Оценивая результаты обучения, надо дать понять пациенту, что и у других пациентов также возникают вопросы, при этом сказать ему: «У многих людей возникают по этому поводу вопросы». Для поощрения интереса нужно похвалить пациента, когда он задает вопрос, обращаясь к нему со словами: «Это хороший вопрос. Я рада, что вы его задали!»
Если человек обращается с вопросом, на который медицинская сестра не знает ответа, нужно сказать ему, что ей нужно посоветоваться. Очень важно не использовать специальные термины, которые пациент не в состоянии понять. Можно задать основной оценочный вопрос, хочет ли пациент, в состоянии ли он выполнить поставленную перед ним задачу и использовать новую информацию. Получив согласие пациента, попросить его продемонстрировать приобретённые знания и умения. Следует обязательно сообщить пациенту результат сестринской оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей и можно ли считать обучение данным конкретным навыкам завершённым.
ГЛАВА 6 МОДЕЛИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Прочитав эту главу, Вы узнаете:
• об основных положениях моделей сестринского ухода;
• о различиях моделей;
• об особенностях врачебной модели: модели В. Хендерсон, Н. Роупер, В. Логан и А. Тайэрни, Д. Джонсон, К. Рой, Д. Орем;
• об особенностях применения различных моделей в сестринском процессе.
Понятия и термины:
• мастэктомия - удаление молочной железы;
• модель - образец, по которому что-то должно быть сделано;
• поведение - 1) способ функционирования человека (физиологический, психологический, социальный, духовный) в конкретных обстоятельствах; 2) любое наблюдаемое действие;
• патологический - болезненный;
• стома - отверстие;
• схема (образ) своего тела - мысленная картина собственного тела. Сюда включены эмоции и индивидуальное отношение человека к своему телу как к объекту, четко ограниченному от других объектов окружающей среды;
• NANDA - Североамериканская диагностическая ассоциация медицинских сестер.
6.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МОДЕЛЕЙ
Понятия «сестринский процесс» и «модель сестринского ухода» существенно отличаются друг от друга. Модели сестринского ухода иногда называют концептуальными, поскольку они выстраиваются на основе различных понятий и концепций. В. Райхл и К. Рой их определяют так: «Систематически построенный, научно обоснованный и логически связанный набор понятий, которые составляют элементы сестринской практики» [40].
Попробуем разобраться, что означает модель сестринского ухода.Посмотритенарис.6-1.Что общего между моделью сестринского ухода и моделями... автомобилей? На рисунке слева схематично изображена «символическая» модель автомобиля, имеющая некоторые общие для всех автомобилей характеристики, а справа - определённые модели, имеющие различные названия и отличающиеся друг от друга и внешним видом, и объёмом двигателя, и количеством дверей, и грузоподъёмностью и т.д.
Рис. 6-1. Аналогия между моделями автомобилей и моделями ухода
Как все автомобили имеют общие признаки, так и модели сестринского ухода имеют общие положения. В каждой модели авторы по-разному видят:
• пациента как объект деятельности сестринского персонала;
• источник проблем пациента;
• направленность сестринского вмешательства;
• цель ухода;
• способы сестринского вмешательства;
• роль сестры;
• оценку качества и результатов ухода.
Исторически сложилось так, что чёткого описания моделей сестринского ухода даже в зарубежной литературе не было до начала 70-х годов ХХ в. И в настоящее время нет единого подхода к определению природы и структуры сестринского дела. Разработано около 20 разных моделей. Содержание каждой из них зависит от уровня экономического развития страны, её политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, религии, а также от убеждений конкретного человека или группы людей, разрабатывающих ту или иную модель.
На развитие действующих сестринских моделей оказали влияние исследования и открытия в области физиологии, социологии, психологии. Ядро каждой модели - различия в понимании сущности пациента как объекта сестринской деятельности, цель ухода, набор сестринских вмешательств и особенности оценки результатов сестринского ухода.
Пациент. Одна из моделей сестринского ухода рассматривает пациента как набор анатомических органов и физиологических систем. В другой модели пациент - это независимая совершенная личность, имеющая 14 фундаментальных повседневных потребностей. В зависимости от описания пациента в той или иной модели изменяются содержание и объём первичной сестринской оценки в рамках сестринского процесса и содержание ухода.
Источник проблем пациента. В некоторых сестринских моделях по-разному обозначены приоритеты при проведении оценки состояния пациента и определения источника проблем. Проблемы со здоровьем, требующие сестринского ухода, также различаются в разных моделях. Так, в одних моделях проблемы представлены как нарушение функций органов и/или физиологических систем. Другие видят источник проблем в том, что человек не может менять свое поведение в зависимости от обстоятельств, предполагая, что это происходит из-за функциональных и структурных процессов (модель Д. Джонсон).
В некоторых моделях сестринский процесс рассматривают довольно просто: проблема определяет характер сестринского вмешательства. В других он более сложный: определение проблем - выявление причин появления проблемы - определение характера сестринского вмешательства.
Направление сестринского вмешательства в одной из моделей определяется исключительно теми или иными симптомами (одышка, кашель, понос и т.п.). Направление сестринского вмешательства в большинстве других моделей зависит от имеющихся у пациента проблем, выявленных в процессе сестринской оценки. Общепринятым направлением сестринского вмешательства по врачебной модели являются патологические изменения в тех или иных органах или физиологических системах. По модели Д. Орем, вмешательство определяется дефицитом самоухода, по модели Д. Джонсон - измененным (неадекватным) поведением, по модели К. Рой - стрессорами, вызывающими нарушение адаптации.
Цель ухода. В XIX в. Ф. Найтингейл полагала, что цель ухода за больными состоит в том, чтобы создать условия для комфортного самочувствия пациента, наилучшие санитарно-гигиенические условия для поддержания нарушенных функций. В некоторых моделях цель ухода заключается исключительно в восстановлении функции отдельных органов или систем. Согласно другой модели, в результате ухода должно быть восстановлено равновесие в поведении человека. Многие считают, что необходимо улучшить психологическое или социальное состояние пациента. Большинство авторов моделей считают, что цели сестринского ухода должны быть согласованы с пациентом. Авторы практически всех моделей считают, что целями должны быть видимые стороны поведения человека и другие измеряемые параметры. Успешность достижения поставленных целей прежде всего определяется тем, как сам пациент оценивает прогресс в достижении цели и что ему удается сделать самостоятельно. Авторы некоторых моделей считают, что следует устанавливать поэтапные цели (краткосрочные, промежуточные и долгосрочные).
Способы сестринского вмешательства. При реализации плана сестринского ухода внимание сестры должно быть сосредоточено на различных аспектах состояния пациента. Ф. Найтингейл полагала, что сестра наблюдает и изменяет окружающую больного среду (чистота, свет, тепло, свежий воздух, пища, вода). Авторы некото-
рых моделей предполагают, что сестринские вмешательства направлены исключительно на конкретные анатомические или физиологические системы и зависят от опыта врача. Авторы других моделей, предлагающих холистический подход к пациенту, отдают предпочтение восстановлению полного равновесия между человеком и окружающей средой посредством адаптации. Некоторые модели предусматривают сестринские вмешательства, обеспечивающие пациенту возможность самоухода.
Оценка качества и результатов ухода. Авторы большинства моделей считают: чтобы оценить качество и результат ухода за пациентом, необходимо определить, достигнута ли поставленная цель. Причём и сестра, и пациент определяют, насколько целесообразным было то или иное вмешательство. В одних моделях оценивают функцию анатомических и физиологических систем организма (причём эту оценку проводит исключительно врач в рамках лечебного процесса), в других - психологические и поведенческие системы, в третьих - степень достижения пациентом возможностей самоухода.
Если одновременно используется несколько моделей, то при оценке результатов ухода определяют, во-первых, целесообразность использования той или иной модели для конкретного пациента, а во-вторых, достижение конкретных целей ухода.
Роль сестры - это последнее положение, по которому те или иные модели отличаются друг от друга. Авторы одной модели отводят сестре исключительно роль помощника врача, другие - защитника прав пациента, третьи - постоянной сиделки, четвертые - человека, который изменяет поведение пациента. Авторы каждой модели приводят множество аргументов в пользу той или иной роли сестры. В модели Д. Орем сестре отводится роль специалиста, обеспечивающего пациенту возможность стать максимально независимым. В адаптационной модели К. Рой сестре определена роль специалиста, помогающего пациенту адаптироваться к воздействию стрессоров. Роль сестры должна рассматриваться обществом столь же необходимой, как и роль врача.
Таким образом, каждая модель отражает различия в понимании авторами не только термина «сестринское дело», понятий «пациент», «источник проблем пациента», «направление сестринского вмешательства», «цель ухода», «способы сестринского вмешательства», «оценка качества и результатов ухода», «роль сестры», но и в понимании понятий «здоровье», «окружающая среда».
Автор одной из сестринских моделей считает, что сестринское дело должно помочь пациенту удовлетворить потребности, связанные с самоуходом, и сестра будет оказывать ему помощь, пока это будет необходимо. По другой модели, сестра помогает адаптироваться к жизненным ситуациям, связанным со стрессом, чтобы пациенту легче было справиться с возникающими из-за них проблемами со здоровьем.
В отличие от врачебной модели, не меняющейся на протяжении столетий и ориентированной на тот или иной симптом (нарушение функций тех или иных систем организма), большинство современных моделей сестринского ухода ориентированы не только на больных, но и на здоровых людей, помогая им не только восстанавливать здоровье, но и сохранять его.
В настоящее время не существует не только единой модели сестринского дела, но и единого мнения о необходимости использования одной или нескольких моделей. В связи с вышеизложенным предлагаем обзор некоторых моделей сестринского дела.
6.2. ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) МОДЕЛЬ
Врачебная модель хорошо знакома большинству отечественных сестер, так как именно на неё ранее была ориентирована подготовка сестринского персонала в нашей стране.
Исследователи в области сестринского дела обратили внимание, что представления о хорошей врачебной подготовке в разные эпохи были неодинаковы. До XVIII в. врачебная практика носила в основном целостный характер: при постановке диагноза и назначении лечения принимали во внимание связь между пациентом и окружающей средой. Однако современное врачебное внимание концентрируется на установлении анатомических, физиологических и биохимических причин заболевания и его проявления. Такой подход часто преуменьшает или даже полностью игнорирует политические, социальные, психологические и экономические факторы при установлении причины заболевания и в ряде случаев не позволяет назначать адекватную терапию.
Основные положения модели
Согласно врачебной модели, человек (пациент) представляет собой набор органов (сердце, лёгкие, желудок и т.д.) и физиологических систем (система дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.).
Источник проблем пациента. При этой модели считается, что социальное поведение и многие особенности психологического поведения человека являются следствием изменений, происходящих в физиологических и биохимических системах организма. При таком подходе человек рассматривается как пассивный носитель болезни.
Сестринское дело при этой модели связано исключительно с физиологическими потребностями человека, т.е. уход направлен на поддержание функции того или иного органа или системы, а не на восстановление (сохранение) здоровья человека в целом.
Направленность сестринского вмешательства определяется врачом, а не сестрой и зависит исключительно от нарушения деятельности определённых органов и систем, например одышка, кашель, запор и т.д.
Цель ухода состоит в том, чтобы устранить (уменьшить) патологические изменения в конкретных физиологических или анатомических системах организма, восстановив их деятельность до прежнего устойчивого уровня. В данной модели интересы пациента редко находятся в центре внимания. Цель ухода, как правило, определяется врачом и направлена на быстрое и эффективное устранение (уменьшение) нарушений деятельности того или иного органа или системы.
Способы сестринского вмешательства также направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние» (Бертон, 1985) [40]. Выбор способа, как правило, зависит от опыта врача, и набор сестринских вмешательств практически одинаков для различных пациентов, имеющих одно и то же заболевание (одинаковые симптомы).
Итоговая оценка качества и результатов ухода во врачебной модели не обязательна. Но если она все-таки проводится, определяется степень ухода при устранении (уменьшении) патологических нарушений функций той или иной физиологической системы или анатомического органа.
Роль сестринского персонала сводится к роли помощника врача (при враче). Холл (1983) [40] утверждала, что сестрам ни в коем случае «не следует пытаться разрушать крайне необходимую работу врачей», но в то же время им не следует рассматривать себя в качестве «ассистентов врачей». Усилия сестёр, утверждает Холл, направленные на улучшение стандартов ухода, должны рассматриваться как положительные.
В работах Фолкнер (1985) [40] говорится, что врачебную модель нужно заменить сестринским процессом. Однако сам по себе сестринский процесс не даёт сёстрам необходимых знаний о человеке, его потребностях и проблемах, связанных со здоровьем, хотя и предусматривает обследование пациента (оценка его состояния), определение целей и вмешательств (планирование), оценку результатов ухода.
6.3. МОДЕЛЬ В. ХЕНДЕРСОН
Модель, предложенная в СШАВ. Хендерсон в 1960 г., а затем дополненная в 1968 г., в большей степени акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических, в меньшей - на психологических и социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели - участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.
Основные положения модели
Пациент, согласно утверждению В. Хендерсон, имеет фундаментальные человеческие потребности, одинаковые для всех людей: «Вне зависимости от того, болен человек или здоров, сестра всегда должна иметь в виду жизненно важные потребности человека в пище, крове, одежде; в любви и доброжелательности, в чувстве необходимости и взаимозависимости в условиях общественных отношений...»
В. Хендерсон приводит 14 потребностей для повседневной жизни. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при удовлетворении этих потребностей. В то же время в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек бывает не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно. Именно в это время сестра помогает «человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье или же способствуют его выздоровлению (или же в момент его ухода из жизни) и которые этот человек выполнил бы без посторонней помощи, будь у него силы, желания или знания...» [48]. Автор утверждает, что во все времена сестринский уход должен быть направлен на скорейшее восстановление независимости человека.
