• Тахиаритмии (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия).
• Сердечная недостаточность (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия).
БКК обладают некоторыми особенностями влияния на различные «конечные точки». Так, на фоне терапии препаратами данной группы риск развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда несколько выше, чем на фоне терапии другими гипотензивными препаратами. В то же время БКК в несколько большей степени, чем другие гипотензивные препараты, уменьшают риск мозгового инсульта.
Дополнительными показаниями для назначения дигидропиридиновых БКК являются: пожилой возраст больного, изолированная систолическая артериальная гипертензия, наличие сопутствующей стенокардии напряжения, заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Для недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов дополнительными показаниями к назначению являются сопутствующая стенокардия напряжения, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, суправентрикулярные нарушения ритма.
Некоторые сведения по применению блокаторов кальциевых каналов при АГ приведены в табл. 2.8.
Короткодействующий нифедипин (в отличие от его форм пролонгированного действия) при длительном применении ухудшает прогноз больных с АГ, ишемической болезнью сердца, поэтому для систематического лечения АГ не используется.
Побочные эффекты БКК
Блокада кальциевых каналов в сердце может привести к брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, кардиодепрессии. Данные побочные эффекты характерны для фенилалкиламинов.
Результатом блокады кальциевых каналов периферических сосудов являются ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия. Кроме того, у больных могут возникать: покраснение лица, отеки ло- дыжек несердечного генеза, обусловленные вазодилатацией, гингивиты, запоры.
Диуретики
Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью.
Классификация диуретиков
1. Действующие на толстую восходящую часть петли Генле (петлевые диуретики):
• Фуросемид (Лазикс).
• Буметанид (Буфенокс).
• Пиретанид (Ареликс).
• Этакриновая кислота (Урегит).
• Торасемид (Диувер).
2. Действующие на начальную часть дистального канальца:
2.1. Тиазидные диуретики (производные бензотиадиазина):
• Дихлотиазид (Гипотиазид).
• Метолазон (Зароксолин).
• Циклометиазид (Циклопентиазид).
• Политиазид (Ренезе).
2.2. Нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики:
• Клопамид (Бринальдикс).
• Хлорталидон (Оксодолин).
• Индапамид (Арифон).
• Ксипамид (Аквафор).
3. Действующие на конечную часть дистального канальца и собирательные трубочки (калийсберегающие диуретики):
3.1. Конкурентные антагонисты альдостерона:
• Спиронолактон (Верошпирон).
• Эплеренон (Инспра).
Таблица 2.8. Рекомендуемые дозы, кратность назначения и отдельные фармакокинетические параметры блокаторов кальциевых каналов, используемых для лечения артериальной гипертензии
Окончание таблицы 2.8
Примечание: * - для форм пролонгированного действия.
3.2. Блокаторы натриевых каналов:
• Триамтерен (Дайтек).
• Амилорид (Модамид).
4. Действующие на проксимальный каналец (ингибиторы карбоангидразы):
• Ацетазоламид (Диакарб).
5. Комбинированные препараты:
• Триампур (триамтерен + дихлотиазид).
• Модуретик (амилорид + дихлотиазид).
• Фурезис (фуросемид + триамтерен).
• Спиро-Д (фуросемид + спиронолактон).
Чаще всего для лечения АГ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. В механизме их гипотензивного действия условно можно выделить два компонента. Первый связан собственно с диуретическим действием и реализуется на клеточном уровне за счет подавления электронейтрального транспорта Na+ и Cl-через люминальную мембрану дистальных извитых канальцев, что приводит к увеличению выведения натрия и, следовательно, воды. Это сопровождается снижением ОЦК и, соответственно, уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Данный механизм лежит в основе позитивного действия тиазидных диуретиков в первые недели лечения АГ и является дозозависимым (проявляется в диуре- тических дозах).
Второй компонент проявляется даже при назначении в недиуретических дозах и обусловлен снижением ОПСС за счет:
- усиления выведения Na+ и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия;
- уменьшения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам;
- стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов;
- нарушения обмена Ca2+ и Na+ в гладкомышечных клетках сосудов.
Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (менее 25 мг гид- рохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (более 25 мг) тиазидных диуретиков. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями.
В отличие от β-адреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ как среднего, так пожилого и старческого возраста и способны улучшать отдаленный прогноз у этих пациентов с артериальной гипертензией. Диуретики более эффективны, чем β-адреноблокаторы, в профилактике развития ИБС и летальных исходов, что делает их одними из препаратов первого ряда при начальной терапии АГ.
