Составляющие сестринского дела

Согласно международной договорённости, философия сестринского дела основывается на 4 основных понятиях: пациент как личность, сестринский уход как наука и искусство, окружающая среда, здоровье.

Ниже приведены определения терминов [40].

Пациент - человек (индивид), который нуждается в сестринском уходе и получает его.

Сестринское дело - часть медицинского ухода за здоровьем, специфическая профессиональная деятельность, наука и искусст-

во, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменяющейся окружающей среды.

Сестринское дело должно быть сконцентрировано на заботе о пациентах. Свои знания и навыки медицинская сестра использует для того, чтобы укреплять их здоровье.

Эта работа должна быть целенаправленной и систематической. Искусство сестринского дела заключается в том, чтобы воображение и творчество по уходу за пациентами сочетались с научным обоснованием. Искусство ухода жизненно важно для сохранения контакта с пациентом. Медицинская сестра должна уметь не только распознавать важные проблемы со здоровьем, но и понимать мысли, чувства человека.

Искусство ухода подразумевает также защиту пациента, если он не в состоянии самостоятельно принимать решения, что особенно важно для детей и людей пожилого и старческого возраста.

Осуществляя свои уникальные функции, медицинская сестра действует независимо (в рамках сестринского процесса), взаимозависимо (в составе бригады) и в зависимости от врача (выполняя его назначения). В разных странах параметры этих функций различны.

Одна из основных проблем сестринского дела - изменение подхода к пациенту. Это не просто человек, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его, это личность. Медицинская сестра, разрабатывающая совместно с пациентом план ухода, может рассчитывать на успешную его реализацию только в том случае, если она понимает и учитывает, что общается с личностью с определён- ными биологическими, психологическими, социальными и духовными проблемами.

Медицинскаясестрадолжнабытьготовакцелостному(холистическому) подходу к человеку (рис. 1-1).

Окружающая среда - совокупность природных, социальных, психологических, духовных факторов жизнедеятельности человека.

Окружающая среда, по мнению американских специалистов, - «это все события, факторы и влияния, которым подвергается человек (или система), проходя через стадии развития. Всё то, что не является человеком, рассматривается как окружающая среда...»

[40].

Ещё Ф. Найтингейл считала окружающую среду важным фактором в предупреждении заболеваний. Некоторые теоретики сестрин-

Рис. 1-1. Холистический подход к здоровью на основе 5 основных аспектов

ского дела подразделяют её на физическую, социальную и культурную.

Физическая среда - это прежде всего материальный мир: воздух, вода, свет, звуки, климат. Загрязнённый воздух приводит к заболеваниям дыхательных путей, аллергии. Некачественная вода и продукты питания - спутники инфекционных заболеваний, отравлений химическими веществами (и воздух, и вода часто содержат канцерогенные вещества, т.е. вызывающие рак). Шум и свет способствуют развитию стресса, в некоторых случаях могут даже дез-

ориентировать человека. Анепосредственно сам шум при длительном воздействии приводит к снижению слуха. К физической окружающей среде относится и созданная человеком инфраструктура (здания, мосты, парки и т.п.). Среда обитания должна быть безопасной. В жилых и общественных помещениях уровни температуры окружающего воздуха, влажности, освещённости, яркости, звука, вибрации следует поддерживать в пределах допустимых значений.

Социальная среда - это семья, соседи, друзья, коллеги. Семья, как правило, играет главную роль в удовлетворении физиологических и социальных потребностей. Школа, коллеги, соседи, друзья заставляют каждого из нас выполнять определённые обязанности.

Культурная среда определяет поведение человека, его взаимоотношения, веру, а также язык, традиции, обычаи и манеру общения. Она может как изменяться, так и быть стабильной.

Последней основной составляющей сестринского дела является здоровье. Существует несколько его определений. Ниже приведено одно из них.

Здоровье - динамическая гармония личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации.

Помимо определений 4 основных понятий, необходимо знать и значения других терминов, существенных для сестринского дела [40].

Человек - целостная, динамическая саморегулирующаяся биологическая система, совокупность физиологических, психосоциальных и духовных нужд, удовлетворение которых определяет рост, развитие, слияние с окружающей средой.

Медицинская сестра - специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу.

Убеждения и ценности, на которых основывается сестринское дело, должны становиться важными также и для других работников системы здравоохранения. Они включают:

• уважение личности каждого человека; убеждение, что люди являются сложной целостностью (холизм);

• признание факторов, которые влияют на опыт человека в отношении здоровья и болезни;

• потребность укреплять и сохранять здоровье на протяжении жизни;

• убеждение, что люди имеют право на участие в принятии решений относительно получаемого ухода [42].

Именно эти убеждения и ценности сестринского дела заложены в его философии.

Этическими элементами философии сестринского дела являются этические обязанности, ценности и добродетель (совершенство).

Медицинская сестра, разделяющая принятую философию сестринского дела, принимает на себя следующие этические обязанности: говорить правду, делать добро, не причинять вреда, уважать права пациента, уважать обязательства других (членов бригады), держать слово, быть преданной своему делу, уважать право (пациента) на самостоятельность.

Этическими ценностями (на которых также основана философия), определяющими цели, к которым стремится медицинская сестра, являются профессионализм, здоровье, здоровая окружающая среда, независимость, человеческое достоинство, забота (уход).

Добродетель (совершенство) определяет личные качества, которыми должна обладать хорошая медицинская сестра. Добродетель - это черты характера, которые располагают человека к хорошим поступкам: сострадание, милосердие, терпение, целеустремленность.

Конечная цель сестринского дела - это помощь пациенту и/или его семье, но важнейшими средствами достижения этой цели являются забота, уход и выхаживание.

Если кто-то выбирает профессию медицинской сестры, он принимает на себя обязанность придерживаться тех ценностей, на которых основана философия сестринского дела. Этический кодекс медицинской сестры России, принятый в 1996 г. Ассоциацией медицинских сестёр России, отражает современные этические принципы, нормы и стандарты, обязательные в профессиональной деятельности медицинских сестёр [47].

Основными принципами ухода являются:

• обеспечение безопасности пациента;

• конфиденциальность;

• уважение к пациенту и поддержание его чувства собственного достоинства;

• общение;

• поддержание независимости пациента;

• обеспечение инфекционной безопасности [27].

Принимая философию ухода, медицинская сестра должна осуществлять уход в рамках этих принципов.

Философия сестринского дела предполагает очень конкретные обязательства перед пациентом. Так, в одном из отделений госпиталя в г. Лидс (Великобритания) философия ухода была сформулирована так:

«Наша цель:

Восстанавливать здоровье в тех случаях, когда это возможно.

Обеспечивать пациенту комфорт и поддерживать в нём чувство достоинства.

Поощрять независимость там, где это возможно.

Давать возможность пациенту раскрыть весь его потенциал.

Выявлять все физиологические, социальные и духовные потребности пациента.

Планировать уход и обсуждать план ухода с пациентом и/или всей его семьёй.

Помните! Мы здесь для вас, говорите с нами в любое время, помогайте нам помогать вам».

В другом (онкологическом) отделении этого же госпиталя философия ухода была несколько иной:

«Наше отделение способно обеспечить высочайшие стандарты сестринского ухода, используя холистический подход.

Мы уверены, что вам будут предоставлены необходимые уход и внимание. Мы стремимся обеспечить вашу независимость.

Мы прибегаем к такому решению проблем, где мы совместно оцениваем и планируем уход для удовлетворения ваших потребностей.

Наша цель - дать вам и вашим родственникам возможность выбора сестринского ухода и содействовать решению спорных вопросов.

Мы надеемся на взаимную поддержку персонала и пациентов».

Во многих госпиталях текст философии ухода вывешен так, чтобы все его видели и могли с ним ознакомиться. В некоторых госпиталях пациенты и (или) их близкие обязательно получают на руки текст философии ухода данного лечебного отделения.

1.3. ЧТО ТАКОЕ ЗДОРОВЬЕ?

В древнем мире люди были озабочены поддержанием своего здоровья гораздо больше, чем сегодня. Так, в Древней Греции достижение совершенства, основанное на идеале Платона, требовало здорового разума в здоровом теле. В работе «Республика» Платон утверждает, что «... в хорошо устроенном и развивающемся обществе у каждого человека... нет времени, чтобы тратить свою жизнь на болезни и лечение... Нет ничего более изнурительного, чем болезнь дома, а также в армии и в любом гражданском заведении» [53].

Известный врач Гален (201-131 до н.э.) считал, что здоровье в абстрактном понимании - это идеальное состояние, которого никто не достигает. Он рассматривал здоровье как состояние разумного (приемлемого) выполнения всех функций и отсутствие боли, даже небольшого недомогания.

Конечно, это достаточно старое определение здоровья, но профессионалы-специалисты ВОЗ и широкая общественность во многих странах мира и сегодня считают, что здоровье не является абсолютным качеством. Это понятие постоянно изменяется в процессе приобретения знаний и культурного развития. В 1946 г. ВОЗ определила термин «здоровье», как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или немощности». Исчерпывающего определения здоровья не существует, но следует помнить, что здоровье - это динамический процесс, который определяется субъективно и объективно; это умение заботиться о себе; это целостность личности с оптимальным функционированием организма в целом; это адаптация к стрессам, вызванным болезнью, смертью, разводом; процессы непрерывного роста и становления личности. Это цель, к которой нужно стремиться.

Под здоровьем А. Перри и П. Поттер понимают состояние, при котором человек использует во внешних условиях свои адаптационные возможности. Здоровье - это не только отсутствие болезни. Здоровый человек имеет хорошее самочувствие в рамках физического, психического, психосоциального и духовного аспектов [40].

В результате успехов в области медицинских технологий, а также информации и знаний, которые население получает через средства массовой информации, ожидания частью населения «лучшего здоровья» постоянно растут. Однако даже при таком положении некото-

Рис. 1-2. Модель непрерывности здоровье-болезнь

рые люди настаивают на том, что они «абсолютно здоровы», несмотря на достаточно серьёзное заболевание или нетрудоспособность. С другой стороны, человек с невыявленным заболеванием может доказывать, что он «нездоров», поскольку чувствует себя плохо.

Медицинская сестра должна уметь оценить состояние человека, его самочувствие и помочь ему укрепить здоровье или предупредить заболевание в рамках своей компетенции.

Существует много различных моделей, связанных с понятием «здоровье-болезнь». Одна из них рассматривает эту цепь как непрерывность (рис. 1-2).

Пациент (на рисунке - это точка) располагается вдоль непрерывной линии, с одной стороны которой - здоровье, с другой -

болезнь. Местонахождение точки (пациента) может меняться в зависимости от изменения его состояния в любой момент. На состояние здоровья человека могут оказывать влияние факторы риска различных заболеваний, настоящее и предшествующее состояние, его самочувствие в конкретный момент. Согласно этой модели здоровым считается человек, у которого нет болезни.

Самочувствие человека всегда субъективно. Так, например, болезненный от природы великий философ Иммануил Кант в своей работе «О власти души» писал, что воспринимает слабости и недуги своего тела так, как будто они его не касаются, он их просто игнорирует и ведёт себя как совершенно здоровый человек. Понятия «здоровье» и «болезнь» относительны. Вспомним, что ранняя потеря слуха, зрения, зубов прежде считалась естественным процессом старения. В настоящее время благодаря современным методам профилактики и лечения удаётся сохранить или восстановить их.

Многие люди через средства массовой информации узнают о новых медицинских технологиях и предъявляют более высокие требования к уровню своего здоровья. Некоторые, несмотря на достаточно серьёзное заболевание или даже нетрудоспособность, настаивают на том, что они «здоровы». Существуют и те, кто настаивает на том, что «нездоровы», хотя и не имеют никакого заболевания.

Другая модель здоровья - это модель «высокого уровня хорошего самочувствия», при котором используется наиболее полно потенциал всей жизни. Это возможно с учётом единства разума, тела и духа. Автор этого подхода (Данн Г.Л., 1959) полагает, что сестринский уход должен быть направлен на улучшение качества жизни независимо от тяжести заболевания пациента.

Многие утверждают, что того, кто чувствует себя хорошо и жи- вёт так, как считает наиболее целесообразным, можно считать «здоровым» даже при значительных физических и умственных отклонениях. Поведение человека обусловлено в значительной степени его отношением к своему здоровью или болезни, представлением ценности здоровья.

На рис. 1-3 представлена эта концептуальная модель здоровья, используемая в некоторых колледжах США(в частности, в штате Вирджиния). В основе этой концепции - человек, уникальное творение природы. Он изображён в центре диаграммы.

В следующем круге показаны жизненно важные (основные) потребности человека, которые необходимы для его роста и развития.

Рис. 1-3. Модель «высокого уровня хорошего самочувствия». ПД - повседневная деятельность.

Далее - повседневная деятельность, удовлетворяющая эти потребности, необходимые для поддержания физического, психического, социального и творческого благополучия (она расположена на линии здоровье-болезнь).

Внешний разорванный круг иллюстрирует социокультурную среду и природные условия (окружающая среда), которые влияют на человека и на которую сам он оказывает влияние и адаптируется к ней.

Линия, пересекающая по вертикали окружности, отражает непрерывность состояния здоровье-болезнь. На протяжении своей жизни человек постоянно изменяется и приспосабливается к различным стрессовым ситуациям. При этом он использует и физиологические, и психологические механизмы, позволяющие сохранить определённый уровень здоровья. Они обозначены линией стресс-адаптация. Уровни здоровья (от высокого до критического состояния и смерти) представлены за окружностью. Сестринский процесс, обозначенный треугольником, - деятельность, дающая возможность сестре осуществлять уход, поддерживая здоровье пациента на максимально возможном для него уровне, обеспечивающем достойное качество его жизни. Сестринский процесс осуществляется сестринскими технологиями ухода, при этом могут потребоваться консультации пациенту и членам его семьи по вопросам, связанным с поддержанием или восстановлением здоровья.

Уход и консультации будут успешными при условии сотрудничества всех людей, самого пациента и оказывающих ему помощь. Эти три элемента сестринского дела (уход, консультации и сотрудничество) расположены по углам равностороннего треугольника, поскольку их значимость для поддержания здоровья человека равноценна (см. рис. 1-3).

Профилактические мероприятия, как пассивные, так и активные, помогают людям оставаться здоровыми, предупреждать заболевания и травмы, способствовать сохранению и поддержанию здоровья. Они должны начинаться уже в перинатальном периоде (а в некоторых случаях до зачатия, когда проводится генетическое консультирование) и продолжаться в течение всей жизни, чтобы избежать или снизить воздействие факторов риска на здоровье человека.

В настоящее время во всем мире возрождается личная ответственность каждого человека за своё здоровье.

Термин «самоуход» употребляется всё чаще, когда речь идет о деятельности служб здравоохранения, членов семьи, друзей, групп само- и взаимопомощи. Самоуход предполагает деятельность самого человека, направленную на удовлетворение его жизненно важных потребностей, в результате чего обеспечивается достаточный для него уровень здоровья.

Ещё Ф. Найтингейл в своих «Записках об уходе» (1859) писала, что уход за здоровым человеком - это «поддержание человека в состоянии, при котором болезнь не может наступить», а уход за больным - это «помощь страдающему от болезни человеку в его стремлении жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение».

На одной из конференций в 1988 г. в Великобритании, где рассматривалась программа ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году», уча-

стники напомнили, что задачи, стоящие перед здравоохранением, основаны на «...предпосылке, что здоровье - это не просто отсутствие заболевания, но и благоприятная возможность создать обстановку благополучия и реализовать возможности человеческого потенциала».

1.4. СЕСТРИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Этические элементы принятой философии и раньше считались незаменимыми для сестринской работы. Моральные и нравственные качества медицинской сестры всегда имели не меньшее значение в её профессиональной деятельности, чем практические навыки.

Специфика медицины, существенно отличающая её от других видов человеческой деятельности, заключается прежде всего в необходимости постоянного, каждодневного, ежечасного общения медицинской сестры с пациентом. При этом следует помнить, что человек, имеющий проблемы со здоровьем, по характеру мышления, глубине переживаний, силе психоэмоционального напряжения по отношению к самому себе и окружающим, как правило, существенно отличается от человека, у которого таких проблем нет. Болезнь, особенно хроническая, для многих людей представляет тяжёлую психическую травму, которая приводит не только к ухудшению физического состояния и самочувствия, но и к серьёзным сдвигам в психоэмоциональной сфере. Пациент, доверяющий медицинской сестре своё здоровье, а нередко и свою жизнь, хочет как можно скорее получить эффективную сестринскую помощь. Он должен быть уверен не только в высоком профессионализме медицинской сестры, но и в её порядочности, честности, доброте, милосердии, чуткости и отзывчивости. Поэтому уже с древних времен общество предъявляло высокие требования именно к моральным, нравственным качествам сестринского персонала. И медицинская сестра берёт на себя определённые моральные обязательства по отношению к пациенту, обществу, коллегам.

Частью сестринской этики является деонтология (от греч. deon, родительный падеж deontos - нужное, должное и logos - учение) - раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Этот термин был впервые введен И. Бентамом, который употребил его для обозначения теории нравственности в целом. Деонтология учит, как с точки зрения сестринской этики должна по-

ступать медицинская сестра в конкретных ситуациях, возникающих в процессе её профессиональной деятельности.

Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ (460-377 до н.э.): «Должно обращать внимание, чтобы всё, что принимается, приносило пользу». Он писал: «Лицо, посвятившее себя медицине, должно обладать следующими качествами: бескорыстием, скромностью, целомудрием, здравым смыслом, хладнокровием...»

Какие же качества необходимы медицинской сестре для её профессиональной деятельности?

«Любовь и забота - лучшее лекарство», - писал Парацельс. Эти же качества, обязательные для сестринского персонала, отмечает и И. Харди в книге «Врач, сестра, больной» (1981): «Нежность, ласковость, терпение и вежливость - вот составные элементы хорошего стиля работы, в них выражаются заботливость, внимание и любовь сестры к больным».

На наш взгляд, точнее всего принципы сестринской этики и деонтологии отражены в клятве, которую дают выпускники сестринских школ во многих странах. Это клятва Флоренс Найтингейл:

«Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности.

Я буду воздерживаться от всего ядовитого и вредного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарства, могущего принести вред.

Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в секрете всю личную информацию, которая окажется в моём распоряжении во время работы с пациентами и их родными.

Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных моей заботе» [40].

Медицинская сестра должна понимать, что все люди заслуживают, чтобы к ним относились так, как гласит золотое правило: