами и ускорять выздоровление и восстановление. Скрытные пациенты обычно не создают проблем, их часто называют хорошими пациентами. Они нетребовательны, часто обладают низкой самооценкой, поэтому их можно «упустить».

Подозрительность может появиться вследствие ощущения беспомощности, отсутствия контроля над обстоятельствами. Подозрительные пациенты недоверчивы (у некоторых это может быть особенностью характера). Они часто с осторожностью относятся к персоналу, рутинным манипуляциям и процедурам. Разговоры шёпотом в пределах слышимости такого пациента могут вызвать подозрение, что окружающие скрывают что-то важное.

Соматическое поведение - привычная реакция на стресс, которую можно иначе назвать бегством в болезнь. Люди выражают тревожность путём жалоб на множество симптомов (боль, одышка, запор, понос и др.). Расплывчатые жалобы на боль в пояснице, головную боль или усталость используются пациентом, чтобы привлечь внимание. Медработники часто сердятся на пациентов с соматическим поведением, из-за частых и нечётких жалоб. Сестринский персонал может совершить ошибку, не реагируя на жалобы таких пациентов, потому что они вполне могут оказаться непритворными.

9.3. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АДАПТАЦИИ К СТРЕССУ

Сестринский персонал, работающий в лечебных учреждениях, постоянно сталкивается со стрессами. Окружающая обстановка часто является стрессовой и для пациента. Например, у пациента в результате травмы или операции ампутирована конечность либо вследствие ожога обезображено лицо. Чтобы справиться с подобными переживаниями, пациентам нужна профессиональная помощь: можно дать пациенту высказаться по поводу своих тревог, помочь ему сформулировать ближайшие и отдалённые цели ухода. Медицинская сестра таким способом помогает пациенту участвовать в организации лечения и ухода.

Первичная оценка

Некоторые люди решают проблемы, не задумываясь надолго, другие, наоборот, делают это очень продуманно. Решение проблем - способ преодоления стрессовой реакции, который будет более эффективным, если придерживаться следующих этапов:

• сбор данных;

• определение проблемы (воздействия стрессора);

• установление факторов, влияющих на проблему (стрессор);

• постановка целей;

• изучение альтернативных целей и последствий их достижения;

• вмешательство;

• оценка эффективности сестринской помощи.

Некоторые поведенческие реакции, свидетельствующие о наличии стресса у человека:

• непрерывное хождение вперёд-назад;

• снижение активности, даже у увлекающихся развлечениями людей (пассивность, длительное пребывание в одной позе и т.п.);

• изменения в повседневной жизнедеятельности (снижение аппетита, запор, понос);

• изменение восприятия реальности и социальных взаимоотношений;

• изменение отношения к работе.

В условиях лечебного учреждения стрессорами могут стать изоляция и невозможность повседневного общения с близкими, большой поток информации, чрезмерный шум, изменение привычного жизненного уклада и т.п. Иногда стрессором становятся манипуляции медсестры, выполняемые без объяснения причин и целей. Поэтому медсестра, пытаясь снять беспокойство пациента, помогает ему противостоять стрессу. Оценивая состояние пациента, надо уметь выявлять физиологические, психологические, а иногда и духовные показатели стресса.

К физиологическим показателям стресса относятся:

• повышение или понижение артериального давления;

• учащение пульса и дыхания;

• расширение зрачков;

• потливость ладоней либо похолодание кистей и стоп;

• поникшая поза, усталость;

• изменение аппетита, тошнота, рвота, понос, вздутие живота;

• изменение массы тела;

• изменение частоты мочеиспускания;

• патологические изменения в результатах лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований;

• беспокойство, бессонница.

К психологическим показателям стресса относятся:

• тревожность;

• депрессия;

• вялость;

• злоупотребление психотропными лекарственными средствами;

• изменение привычек, связанных с питанием, сном, любимыми занятиями;

• психическое истощение, раздражительность;

• отсутствие мотивации, эмоциональные вспышки и частая плаксивость;

• снижение работоспособности и качества работы, забывчивость, ухудшение внимания к деталям, рассеянность («грёзы наяву», «витание в облаках»), прогулы;

• учащение болезней, апатия, подверженность несчастным случаям.

Некоторые авторы отмечают и духовные показатели стресса: гнев на высшие силы, восприятие стрессора как наказание свыше, поиск смысла жизни.

Признаки стресса в рамках «Я-концепции»:

• отказ от встречи с друзьями и знакомыми;

• нежелание смотреться в зеркало, прикасаться к пострадавшей части тела или смотреть на неё;

• негативное восприятие упоминаний об ухудшении функции, деформации или уродстве;

• нежелание использовать протезы при отсутствии конечности;

• отказ от усилий, направленных на реабилитацию.

При проведении первичной оценки состояния пациента медицинская сестра должна выявить признаки нарушения «Я-концепции», задав пациенту следующие вопросы:

• каким образом болезнь (насилие, развод и т.п.) повлияла на Вашу жизнь?

• как Вы приспосабливаетесь к переменам, которые произошли к Вашей жизни?

• как Вы и Ваши близкие сможете справиться с произошедшими изменениями?

Проблемы пациента

Сестринский анализ тревожности лучше всего классифицировать по уровням тревожности. Возможные причины беспокойства:

• угроза «Я-концепции»;

• угроза смерти;

• угроза здоровью;

• изменение социально-экономического статуса, ролевого функционирования, окружающей среды или типов привычного взаимодействия.

Цели сестринского ухода

Цели ухода зависят от видов поведения, демонстрируемых тревожным пациентом, и должны сопровождаться уменьшением неадекватности поведения. Например:

• пациент будет чувствовать себя более расслабленным и менее тревожным;

• пациент отметит, что сон улучшился;

• патологические симптомы (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) исчезнут;

• наладится регулярный стул;

• мышцы пациента будут расслаблены;

• пациент станет лучше выполнять рекомендации персонала ит.п.

Медицинская сестра (совместно с пациентом) составляет оптимальный план помощи. При его реализации важна социальная поддержка со стороны близких и друзей. Сестринская помощь направлена на достижение следующих целей:

• уменьшение частоты возникновения стрессовых ситуаций;

• устранение физиологических, психологических и духовных реакций на стресс (симптомов стресса);

• оптимизация поведенческих, эмоциональных и духовных реакций на стресс.

При планировании сестринской помощи в случае деформации «Я-концепции» пациент при помощи медицинской сестры должен изменить сложившуюся ситуацию: начать делиться своими мыслями и чувствами по отношению к самому себе, изменить отношение

к собственному «Я». Следует учитывать, что цель может оказаться долгосрочной, иногда многолетней. Во многом успех сестринского вмешательства будет зависеть от способности медицинской сестры наладить доверительные отношения с пациентом и его близкими.

Медицинская сестра определяет и формулирует цели сестринской помощи:

• пациент согласится обсуждать произошедшие перемены;

• пациент сможет обнаружить у себя положительные качества ит.п.

При снижении у пациента самооценки медицинская сестра должна заслужить его доверие. Её искусство общения совместно с усилиями родственников, психолога, специалиста по реабилитации позволит пациенту говорить о себе, адекватно взаимодействовать с другими людьми, заставит согласиться на проведение лечения, реабилитационных процедур, отказаться от вредных привычек, разрушающих организм (курение, алкоголь), и т.п.

При нарушении ролевого поведения медицинская сестра стремится к тому, чтобы пациент мог обсуждать пути, позволяющие справиться с новой ролью; влияет на его поведение, возвращая его к прежней роли.

Сестринские вмешательства, рассчитанные на борьбу с длительным стрессом, направлены на достижение следующих целей:

• изменение образа жизни пациента;

• обеспечение пациенту строгого распорядка дня, рационального питания, адекватной физической нагрузки;

• ограничение или полный отказ пациента от вредных привычек (алкоголь, курение);

• поддержание или развитие чувства собственного достоинства, пресечение неприятных мыслей;

• обучение приёмам психофизической саморегуляции (преодоление боли, усталости и упадка сил, страха, подавленности, робости, застенчивости), заключающимся в специальных упражнениях для концентрации психики на состоянии покоя. Это умение способствует разрыву закономерности современный образ жизни - стрессовые ситуации - перегрузки психики - болезни [12];

• обучение членов семьи, друзей и коллег приёмам социальной поддержки (умение слушать, понимать, советовать).

Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим отрицание:

• исследовать причины страха и тревоги, лежащие в основе отрицания;

• избегать прямой конфронтации;

• помогать человеку в осуществлении запланированных сестринских вмешательств;

• заверить пациента в его ценности как личности, несмотря на его зависимое состояние;

• поощрять поведение, указывающее на принятие реальности;

• корректно, но твёрдо очертить допустимые пределы отрицания, нарушение которых мешает лечению.

Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим регрессию:

• исследовать наблюдающееся поведение;

• обсудить цели, преследуемые пациентом;

• внести соответствующие изменения в план ухода [50].

Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим агрессивность:

• обеспечить пациенту возможности выражать свои чувства и обсуждать их причины;

• оставлять враждебность пациента без ответа и не вынуждать человека чувствовать себя виновным;

• предугадывать проблемы пациента;

• поддерживать контакт взглядов при общении с пациентом;

• приближаться к пациенту спокойно, открыто, не проявляя агрессивности;

• уменьшить интенсивность раздражителей в окружающей среде;

• установить пределы (рамки) агрессивности;

• лекарственные препараты или физические средства удерживания применять только в том случае, если все другие меры неэффективны и пациент опасен [50].

Подход, применяемый при уходе за пациентом с депрессивным поведением:

• относиться к пациенту серьёзно;

• дать понять пациенту, что вы понимаете его чувства;

• помочь пациенту выразить свои чувства;

• признавать право пациента на отрицательные эмоции;

• выслушивать пациента, чтобы дать выход негативным эмоциям.

Подход, применяемый при работе со скрытным пациентом:

• проводить время с этим пациентом хотя бы молча, чтобы повысить его самооценку;

• мягко поощрять пациента разговаривать, выражать свои чувства и входить в контакт с другими людьми [50].

Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим подозрительность:

• разрешить пациенту говорить о своих беспокойствах, но не настаивать на этом;

• выполнять обещания, данные пациенту, чтобы вызвать его доверие;

• избегать чрезмерного усердия, которое может вызвать обострение подозрительности;

• объяснять ход процедур и рутинных манипуляций;

• избегать шёпота или обсуждения пациента в его присутствии

[50].

Подход, используемый при работе с пациентом с соматическим поведением:

• верить всем симптомам и докладывать о них врачу;

• уделять время этому пациенту;

• выслушивать жалобы пациента на здоровье [50].

Сестринский уход

Сестринские вмешательства по отношению к человеку, испытывающему стресс, могут быть общими, призванными уменьшить влияние стрессора, и кризисными, осуществляемыми при панике для управления стрессом. Общие вмешательства направлены на поддержание адаптационных механизмов организма, борьбу со стрессорами и обеспечение оптимальной окружающей среды, позволяющей человеку мобилизовать свои силы.