Протокол проведения парентерального питания у новорожденных
Парентеральным (от греч. рara — около и enteron — кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.
Показания к парентеральному питанию
Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).
Парентеральное питание проводится следующим новорожденным:
· недоношенным детям гестационным возрастом ≤ 34 недель беременности и/или массой тела ≤ 2000 гр парентеральное питание следует начинать с рождения.
· доношенным детям, «поздним» недоношенным (ГВ ≥ 35 недель) парентеральное питание начинается в том случае, если к 3 суткам жизни объем назначенного энтерального питания не покрывает потребности ребенка (! отсроченное назначение парентерального питания не означает отказ от проведения инфузионной терапии)*.
* Исключение: дети в тяжелом состоянии, требующие проведения ИВЛ, перенесшие тяжелую асфиксию при рождении, дети с течением сепсиса, дети с ЗВУР массой тела при рождении ≤ 2000гр парентеральное питание должно быть начато с 1 суток жизни.
Противопоказания к парентеральному питанию.
Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.
Дотация парентерального питания может осуществляться через:
· периферическую вену (концентрация раствора глюкозы ≤ 12,5%) - используется для кратковременного парентерального питания).
Следует рассчитывать осмолярность вводимого раствора по следующей формуле:
Осмолярность (мосм/л) = ([аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50)
Верхняя граница допустимой осмолярности раствора вводимого в периферическую вену варьирует от 850-1000 мосм/л по данным разных авторов9,20. (С) Очевидно, что чем меньше осмолярность вводимого расвора, тем меньше риск развития флебита.
· центральный венозный катетер – (концентрация раствора глюкозы ≥ 12,5%) - является предпочтительным для длительного парентерального питания. Максимальная концентрация раствора для ЦВК не должна превышать 25-30 %.
Гепарин назначается 50ЕД/кг/с внезависимо от центрального или периферического венозного доступа
Прекращение парентерального питания
При достижении объема энтерального питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.
ЖИДКОСТЬ
Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.
Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью:
1. обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена,
2. компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют),
3. дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей:
нарастание массы на 15-20 г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей). Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.
Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.
В транзиторный период происходит убыть массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюляной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (< 125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.
Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.
Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до 14 г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут.
Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:
· баланса жидкости
· Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов)
· диуреза
· динамики массы тела
· уровня натрия
Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л.
Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.
Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.
Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки)
| Вес | <24ч | 24-48ч | 48-72ч | >72ч |
| <750г | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| >2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
ЭНЕРГИЯ
Компоненты энергетического обмена у недоношенных
Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.
Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).
Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг.
Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.
При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.
Отменяйте парентеральное питание только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.
После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.
Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.
Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.
БЕЛКИ
Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы. (А)
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Потребность в белках
Потребность в белке определяется исходя из количества (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационый возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до 2.5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.
Тактика назначения:
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице2. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г. дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 75 мл/кг/сутки.
1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу 3). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер
