Проведение параллелометрии диагностической модели
Расчерчиваниекаркаса шинирующего протеза.
Смоделировать каркас шинирующего протеза.
Аннотация.
Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические мероприятия становятся более эффективными.
Чтобы уменьшить функциональную перегрузку зубов и облегчить пораженному пародонту выполнение его функции, необходимо:
1. вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубной ряд из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;
2. принять меры к правильному распределению жевательного давления на оставшиеся зубы и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;
3. предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;
4. при частичной потере зубов, кроме того, необходимо равномерно распределить функциональную нагрузку между сохранившимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.
Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и ортопедический характер.
Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих восстановлению, снятие воспалительных наслоений). Далее проводят мероприятия по нормализации окклюзии путем сошлифовывания преждевременных контактов режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, протезирование дефектов зубных рядов, включающее шинирование.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах имеет свои особенности в зависимости от степени тяжести заболевания.
При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает менее 1/4 длины стенки лунки, происходит незначительное снижение резервных сил зубного ряда. Шинирование при таком состоянии зубочелюстной системы не показано. Рекомендовано местное и общеукрепляющее лечение, а также избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям).
При атрофии более 1/4 длины стенки лунки зуба уменьшаются резервные силы пародонта, увеличивается патологическая подвижность зубов. В этом случае перед врачом-ортопедом стоят следующие задачи:
1. добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы и на весь зубной ряд;
2. объединить в блок все зубы каждой челюсти с учетом состояния зубов-антагонистов;
3. устранить патологическую подвижность;
4. предупредить смещение зубов.
Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге, а по возможности — в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
При лечении генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций спорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными когтевидными отростками. При конструировании таких шин следует целенаправленно использовать модификации кламмеров системы Неу с целью уменьшения действия травмирующих компонентов жевательного давления на пародонт отдельного зуба. Ортопедическое лечение должно устранить действие на зубы горизонтальных, а также перераспределить вертикальные компоненты жевательного давления. Для этого в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклюзионную поверхность зубов (например, шина Эльбрехта с окклюзионными накладками). Возможно применение сочетанного шинирования — несъемного и съемного.
При атрофии более 1/2 длины стенки лунки зуба хороший эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемными, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления.
К несъемным шинам относятся: экваторные, колпачковые шины, интердентальная шина Копейкина, шина Мамлока (цельнолитые вкладки со штифтами), цельнолитые коронки, облицованные композитными материалами. Элементами соединения между звеньями передних и боковых зубов служат аттачмены, кламмеры Роуча и др. При лечении пародонтитов применяют шины типа «Мерилендсистем» и ее варианты (Попов П., 1984; Копейкин В.Н., 1988). Это несъемные шины (фиксируются на зубах с помощью композитных материалов), представляющие собой расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзионных накладок, перекидных элементов и вестибулярных когтевидных отростков.
При генерализованном пародонтите, осложненном частичной потерей зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных сил пародонта зубов и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами. Применяемые при этом шины-протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей и равномерно перераспределить жевательное давление с базиса протеза на оставшиеся зубы.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного частичным отсутствием зубов
Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, а также пародонтит, развившийся на фоне адентии, как правило, протекает более остро. Все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.
Частичное отсутствие зубов значительно изменяет функцию жевания — удлиняется период разжевывания пищи, функция удаленных зубов перераспределяется между оставшимися, меняется топография функционального центра откусывания и разжевывания пищи (В. Ю. Курляндский, 1953; И. С. Рубинов, 1958; В. Ю. Миликевич, 1964; Б. А. Перегудов, 1967, и др.). Все это обусловливает возникновение дополнительной нагрузки на пародонт оставшихся зубов, изменение вектора жевательной силы у зубов, граничащих с дефектом, выполнение группами зубов несвойственной им функции. Из приведенного ранее материала известно, что повышенная и, естественно, дополнительная нагрузка на пародонт зубов, резервные силы которых ослаблены, способствует деструктивным процессам в костной ткани. Особенно усиливаются эти процессы в антагонирующих зубах, удерживающих высоту нижней трети лица. Обострение воспалительной реакции и более быстрое течение деструктивных процессов у антагонируюцшх зубов при частичной вторичной адентии еще более подтверждают роль функции жевания в патогенезе пародонтита.
Таким образом, при пародонтите, осложненном частичным отсутствием зубов, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичное отсутствие зубов пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.
Клинико-биологические основы выбора конструкции шины-протеза.
В начальной стадии заболевания и при первой степени атрофии костной ткани допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально-ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза, и не перегрузить антагонирующие зубы (выравнивание опорных площадей корней зубов или коэффициентов функциональной ценности зубов верхней и нижней челюстей в данной группе зубов). При второй или второй — третьей степени атрофии частичная стабилизация только в области отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протезов. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов.
Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и шинирования. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта будет большим и шина не окажет должного лечебного эффекта.
У пациентов с частичным отсутствием зубов и устойчивыми опорными зубами применение съемных шинирующих конструкций может быть предпочтительнее, поскольку несъемные конструкции протезов увеличивают риск технических осложнений, таких как переломы протезов, расцементировки или переломы опорных зубов. В этом случае шина одновременно выполняет и роль протеза, замещающего отсутствующие зубы. В связи с этим более высокие требования предъявляются ко всей конструкции шины-протеза как с точки зрения надежности шинирования оставшихся зубов, так и с точки зрения протезирования.
При дефектах зубных рядов ортопедическое лечение позволяет не только восстановить морфологические и функциональные нарушения, но и рационально шинировать сохранившиеся зубы. Важным при этом является достижение единства между естественными зубами и искусственными звеньями шины по всей дуге. Это способствует равномерному распределению жевательного давления, нормализации функции мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Шинирующий протез должен исключить патологическую подвижность зубов, функциональную перегрузку их пародонта и факторы, ведущие к развитию травматической окклюзии. Конструкция шинирующего протеза зависит не только от характера и протяженности дефекта, но и от стадии процесса, соотношения между антагонистами.
При частичной потере зубов показаны как несъемные, так и съемные конструкции шинирующих протезов. При малых дефектах шинирование может быть осуществлено в пределах функционально ориентированной группы зубов мостовидными протезами. При этом количество опорных зубов зависит от состояния их пародонта и антагонистов, а также и от степени развития процесса. При начальной стадии и первой степени атрофии, даже при отсутствии одного зуба, в шину-протез следует включать не менее трех опорных зубов, при развившейся стадии — всю функционально ориентированную группу зубов. Однако при наличии нескольких малых дефектов в качестве опорных зубов включают все сохранившиеся зубы независимо от их групповой принадлежности.
При восстановлении нескольких дефектов шинирующими мостовидными протезами их спаивают по дуге или связывают между собой ретенционными кламмерами. При пародонтите и пародонтозе не рекомендуется изготавливать мостовидные протезы с опорой только на два зуба, ограничивающих дефект, а также абсолютно противопоказаны протезы с односторонней опорой (консольные). Особенностью изготовления шинирующих мостовидных протезов является то, что искусственные коронки должны быть тщательно припасованы и доведены только до десневого края, а при значительной атрофии маргинального пародонта — только до анатомической шейки зуба. Для уточнения взаимоотношения края коронок с десной рекомендуется следующий способ. Вначале предварительно накладывают коронки на опорные зубы и определяют их взаимоотношение с антагонистами, проверяют их погружение в поддесневой край. Затем получают слепок альгинатной массой, после выведения которого в каждое ложе слепка укладывают металлические коронки. Выступающие части коронок укорачивают до уровня края ложа в слепке. Тело протеза в области передних зубов должно иметь ширину режущих краев резцов, а в области жевательных зубов — не шире коронок премоляров. Кроме того, количество опорных зубов на каждый искусственный зуб должно быть не менее трех-четырех, только в этом случае мостовидный протез будет равномерно нагружать пародонт зубов, включенных в шину, и выполнять функцию шинирующего протеза. Препарируя зубы под шинирующий протез, важно не только обезболить, но и фиксировать зубы во время снятия твердых тканей. Фиксация зуба может быть достигнута лигатурным связыванием. Это исключает травму пародонта препарируемого зуба, которая может возникнуть от воздействия абразивного инструмента на патологически подвижный зуб. Припасовывая шинирующий протез, следует обращать внимание на положение пришеечной части тела протеза по отношению к краю искусственных коронок, на наличие межзубного промежутка, на качество паек между телом и коронками. В области спаянных коронок должно иметься свободное пространство для расположения межзубных десневых сосочков. Важным при этом является наличие промывного пространства. Несъемными шинами-протезами можно восстановить высоту нижнего отдела лица и соотношение челюстей. С этой целью на этапах протезирования получают конструктивный прикус. В соответствии с этим изготавливают шинирующие и восстановительные части протеза.
Средние и большие дефекты зубных рядов могут быть устранены шинирующими частичными съемными протезами. В съемные протезы в качестве шинирующих элементов могут быть включены непрерывные опорно-удерживающие кламмеры с продленными плечами, Т-образными захватами, колпачками, перекидные кламмеры, рельсовая система Румпеля-Шредера и другие. Из частично-съемных протезов для лечения больных с заболеваниями пародонта самыми приемлемыми являются цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими элементами. При односторонних концевых дефектах в конструкцию протеза могут быть включены телескопические коронки в комбинации с перекидными и сдвоенными кламмерами.
При двухсторонних включенных дефектах шинирование и восстановление отсутствующих зубов можно осуществить с помощью штангового (рельсового) протеза по Румпелю-Шредеру.
Протез состоит из двух частей: несъемной и съемной. Несъемная часть — это искусственные коронки, соединенные между собой штангами. Съемная часть включает бюгель с седлами, в которых вварены контрштанги. Штанги и контрштанги имеют прямоугольную форму и при наложении протеза плотно прилегают друг к другу. При двухсторонних концевых дефектах предложены различные конструкции шинирующих протезов с амортизаторами жевательного давления (Б. Н. Бынин, 1951; А. М. Гузиков, 1952; В И. Кулаженко, 1963).
Протез Б.Н. Бынина состоит из двух частей, скрепленных между собой суставным амортизатором. Шинирующая часть протеза это многозвеньевой кламмер, охватывающий сохранившиеся зубы с оральной и вестибулярной сторон и заканчивающийся на стороне дефектов суставными головками шаровидной формы. Вторая часть протеза состоит из бюгеля с седлами и суставными впадинами, в которые входят шаровидные головки при наложении протеза. В покое протез хорошо фиксирует зубы, а во время жевания обе части протеза расходятся и действуют самостоятельно независимо друг от друга. При этом жевательное давление, не нагружая зубы, полностью передается на седла протеза.
A.М. Гузиков в области зубов расположил многозвеньевой кламмер только с язычной стороны. От него через режущие края отвел отростки с Т-образными захватами, которые с вестибулярной стороны загибаются в виде крючка и захватывают два рядом расположенных зуба. Эта часть протеза шинирует естественные зубы и удерживает их от смещения наружу. Вторая часть протеза — это бюгель с базисом, который восстанавливает дефект. Обе части протеза соединены с помощью шарнира, который крепится в базисе протеза и к «многозвеньевому кламмеру».
B.И. Кулаженко. при концевых дефектах в качестве амортизатора применил двухосевой шарнир. При этом сохранившиеся передние зубы шинируются многозвеньевым кламмером. Он связывается с шарниром, который соединяется с каркасом бюгельного протеза. Однако из-за сложности технологии изготовления амортизаторов (шарниров) подобные протезы не нашли широкого применения в практике. Более приемлемыми являются протезы с комбинированными амортизаторами, которые по технологии изготовления намного проще. К ним относятся многозвеньевые кламмеры с опорно-удерживающими элементами или же соединенные кламмерной системой с рессорными отростками.
М. М. Нартимова (1956) предложила съемный протез с шинирующими колпачками по типу кламмеров Шпренга. Шинирующие колпачки соединены с бюгелем пружинящими полуподвижными проволочными кламмерами.
Однако при больших дефектах и при одиночно сохранившихся зубах с патологической подвижностью изготовление бюгельных протезов противопоказано. Так, при отсутствии передних зубов и премоляров, премоляров и моляров или же при наличии трех-четырех и меньшем количестве зубов на челюсти показано изготовление частичного пластиночного протеза. Особенностью его конструкции является то, что в нее включаются шинирующие элементы: телескопическое крепление, опорно-удерживающие, многозвеньевые и вестибулярные продленные кламмеры (В. И. Кулаженко, Е. П. Барчуков, 1956 и др.). При изготовлении пластиночных протезов противопоказано применение одноплечих удерживающих кламмеров. Из-за своего одностороннего прилегания к опорным зубам они увеличивают их патологическую подвижность и в конечном итоге приводят к полному разрушению их пародонта. Кроме того, в таких клинических ситуациях показано применение перекрывающих (over-denture) или гибридных протезов. У больных с пародонтитом и пародонтозом совершенно неприемлемы так называемые бескламмерные протезы. Подобные протезы фиксируются к зубам и десневому краю за счет анатомической ретенции. При этом базис протеза, смещаясь, постоянно воздействует на зубы и маргинальный пародонт, что усиливает патологическую подвижность зубов и воспалительные явления в пародонте.
При лечении системных заболеваний пародонта, осложненных частичным отсутствием боковых зубов, при наличии включенных, а также концевых дефектов возможно применение съемных шин при условии, что передние зубы устойчивы или, по крайней мере, подвижны в пределах 1-й степени.
При наличии концевых дефектов на верхней челюсти конструктивные особенности шины-протеза зависят от выраженности альвеолярных бугров и глубины твердого неба. При хорошо выраженных буграх и альвеолярном отростке используется дуговой шинирующий протез с многозвеньевым кламмером и вестибулярными когтевидными отростками на переднюю группу зубов. Эту же конструкцию возможно применять при наличии комбинированных дефектов, а также при веерообразном расхождении передних зубов.
При наличии включенных дефектов в боковых и концевых отделах зубных рядов как на верхней, так и на нижней челюстях в случае подвижности зубов в пределах 1-й степени и атрофии альвеолярного отростка в области зубов, ограничивающих дефекты, до 1/2 альвеолы возможно использование сочетанных видов шин.
В случае пародонтита с тяжелым течением при наличии включенных и концевых дефектов, подвижности оставшихся зубов в пределах 1—2-й степени и обнажения шеек зубов на 1/4 длины корней возможно применение как съемных, так и несъемных конструкций шин-протезов.
При наличии комбинированных дефектов большой и средней протяженности, подвижности оставшихся зубов 1—2-й степени и атрофии костной ткани до 1/2 длины корня и при наличии трем и диастем могут быть применены также съемные шинирующие конструкции в виде дуговых или протезов с цельнолитым металлическим базисом. При системном заболевании пародонта средней степени тяжести и атрофии лунки до 1/2 длины корня подвижности зубов в пределах 1-й степени и наличии односторонних концевых дефектов малой и средней протяженности на нижней челюсти возможно использование съемных шин-протезов с вестибулярными кламмерами в виде кламмеров Роуча.
В случае тяжело протекающих заболеваний пародонта при включенных дефектах зубных рядов малой и средней протяженности, веерообразном расхождении зубов, подвижности передней и боковых групп зубов на 1/2 длины корня применяют съемные шины-протезы с различными кламмерами фирмы Нея. Необходимо отметить, что данная клиническая картина является показанием для использования прежде всего несъемных шинирующих конструкций. В то же время применение высокоэстетичных шинирующих протезов, например металлокерамических, будет связано с достаточно большими материальными затратами. Поэтому ввиду этих обстоятельств возможно применить съемную конструкцию шинирующего аппарата.
Таким образом, наилучший лечебный эффект при ортопедическом лечении заболеваний пародонта, осложненных частичным отсутствием зубов, достигается при условии тщательного определения показаний к выбору шинирующей конструкции и вида протеза, усиливающего ее шинирующий эффект, применения комплексного лечения и строгого соблюдения клинико-лабораторных этапов изготовления и технологии шин-протезов.
Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта должно проводиться в комплексе с терапевтическими и хирургическими стоматологическими манипуляциями.
Оно позволяет исключить не только перегрузку пародонта отдельных зубов, но и равномерно распределить жевательное давление, создать физиологические условия функционирования и для пародонта, и для всего жевательного аппарата. После проведенного ортопедического лечения больные с заболеваниями пародонта должны находиться под диспансерным наблюдением на учете и периодически осматриваться ортопедом-стоматологом. Повторные осмотры, консультации больных с заболеваниями пародонта проводятся совместно со стоматологами-пародонтологами.
Фиксация шинирующего протеза. Диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия. Отдаленный прогноз заболевания
На последнем клиническом этапе ортопедического лечения сложные шины и шины-протезы перед введением в полость рта тщательно осматривают. При осмотре обращают внимание на качество обработки, правильность изготовления кламмеров, дуг, шинирующих приспособлений и пластмассовых базисов.
Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо обработаны и отшлифованы, а их концевые части закруглены. После осмотра протез-шину вводят в полость рта и осторожно, без особых усилий надевают на зубной ряд.
Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количества, должны свободно проскальзывать клинический экватор и фиксироваться в ретенционной части коронки зуба, а окклюзионные накладки, перекидные элементы, когтеобразные и другие приспособления располагаются в своих ложах. При этом они не должны создавать суперконтакты и блокировать движения нижней челюсти. При необходимости проводится небольшая коррекция.
После этого надо научить больного в соответствии с путем введения вводить в полость рта и фиксировать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение исключает поломку и деформацию частей шины-протеза.
Во избежание образования кариозного процесса зубов у места прилегания опорно-удерживающих кламмеров и шинирующих лечебных аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза.
Привыкание к бюгельным шинирующим протезам происходит медленнее, чем к несъемным конструкциям.
При комплексном лечении пародонтита прогноз может быть благоприятным только в случае, если осуществляется диспансерное наблюдение за больным, а пациент строго выполняет указания врача по индивидуальной профилактике и личной гигиене полости рта.
Плохой или недостаточный уход за полостью рта при наличии ортопедических аппаратов способствует дополнительному скоплению остатков пищи, размножению микрофлоры, отложению налета и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень откладываются не только на естественных зубах, но и на шинах и шинах-протезах. Все это создает условия для обострения уже имеющихся воспалительных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом методы комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с этим лечащий врач должен предупредить больного о необходимости более тщательной гигиены полости рта, так как при наличии различных шинирующих лечебных конструкций из-за труднопромываемых участков под протезами самоочищение полости рта снижено.
Большое значение имеет качество поверхности лечебного аппарата — полировки металлических и пластмассовых элементов шинирующего протеза. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта.
При наличии незначительных трем между зубами рекомендуется сошлифо-вывать апроксимальные поверхности зубов, создавая параллельность между ними, которая делает свободным вымывание остатков пищи. Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости рта, и несъемных шин-протезов производят с помощью щетки и пасты. Зубные пасты хорошо пенятся, растворяя слизь и мягкий налет на естественных зубах и несъемных шинах-протезах. Чистка естественных и искусственных зубов должна быть регулярной и проводиться 2 раза в день — утром и вечером. Больного необходимо убедить в обязательном полоскании полости рта после каждого приема пищи.
Во время гигиенической обработки шин и шин-протезов следует быть осторожным, предупреждая возможные деформации шинирующих элементов.
При комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией врачу-стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз.
Приложение.
