Эффективность физических упражнений

Исследования показывают, что у мужчин, ведущих физически активный образ жизни, общий уровень смертности ниже, чем у тех, кто физически малоактивен [39]. Регулярные физические упражнения предупреждают развитие ожирения, уменьшают риск заболеваний, связанных с избыточной массой тела, снижают артериальное давление в среднем на 10%.

Физически активные люди имеют более высокий уровень самооценки. В связи с идеальной массой тела у них хорошее настроение, реже отмечаются депрессия и беспокойство [39].

Положительного воздействия упражнений на здоровье можно добиться даже при низких условиях их интенсивности и частоты. Более того, иногда интенсивные упражнения могут быть противопоказаны из-за риска физической травмы или осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому даже быстрая ходьба, подъём пешком по лестнице, работа в саду могут оказывать отрицательное влияние. Люди, страдающие артериальной гипертензией, ожирением, могут получить большую пользу от упражнений, не противо-

показанных при сердечно-сосудистых заболеваниях (например, упражнения увеличивают силу и гибкость суставов и костей, улучшают настроение).

Однако польза может быть только от регулярных занятий. Известно, что для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы недостаточно выполнять физические упражнения эпизодически, только зимой или летом. Кроме того, если человек в прошлом выполнял упражнения, но затем прекратил, недостаточная физическая активность вновь становится для него фактором риска многих заболеваний.

В последние годы люди осознают, что активность и подвижность необходимы для здоровья, но многие не прикладывают усилий для их повышения. Те, кто не ценит упражнения как средство поддержания оптимального здоровья, часто находят поводы, отговорки не участвовать в планируемой программе регулярных занятий. Если не осознавать, что упражнения необходимы, и не прикладывать усилий для их выполнения, то ценность их будет минимальной. Любая программа регулярных упражнений дает как психологическую, так и физиологическую пользу: физически крепкий человек обычно более вынослив, быстрее восстанавливается после болезни.

Упражнения важны для всех независимо от возраста. Некоторые пожилые люди полагают, что они слишком стары, чтобы начинать какую-либо активную оздоровительную программу. Однако эти программы планируются индивидуально и основываются на интересах человека, его способностях и ограничениях. Ряд программ разработан для людей с хроническими заболеваниями. Физические упражнения повышают выносливость, мышечную силу и обеспечивают контроль над массой тела. Они оказывают положительное влияние на опорно-двигательный аппарат, на систему кровообращения, дыхания, мочевыделения, нейросенсорную систему и пищеварительный тракт.

Упражнения должны стать частью образа жизни (например, подниматься по лестнице вместо лифта), человек должен придавать этому такое же важное значение, как еде или сну. Регулярные занятия физическими упражнениями обеспечивают хорошее самочувствие, что является частью ощущения себя здоровым. А ощущение себя здоровым способствует более долгой жизни.

ГЛАВА 11 БОЛЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Прочитав эту главу, Вы узнаете:

• о различных аспектах боли;

• о факторах, влияющих на ощущение боли;

• об особенностях реакции человека на острую и хроническую боль;

• о видах боли;

• о сестринском процессе при боли;

• о способах первичной оценки боли;

• об определении цели ухода при боли;

• о сестринских вмешательствах;

• об оценке результатов ухода, рекомендуемом плане ухода при боли.

Понятия и термины:

• аналгезия - отгреч. analgesia - отсутствие боли;

• антидепрессанты - лекарственные препараты, улучшающие настроение и общее психическое состояние;

• иррадиация - распространение болевых ощущений;

• локализация - место развития патологического процесса;

• миозит - воспаление скелетных мышц;

• неврит - воспаление периферических нервов;

• параплегия - паралич обеих конечностей (верхних или нижних);

• плацебо - фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии;

• транквилизаторы - лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства.

11.1. ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ

Из множества различных симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространённым. Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека. Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли. М. Кэффери считает, что боль - это то, что человек, испытывающий её, говорит о ней, когда она есть, и боль существует там, где пациент говорит, что она действует [12]. Многие люди знают, что такое боль. Они воспринимают её как неприятное ощущение.

Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который ужаснее даже смерти [29].

Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придает человек, от его настроения и морального духа.

Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: физический, психологический, социальный, духовный.

Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.

Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. Боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности («мне уже нельзя помочь»). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошен-

ным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.

Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.

Духовный аспект. Частая или постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.

11.2. ФИЗИЧЕСКАЯ СТОРОНА БОЛИ

Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс пе- редаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.

Исследования, проводимые в последние годы, помогают найти ответы на такие вопросы, как:

• почему сила ощущаемой боли не обязательно связана с интенсивностью болевого раздражения;

• почему эмоциональное состояние оказывает влияние на процесс ощущения боли.

Ощущение боли является одним из самых важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:

• прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах

своего ребёнка, другие обращают внимание только на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;

• индивидуальных особенностей человека. Исследования, проводимые в области теории боли, свидетельствуют о том, что человек, сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;

• тревоги, страха и депрессии, которые усиливают болевое ощущение. При их отсутствии пациент меньше говорит о боли;

• внушения, с помощью которого можно уменьшить боль. Эту же роль могут играть безвредные лекарственные средства (плацебо). Давая их пациентам (по назначению врача), сестра внушает, что они снимают боль;

• религии и религиозных убеждений, оказывающих влияние на ощущение боли. Например, боль может расцениваться человеком, как кара за грехи;

• убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причем и ощущение, и реакция на боль формируются в течение жизни. Так, например, в западных культурах роды обычно рассматриваются как болезненный процесс, требующий обезболивания. В то же время в некоторых странах женщины испытывают минимальную боль при родах. (Мы не рассматриваем здесь мнение некоторых людей, что «ребёнок должен рождаться в муках»).

Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком болевом пороге - только сильную боль. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы. Поэтому любое повреждение нервных окончаний, проводящих путей или участвующих в анализе информации областей коры головного мозга будет влиять на уровень ощущения боли. Например, при нижней параплегии пациент может не чувствовать боль в нижних конечностях. В то же время при таких воспалительных процессах, как неврит и миозит, ощущение боли усиливается. При нарушениях сознания (от спутанности до бессознательного состояния) порог восприятия боли снижается.

На порог боли влияют разные факторы [29]:

• порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;

• порог повышается (восприятие боли медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, компания (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревожности, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.

Естественной защитной реакцией человека, испытывающего боль, является желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.

D. Bonica [12] описывал боль как «полезную, бесполезную и опасную».

Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной, поскольку источник боли уже известен.

Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой полезной информации и ведущую к серьёзным осложнениям (шок кардиогенный, травматический и т.п.), при которых человек может умереть. Боль, испытываемая после травмы, ожога, хирургической операции, относится к разряду опасных и требует немедленного устранения.

Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда человек способен сообщить о боли окружающим. Он может быть глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких пациентов от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.

11.3. РЕАКЦИЯ НА БОЛЬ

Как ощущение боли, так и реакция на неё у всех людей различные. В какой-то степени они зависят от воспитания, индивидуальных особенностей и социально-культурных факторов.

Различия в реакции на острую и хроническую боль представлены в табл. 11-1.

Таблица 11-1. Дифференциальная диагностика острой и хронической боли

Признаки	Острая боль	Хроническая боль
Продолжительность боли	Относительно короткая	Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация	Обычно имеет чёткую локализацию	Локализована в меньшей степени
Начало	Внезапное	Начинается незаметно
Объективные	Увеличение ЧСС	Отсутствуют
	Повышение АД
	Увеличение ЧДД
	Бледная влажная кожа
	Напряжение мышц в области боли
	Выражение тревоги на лице
Субъективные	Снижение аппетита	Тревожность
	Тошнота	Депрессия
	Тревожность	Раздражительность
	Раздражительность	Беспомощность
	Бессонница	Усталость
		Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
		Изменение образа жизни

Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений; АД - артериальное давление; ЧДД - частота дыхательных движений.

11.4. ВИДЫ БОЛИ

В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли.

Поверхностная боль часто появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов, а также при механических повреждениях.

Глубинная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.

Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок» и т.п.

Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомная боль -боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

11.5. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БОЛИ

Первичная оценка боли

Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль» [12].

H. Роупер и соавт. [53] приводят три основных метода проведения оценки:

• описание боли самим человеком;

• изучение возможной причины появления боли;

• наблюдение за реакцией человека на боль.

Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.

Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.

Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):

0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;

1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;

2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;

3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;

4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.

Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.

Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли

1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.

2. Цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10.

3. Визуально-аналоговая шкала.

Примечание: 2,3 - при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.

Шкала интенсивности боли

Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». (Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции рис. 11-1.)

Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сёстры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль» [12].

Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.)

Рис. 11-1. Визуальная шкала интенсивности боли.

0 - пациента боль не беспокоит; 2 - боль беспокоит незначительно; 4 - боль немного беспокоит; 6 - боль существенно беспокоит; 8 - боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 - боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается

и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.

И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.

Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.

Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.

Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных [29] (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Карта самооценки боли

Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.

Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей [12].

Исследование применения карты оценки боли, используемой в Королевской больнице Марсден (Великобритания), показало, что данная карта является ценным методом оценки болей в 98% случаев [12]. «Приводимое ниже руководство по исходной оценке боли основано на карте оценки боли, разработанной в Королевской больнице Марсден. Возможно, Вам придется изменить эту карту, чтобы она отвечала потребностям той области, в которой Вы работаете»

[12].

Пример.