На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1.8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Так же контролем безопасности дотации аминокислот, отражающим состояние белкового обмена является исследование азота мочевины. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней.
Нормативные значения: 5-20 мг/дл.
Примечание: Повышение уровня азота мочевины до 40 мг/дл наблюдается у новорожденных в раннем возрасте независимо от проведения полного парентерального питания. После 7 дня жизни, повышение уровня азота мочевины > 20мг/дл может свидетельствовать об избыточной дотации аминокислот. Уровень азота мочевины < 5mg/dL предполагает, что дотация аминокислот является недостаточной.
Преальбумин очень чувствительный негативный острофазовый белок — при воспалительных процессах его концентрация может снижаться до уровня менее 20% нормы. Его содержание также снижается при недостаточности питания (белков и калорий), циррозе, печёночной недостаточности и хронических заболеваниях печени. При сочетании воспалительного процесса и недостаточности питания концентрация преальбумина в сыворотке крови снижается быстро и значительно. Нормативные значения: 20-40 мг/дл.
Примечание: При развитии почечной недостаточности у новорожденных, значительном повышении уровня креатинина (> 160 мкмоль/л) следует снизить дотацию белка на 0,5 г/кг/сутки (Donn, Steven, 2013).
ЖИРЫ
Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются:
• Важным источником энергии,
• Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки,
• Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта,
• Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.
Потребность в жирах
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны таблице 2.
Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.
Один грамм жира содержит 10 килокалорий
Тактика назначения:
· Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в таблице 3.
· Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение 20-24 часов.
· Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену.
· Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии.
· Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света
· Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.
Контроль безопасности и эффективности дотации жиров.
Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.
В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.
Ограничения для введения жировых эмульсий
Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.
