Принципы измерений и расчетов при параллелометрии

Общий перечень задач, решаемых при параллелометрии можно условно разграничить на клинические задачи, которые непосредственно решает врач, и технические, которыми должен заниматься зубной техник. При решении клинических задач целесообразно дифференцировать их в зависимости от вида протеза (съемный или несъемный) и типа конструкции.

Клинические задачи:

1. Определение пути введения протеза.

2. Фиксация избранного пути введения протеза одним из методов его повторного воспроизведения.

3. Определение линии обзора.

4. Определение точки расположения удерживающего окончания плеча кламмера.

5. Маркировка помех

6. Выбор конструкции протеза и нанесение ее чертежа на модель.

Перед измерением моделей врач-стоматолог должен произвести предварительное планирование конструкции:

• Анализ количества и расположения естественных зубов,

• Расположение удерживающих и опорных элементов,

• Расположение уравновешивающих элементов,

• Установление типа кламмера.

 

Этапы диагностического измерения

1 Диагностическую модель зафиксировать на столике измерительного прибора и установить нулевое положение - это значит, что протез можно надеть под действием жевательной силы,

2. С помощью поискового штифта определить путь введения протеза.

Путем введения Е. М. Гаврилов (1973) называет «движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа». Путь снятия протеза этим автором определяется как движение в обратном направлении, т. е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.

Ирошникова Е.С. определяла «путь введения» как заранее рассчитанная траектория, обеспечивающая беспрепятственное наложение лечебной конструкции на протезное ложе. Соответственно путь выведения - направление, обратное траектории введения, обеспечивающее беспрепятственное снятие лечебной конструкции. Выведение протеза должно совпадать с направлением его введения, поэтому снятие протеза с зубного ряда необходимо выполнять в обратной последовательности. Так, например, если при введении протеза вначале необходимо наложить правую, а затем левую его часть, то при выведении вначале снимают левую, а затем правую часть протеза. Эта взаимозависимость очень важна, так как путь введения и выведения должен быть беспрепятственным и исключать повреждение тканей при каждом наложении и снятии протеза.

Метод произвольной ориентации модели в параллелометре. С его помощью модель устанавливают на столике параллелометра на глаз таким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была расположена перпендикулярно к поисковому штифту параллелометра. Этот метод применялся ранее при конструировании простых бюгельных протезов с проволочными кламмерами, при наличии 2—3 относительно параллельных между собой опорных зубов. При использовании этого метода линия обзора в большинстве случаев занимала крайне невыгодное положение, что затрудняло выбор и расположение кламмеров с учетом эстетических требований, а также ухудшало фиксацию конструкции.

Метод определения пути введения по биссектрисе угла наклона опорных зубов. Первоначально метод применялся главным образом при изготовлении различных конструкций мостовидных протезов. В основе этого метода, называемого некоторыми авторами методом Кеннеди, была заложена идея о возможности щадящего препарирования опорных зубов при выборе направления введения протеза, соответствующего среднему углу их наклона.

Рабочую модель челюсти устанавливают на вращающейся площадке столика параллелометра и фиксируют винтами. Поворачивают столик, обращая боковую или заднюю поверхность модели к оператору, и фиксируют винтом. В цанговом зажиме одинарного подвижного плеча укрепляют стержень для манипуляций, подводят его к одному из опорных зубов и, наклоняя площадку, устанавливают стержень параллельно продольной оси коронки зуба. Затем, например, на боковой поверхности модели проводят карандашом линию, которая является продолжением оси коронки зуба. Аналогично поступают и со вторым опорным зубом. Освободив винт фиксации столика, поворачивают и наклоняют модель так, чтобы стержень оказался расположенным по биссектрисе угла между парой опорных зубов. Эту линию также наносят на боковую поверхность модели. При имеющемся третьем опорном зубе на этой же поверхности модели находят новую биссектрису угла между ранее найденной для первой пары и осью третьего опорного зуба. При наличии четырех опорных зубов и более на этой поверхности таким же образом находят и проводят следующие линии, соответствующие половине угла между осью последующего опорного зуба и биссектрисой, найденной при предыдущем измерении.

Аналогичным образом находят биссектрисы углов между осями зубов на задней поверхности модели. При достаточном навыке в работе направление введения протеза можно определить по биссектрисам углов между осями двух наиболее конвергирующих зубов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Закончив изучение взаимоположения зубов, площадку с моделью устанавливают так, чтобы стержень параллелометра строго соответствовал линиям биссектрис, найденных при последнем измерении на боковой и задней поверхностях модели. В этом положении площадку вместе с моделью фиксируют сильным нажимом на рычаг.

Метод определения пути введения протеза по Новаку. Учитывая, что точное определение биссектрисы затруднено, так как угол, образованный проекцией осей непараллельных зубов воображаемый и находится в пространстве над моделью, В. Новак предложил пересекать проекцию этих осей (в пределах стенки модели) двумя параллельными линиями, которые чертят таким образом, чтобы в каждом случае получить часть равнобедренного треугольника. Основание треугольника (параллельно нанесенные линии) легко разделить пополам линией, идущей к его вершине (медианой). Ее направление в равнобедренном треугольнике совпадает с биссектрисой, на поиске которой основан метод определения пути введения протеза.

Метод включает в себя два этапа. Первый этап проводится без параллелометра. Вначале подготавливают боковую и заднюю стенки модели, оформляя их в виде плоскостей, перпендикулярных друг к другу и к основанию модели. Направление продольной оси каждого опорного зуба устанавливают с помощью отрезков проволоки длиной 20 мм, укрепляемых воском посередине режущего края или в центре жевательной поверхности зуба. Чтобы положение отрезков проволоки соответствовало продольной оси зуба, каждый из них необходимо сориентировать вдоль коронки зуба, глядя на нее поочередно с вестибулярной и оральной сторон. За продольную ось зуба принимается линия, проходящая через середину корня и коронки зуба. Поскольку корень невидим, определение оси каждого из зубов производится только по его коронке. Проекцию этих осей в дальнейшем поочередно наносят вручную карандашом на обе подготовленные ранее плоскости (боковую и заднюю).

Чаще всего получаемые проекции непараллельны между собой и, пересекаясь над моделью, образуют угол. В. Новак предлагает пересекать проекции двумя параллельными линиями, которые наносятся таким образом, чтобы углы были равны между собой. Эти параллельные линии следует наносить как можно дальше друг от друга, чтобы увеличить точность проведения в дальнейшем линии, делящей пополам угол между проекциями осей. Отрезки обеих параллельно идущих линий, заключенные между проекциями осей, делят пополам и соединяют последние линией, делящей пополам угол между проекцией осей. Так же поступают с проекциями других опорных зубов и находят искомую направлений всех трех проекций продольных осей зубов на первой плоскости. Аналогичным способом поступают и на задней плоскости модели.

По найденным направлениям на взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной и фронтальной) восстанавливают пространственную ориентацию линии, проекция которой на указанные плоскости совпадает найдеными. Эта линия является направлением, или путем введения, протеза. Для ее обозначения примерно в центре модели укрепляют на воске штифт длиной 3—4 см.

Второй этап начинается с укрепления модели на столике параллелометра. Наклоняя площадку столика, ориентируют модель в пространстве таким образом, чтобы направление выставленного штифта совпало с направлением стержня параллелометра. При этом направление стержня относительно положения модели будет соответствовать пути введения протеза. Фиксируют найденное положение площадки столика параллелометра.

Этот метод имеет определенные недостатки, в связи с чем метод не нашел широкого практического применения: нанесение проекции продольных осей зубов на боковую и заднюю стенки модели производится на глаз, сложность укрепления отрезков проволоки воском на каждом зубе, определение пути введения содержит ошибку - предлагается установить на воске штифт, указывающий направление введения протеза примерно в центральном участке модели. Такая рекомендация неверна в принципе: установку штифта следует производить в точке пересечения мысленно восстановленных перпендикуляров

B. А. Щербаков (1971) предложил оригинальный способ определения пути введения протеза с помощью измерения транспортиром углов наклона опорных зубов в сагиттальной и фронтальной плоскостях и последующего вычисления средней арифметической величины наклона, в соответствии с которой модель наклоняется на столике параллелометра.

C. Д. Шварц (1972) отмечает, что методика определения пути введения протеза по среднему углу наклона продольных осей всех опорных зубов является недостаточно эффективной, так как при ней не учитываются функциональное состояние опорных зубов, эстетический фактор и степень ретенции кламмеров. Поэтому определение среднего угла наклона зубов, учитывая неточность выявления их продольных осей на модели, этот автор предлагает считать предварительным, или ориентировочным, этапом. С. Д. Шварц считает излишним определять этот угол по нескольким (4-5) опорным зубам, так как основная фиксация бюгельного протеза обеспечивается двумя опорными зубами, расположенными соответственно кламмерной линии (в диагональном направлении на верхней челюсти и в трансверсальном – на нижней). Поэтому при сохранившихся на челюсти передних зубах и молярах (II—III класс по Кеннеди) предлагается вначале определить кламмерную линию, а затем - средний угол наклона продольных осей двух основных опорных зубов (соответственно кламмерной линии). Затем стержень параллелометра совмещают с этой средней осью, после чего изучают расположение линии обзора. При недостаточной опорной или удерживающей зоне на медиальном опорном зубе следует изменить положение за счет наклона с целью более удобного размещения линии обзора на передней опоре. При дефектах III класса для определения среднего угла наклона зубов учитывают их функциональное состояние, наклоняя модель в сторону устойчивого зуба. Указанные манипуляции рекомендуется проводить в сагиттальном направлении, наклоняя модель вперед и назад, после чего опорные зубы изучают в трансверсальном направлении при правом и левом положении модели для определения средней оси. Затем закрепляют достигнутое положение столика параллелометра, заменяют стержень грифелем и наносят обзорную линию на опорные зубы.

Метод требует некоторой коррекции, так как выбор двух основных зубов, расположенных диагонально или трансверсально, не всегда соответствует наиболее наклоненным опорным зубам, расположенным в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кроме того, линейное расположение кламмеров применяется преимущественно при изготовлении пластиночных протезов. В бюгельных протезах, имеющих небольшие базисы, как правило, применяется плоскостная фиксация с использованием не менее трех опорных зубов. В связи с этим определение пути введения по двум опорным зубам, по-видимому, более целесообразно только в случаях изготовления бюгельных протезов с двумя кламмерами, например при I классе дефекта зубного ряда (по Кеннеди).

В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975) предложили использовать известный в геометрии принцип подобия треугольников, что позволяет находить искомый угол пересечения осей непараллельных зубов и его биссектрису непосредственно на стенке модели.

Э. Р. Хачатуров и Г. Т. Сухарев (1980) рекомендуют определять оптимальный путь введения протеза с помощью угломерного механизма, выполненного ими в виде дуги с раздвижной линейкой и измерительного наконечника, который устанавливают на свободном конце линейки. Вначале определяют углы наклона опорных зубов. Затем находят (как среднее арифметическое) средние углы наклона для всех возможных сочетаний опорных зубов (по три), а также сумму квадратичных отклонений трех зубов каждого сочетания от среднего угла наклона этих же зубов. Из всех возможных сочетаний зубов выбирают три таких зуба, для которых сумма квадратичных отклонений (наклона их осей от оптимальных) является минимальной. После этих вычислений модель ориентируют в соответствии со средним углом наклона выбранных трех опорных зубов.

Метод наклона модели, разработанный Шевченко В.И. основан на следующих математических положениях. Направление продольной оси зуба можно перенести в любую точку модели. При этом проекции оси на любую плоскость останутся параллельными друг другу. При проектировании угла, находящегося в одной плоскости, на другую плоскость проекция биссектрисы делит спроецированный угол пополам. Предлагаемый способ также основан на методе определения биссектрисы, однако принципиально отличается от известных тем, что в нем отсутствует проецирование продольных осей опорных зубов на какие-либо плоскости, а производится пространственное определение пути введения.

Метод применяется при любом количестве опорных зубов. Для облегчения работы выбирают три ниболее наклоненных опорных зуба, расположенных в различных участках зубного ряда. На дно модели нижней челюсти или на небную поверхность верхней наносят слой пластилина толщиной 4-5 мм. Укрепляют модель на столике параллелометра. Определяют последовательно (с помощью стержня параллелометра) направление продольных осей двух опорных зубов. Для этого устанавливают стержень параллелометра над центром жевательной поверхности или режущего края одного из опорных зубов. Наклоняя площадку столика в разные стороны, добиваются совмещения стержня с воображаемой продольной осью этого зуба. При этом ориентируют стержень соответственно направлению всех стенок коронки зуба. Исключением является лишь небная или язычная стенка передних зубов в связи с ее вогнутостью и значительным отклонением от остальных стенок. В качестве ориентира на этой поверхности используют лишь зубной бугорок. Совместив стержень параллелометра с осью изучаемого зуба, фиксируют полученный при этом наклон площадки столика параллелометра. Затем перемещают стержень на дно или небную поверхность модели и параллельно ему укрепляют в пластилине металлический штифт диаметром 1 мм и длиной 60 мм. Аналогичным образом определяют продольную ось второго зуба и обозначают ее с помощью металлического штифта. При этом добиваются, чтобы второй штифт пересекался и соприкасался с ранее установленным штифтом на высоте примерно 50-60 мм над поверхностью пластилина. Выставленные таким образом штифты образуют плоскость, в которой строят биссектрису угла, заключенного между штифтами. Для этого, наклоняя столик с моделью, прежде всего, устанавливают стержень параллелометра в плоскости, образованной пересекающимися штифтами (с целью увеличения точности рабочая часть стержня параллелометра должна быть диаметром не более 1 мм). Затем стержень параллелометра выставляют по биссектрисе угла наклона между штифтами в той же плоскости или в плоскости, параллельной ей, на небольшом расстоянии от плоскости, образованной штифтами. Фиксируют полученный при этом наклон площадки столика и удаляют оба штифта. Затем устанавливают новый штифт на пластилине параллельно стержню параллелометра, т. е. по направлению биссектрисы между осями первых двух опорных зубов.

С помощью стержня параллелометра определяют продольную ось третьего опорного зуба. Закрепляют ее положение в пластилине при помощи штифта, который устанавливают таким образом, чтобы он пересекался со штифтом, обозначающим ранее найденную биссектрису. В результате эти штифты также образуют новую плоскость, в которой аналогичным образом строят биссектрису угла между штифтами. Найденное положение модели относительно стержня параллелометра соответствует направлению введения протеза.

3. Фиксация избранного пути введения протеза.

Для точного решения лабораторных задач должна быть предусмотрена возможность воспроизведения данных клинической параллелометрии в зуботехнической лаборатории.

В настоящее время известно несколько методов фиксации избранного пути введения протеза. Одним из них является метод фиксации и воспроизведения пути введения протеза с помощью четырех контрольных линий, нанесенных на переднюю, заднюю и боковые стенки модели. Закончив определение пути введения протеза, подводят стержень для манипуляций (отображающий направление этого пути) поочередно к передней, задней и боковым стенкам модели. Направление стержня на каждой из стенок отмечают карандашом. С помощью гипсового ножа вдоль каждой линии создают клиновидное углубление. Клиновидные углубления, с помощью которых был зафиксирован путь введения протеза, используются при необходимости и для его воспроизведения. С этой целью модель устанавливают на столик параллелометра. Стержень для манипуляций поочередно совмещают с каждым из четырех клиновидных углублений за счет наклонов столика. Добившись параллельности стержня с каждым из клиновидных углублений при неизменном положении модели, считают воспроизведение пути введения законченным. Недостатком метода является невозможность его применения при выраженном боковом или переднем наклоне модели.

A. D, Rebossio (1963) после определения пути введения протеза, с целью его повторного воспроизведения, фрезерует на небной поверхности модели для верхней челюсти или на дне - для нижней отверстие, в которое устанавливается цилиндрическая втулка. В нее при необходимости воспроизведения положения модели вводят стержень параллелометра. Перед дублированием рабочей модели в эту втулку устанавливают штифт, который переходит в коллоидную массу, а из нее — в огнеупорную модель. При совмещении этого штифта со стержнем параллелометра огнеупорную модель устанавливают соответственно избранному ранее пути введения.

С. Д. Шварц (1968) предложил для фиксации и воспроизведения пути введения, а также для получения гипсовой подставки, воспроизводящей наклон модели, использовать восковой базис, в котором с помощью гипса укрепляется бор для прямого наконечника, С этой целью на модель, находящуюся в параллелометре (в соответствии с найденным углом наклона и путем введения протеза) накладывают восковой базис, наливают в него небольшое количество гипса и фиксируют в нем бор, который до кристаллизации гипса совмещают со стержнем-анализатором параллелометра. После отверждения гипса базис снимают и передают в лабораторию.

В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975) разработали метод воспроизведения наклона модели на столике параллелометра с помощью штифта, установленного в модели. С этой целью после поиска пути введения с помощью фрезы в центре гипсовой модели создают отверстие глубиной 1 см и заливают его липким воском, в который устанавливают металлический стержень или бор. Бор ориентируют таким образом, чтобы он был параллелен стержню-анализатору параллелометра. Для повторной установки модели в параллелометр ее положение ориентируют, как уже отмечалось, с помощью метода совмещения стержня на модели со стержнем-анализатором параллелометра.

В. Н. Копейкин, Е. М. Любарский, В. Ю. Курляндский, С. М. Эйдинов и И. В. Игонькин (1969) предложили осуществлять метод воспроизведения угла наклона модели и пути введения протеза при помощи координатного устройства. По этому методу после определения пути введения фиксируют угол наклона модели с помощью специальной плоскости параллелометра. С этой целью по трем наиболее выпуклым точкам на окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных гребней гипсовой модели, расположенным в одной горизонтальной плоскости, устанавливают пространственную, плоскость координатного устройства таким образом, чтобы она коснулась найденных точек. Это положение плоскости отмечают по двум шкалам координатного устройства.

В. И. Шевченко, Е. С, Ирощникова, Л. С. Захарова (1989) разработали метод воспроизведения пути введения протеза и угла наклона модели при помощи установочной координатной планки.

4. Определение линии обзора.

Методика определения заключается в том, что, не меняя найденное положение модели на столике параллелометра, соответствующее пути введения, устанавливают манипуляций грифель параллелометра. Подводят его по очереди к каждому опорному зубу и опускают к уровню шейки. Касаясь наиболее выпуклых точек на вестибулярной поверхности коронки, а затем на контактной и оральной, очерчивают единую линию обзора.

После этого приступают к оценке линии обзора. Как известно, она разделяет каждый опорный зуб на окклюзионную и придесневую зоны. Они и являются объектом анализа, на основании которого делается вывод о целесообразности выбора определенного типа кламмера и возможности расположения его элементов в указанных зонах. При неудовлетворительной топографии или площади зон возможна коррекция с помощью наклона модели.

L. Blatterfein (1938) установил некоторые закономерности в расположении линии обзора в зависимости от наклона модели и предложил различать пять вариантов топографии линии с учетом ее расположения на стенках зуба и по отношению к дефекту зубного ряда. Эта систематизация имеет большое практическое значение для ориентации в выборе типа кламмера и точного расположения его опорных и удерживающих элементов на каждом опорном зубе. Срединное расположение наблюдается в случаях, когда линия обзора проходит через середину стенки коронки; диагональное: 1-й класс, когда на стороне дефекта линия обзора опуще­на к шейке зуба, а с противоположной стороны приподня­та к его окклюзнонной поверхности, и 2-й класс, если линия обзора со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности опорного зуба, а с противоположной стороны опущена к его шейке; высокое, если линия обзора располагается вблизи окклюзионной поверхности; низкое расположение, когда линия обзора проходит на уровне нижней трети коронки. По аналогии с разделением коронки зуба на окклюзионную и придесневую зоны этот автор предложил разделять ее также в вертикальном направлении на две части: ближнюю, прилегающую к базису протеза, и дальнюю.

Возможны различные промежуточные варианты в зависимости от величины угла наклона модели как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскости. Линия обзора имеет разную топографию на вестибулярной и оральной стенках даже при нулевом наклоне модели. Особенно это заметно на передних зубах. В связи с этим Г. П. Соснин (1981) дополнил классификацию Блаттерфейна указанием о характере расположения линии обзора на вестибулярной и оральной сторонах каждого зуба: на одном уровне; на разных уровнях.

В ряде случаев линия обзора зигзагообразно искривляется, вследствие чего границы удерживающей и опорной зон имеют сложную конфигурацию, что затрудняет расчет и наложение как опорной, так и удерживающей частей кламмеров. В связи с этим Е. И. Гаврилов и Е. Н. Жулев различают варианты так называемого петлевидного, или атипичного, расположения линии обзора: например, в виде петли, обращенной выпуклостью к десневому краю или к окклюзионной поверхности; в виде петли, смещенной к медиальной или дистальной апроксимальной поверхности зуба; в виде петли со ступенькой в пришеечной области; в виде волнообразно или зигзагообразно расположенной петли.

Говоря о линии обзора, следует также отметить, что в терминологии отсутствует единое, или общепринятое, наименование этой линии. Наименее удачным следует считать термин «единая экваторная линия», или «общий экватор», который ввели В. Ю. Курляндский (1966), L. Hofmann-Axthelm (1964), Т. Banoczky (1966) и некоторые другие авторы. Как известно, экватор является сугубо анатомическим образованием каждого зуба. Вместо этих терминов было предложено большое количество более точных наименований этой линии: «межевая» (Гаврилов Е. И., 1973), «направляющая» (Доронин А. А., 1966; Шварц С. Д., 1968; Cummer W. Е., 1942), «высота контура зуба» (Kennedy E., 1942), «горизонтальная линия» (Blatterfein L., 1938), «линия обзора» (J. M. Ney, 1949, 1965; CracidockF., 1956) и др. Наиболее удачным и точным является термин «линия обзора».

5. Определение точки расположения удерживающего окончания плеча кламмера.

Появление этой задачи связано с разработкой J. M. Ney Company (1949) технологии изготовления цельнолитых бюгельных каркасов на огнеупорных моделях. Результатом явились устранение многих недостатков, присущих технологии изготовления так называемых комбинированных, или сборных каркасов. Наряду со значительной компенсацией усадки, достигаемой при литье на огнеупорных моделях, этой же компанией был разработан способ предварительного расчета упругих свойств плеча кламмера для получения отливок с учетом механических свойств применяемого сплава. Составной частью технологии изготовления бюгельных протезов путем литья каркасов на огнеупорных моделях, разработанной в лабораториях J. M. Ney Company, явился метод параллелометрии, основанный на изучении и измерении опорных зубов при различных наклонах модели. Его иногда называют методом выбора, или логическим. Была также разработана система опорно-удерживаюших кламмеров и найден новый способ их выбора, планирования и изготовления. Для определения положения ретенционной точки удерживающего плеча кламмера предложенной системы кламмеров были применены измерительные стержни, или калибры, размером 0,01; 0,02 и 0,03 дюйма (соответственно 0,25; 0,5 и 0,75 мм). Они указывают на величину так называемого горизонтального отклонения окончания плеча каждого из кламмеров, благодаря чему обеспечиваются его фиксирующие свойства. Проведение параллелометрии при использовании метода наклона модели осуществляется следующим образом. Фиксируют модель на столике параллелометра, например в горизонтальном положении (нулевой наклон). Подводят вплотную к каждому из опорных зубов круглый стержень параллелометра (диаметром не более 1 - 1,5 мм) и определяют на глаз наличие поднутрения и придесневой части зуба по световому промежутку между стержнем и стенкой зуба. При отсутствии промежутка или его незначительной величине модель наклоняют до получения его на каждом из опорных зубов.

Различают пять основных вариантов наклонов модели: передний, задний, правый, левый и нулевой (горизонтальное положение). При этом каждое перемещение модели производится в одной из плоскостей (сагиттальной или трансверсальной). Возможны также комбинированные наклоны модели одновременно в двух плоскостях: вперед и вправо, вперед и влево, назад и вправо, назад и влево. Таким образом, следует различать не только пять основных, но и четыре комбинированных варианта наклона. Угол наклона в каждой плоскости может быть различным.

После получения в придесневой зоне каждого из опорных зубов светового промежутка считают пространственное положение модели найденным. Фиксируют площадку столика параллелометра, устанавливают вместо стержня грифель параллелометра и наносят линию обзора, которая разделяет каждый из зубов на опорную и удерживающую зоны, найденные в результате наклона модели. Устанавливают один из измерительных стержней для определения ретенционной точки и подводят его вплотную к линии обзора на одном из опорных зубов. Затем поднимают стержень до контакта его горизонтальной площадки с удерживающей поверхностью зуба. Поиск должен проводиться при достаточном освещении. Необходимо следить, чтобы в момент контакта горизонтальной площадки с поисковой ретенционной точкой стержень плотно прилегал к нанесенной на зубе линии обзора. При отсутствии одновременного контакта стержня и его горизонтальной площадки поиск продолжают или устанавливают измеритель с большей или меньшей горизонтальной площадкой. Определив точку расположения удерживающего окончания плеча кламмера, отмечают ее положение на стенке зуба остро заточенным цветным или химическим карандашом. Аналогичным образом определяют и размечают расположение ретенционной точки на всех остальных опорных зубах.

6. Маркировка помех.

Врач-стоматолог отмечает на диагностической модели острые контуры зубов, подлежащие сошлифовыванию для беспрепятственного расположения элементов бюгельного протеза. Кроме того, он определяет наличие места для оккоюзионных накладок. Затем выполняет все необходимые коррекции на диагностической модели острым шпателем или скальпелем. Эти места маркируются на гипсовой модели. Посредством нанесенного рисунка и пометок на диагностической модели пациенту объясняют запланированную конструкцию и необходимость шлифовки некоторых здоровых зубов. Диагностическая модель служит образцом для необходимой шлифовки естественных зубов.

7. Нанесение чертежа каркаса бюгельного протеза.

Для нанесения чертежа тщательно анализируют все разметки, имеющиеся на основной модели. С учетом измерений удерживающей зоны выбирают наиболее рациональный тип кламмеров, определяют форму и расположение базисных отростков и дуги и наносят их чертеж на модель. Зарисовку необходимо производить с учетом избранного наклона модели. По рекомендации J-M. Ney Company, наиболее целесообразно ее проведение непосредственно на столике параллелометра. Положение каждого элемента кламмера и всех других частей каркаса наносят химическим карандашом. Пластмассовые базисы размечают цветным карандашом.

На этом обычно завершается решение клинических задач, связанных с параллелометрией, и врач-стоматолог приступает к подготовки полости рта и получению рабочего оттиска. Результаты предварительного планирования и диагностического измерения учитываются в окончательной конструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции.

2. Подготовка основной модели к дублированию (блокирование поднутрений, нанесение изолирующих прокладок и др.).

3. Установка полученной после дублирования огнеупорной модели в параллелометр, разметка и перенос чертежа конструкции.

4. Моделирование цельнолитого каркаса.

5. Припасовка отлитого каркаса на основную модель.

1. Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции.

При решении этой задачи техник исходит из запланированной в клинике лечебной конструкции и ее особенностей с учетом способа фиксации и распределения нагрузки между опорными тканями, протяженности и класса дефектов, анатомического строения и наклона опорных зубов, расположения линии обзора, размера опорной и ретенционной зон на каждом из них, формы альвеолярных отростков и твердого неба. Тщательно анализируются разметка рабочей модели и каждая деталь чертежа протеза. Подробно изучается характер окклюзионных взаимоотношений между зубами.Точное конструирование каркаса достигается только под контролем центральной окклюзии. Поэтому изготовление каждой лечебной конструкции следует начинать лишь после ее определения.

2. Подготовка основной модели к дублированию.

Подготовку модели к дублированию начинают обычно с подготовки зубного ряда, производя так называемое блокирование поднутрений. Затем изолируют участки модели в области расположения дуги, базисных отростков и других элементов конструкции, которые не должны плотно прилегать к слизистой оболочке. Целью блокирования поднутрений является создание параллельности обращенных к протезу стенок опорных и прилегающих зубов. Как отмечает В. П. Панчоха (1981), при моделировке и выравнивании воском всех поднутрений, которые не будут использоваться для фиксации протеза, достигается его беспрепятственное наложение и снятие.

Блокирование поднутрений можно выполнить только с помощью параллелометра. От решения этой задачи зависит возможность беспрепятственного отделения основной модели от дублирующей массы без повреждения отпечатка и возможность получения огнеупорной модели с параллельными апроксимальными стенками. С целью создания параллельности стенки опорных и прилегающих к ним соседних зубов, имеющих ниши (угол между стенкой зуба и десной), покрывают с некоторым избытком тугоплавким воском ниже уровня линии обзора. Аналогичным образом блокируют воском все другие участки на модели, расположенные вне чертежа (захваты, нависающие выступы, щели и др.). Модель устанавливают в параллелометр, используя для этой цели один из приемов, воспроизводящий избранный в клинике путь введения протеза. Укрепляют нож на кронштейн параллелометра. Взаимным вращением кронштейна и модели, укрепленной на столике параллелометра, срезают ножом выступающие участки воска в заблокированных участках, обращая особое внимание на сглаживание его на апроксимальных поверхностях опорных зубов. Нож от одного зуба к другому следует перемещать строго параллельно избранному пути введения.

Разновидностью подготовки основной модели к дублированию является создание прямоугольного уступа, располагающегося вдоль нижнего края рисунка плеча кламмера с оральной и вестибулярной сторон каждого опорного зуба. С этой целью на указанные поверхности опор­ных зубов накладывают пластинку из бюгельного воска, перекрывающую рисунок каждого плеча кламмера. Нижний край пластинки приплавляют воском к десневому валику и шейке опорных зубов. Ориентируясь на просвечивающий рисунок плеча, срезают верхний край пластинки вдоль нижнего края плеча каждого кламмера. В результате открывается рисунок плеча, под которым появляется восковой уступ с прямоугольной гранью, точно повторяющий направление нижнего края плеча вплоть до линии обзора. После дублирования огнеупорная модель имеет аналогичную грань, на которую накладывают восковую заготовку плеча при моделировании кламмера. Этот способ предназначен для переноса чертежа каждого плеча кламмера с основной модели на огнеупорную без разметки и изучения ее в параллелометре. При его использовании исключается возможность в случае необходимости изменить положение плеча в удерживающей зоне зуба с целью усиления глубины захвата.

3. Установка полученной после дублирования огнеупор­ной модели в параллелометр, разметка и перенос чертежа конструкции.

Решение этой задачи имеет важное значение для точного переноса на огнеупорную модель чертежа запланированного в клинике каркаса бюгельного протеза. С этой целью с помощью одного из методов воспроизведения пути введения протеза модель вначале ориентируют на столике параллелометра. Затем, закрепив его площадку, с помощью грифеля параллелометра уточняют расположение линии обзора на опорных зубах. При необходимости с помощью соответствующего калибра отмечают также положение ретенционных точек. После разметки модель не снимают со столика и фломастером или мягким простым карандашом (во избежание повреждения поверхности опорных зубов) зарисовывают положение удерживающей и стабилизирующей частей кламмеров, окклюзионных накладок, отростков, дуги, базисов и других элементов каркаса. Облегчает перенос контуров каркаса на огнеупорную модель расчерчивание каркаса на основной модели химическим карандашом. След от карандаша отпечатывается на дублирующей массе, а с нее переходит на огнеупорную модель.

4. Моделирование цельнолитого каркаса.

Наиболее перспективно моделирование цельнолитых каркасов бюгельных и шинирующих конструкций на огнеупорных моделях, компенсирующих усадку отливок и облегчающих их припасовку.

Широко применяемый метод произвольного моделирования путем нанесения расплавленного воска (наливки) или моделирования с помощью профильной восковой проволоки требует более длительной обработки каркаса после литья и в ряде случаев не обеспечивает упругих свойств кламмеров или необходимой жесткости отдельных частей каркаса. Несколько более трудоемким, но в то же время значительно более эффективным является моделирование каркаса из готовых стандартных восковых или пластмассовых заготовок, а также получаемых из воска с помощью эластических матриц. Применяемые в этом случае заготовки более точно соответствуют механическим характеристикам используемого литейного сплава. При выборе сечения и размеров каждой части каркаса и их моделировании целесообразно также исходить из специальных расчетов и справочных таблиц.

Смоделированный каркас отливают непосредственно на модели, поэтому проверить беспрепятственность его введения и выведения, а также монолитность и отсутствие щелей на внутренних стыках между отдельными частями, аналогично снимаемым каркасам, не представляется возможным. Учитывая особенности моделирования каркаса на огнеупорной модели, при создании каждой из его частей необходим тщательный контроль за надежностью их соединения, особенно на стыках кламмеров с базисными отростками, а последних - с дугой. Важное значение имеет плотность прилегания и приклеивания смоделированного каркаса к модели, а также выравнивание его поверхности различными приемами (оплавление, смазывание лаками и др.). От тщательности моделирования каркаса зависит точность отливки, а также качество и класс чистоты ее поверхности. Эффективность контроля повышается в случае применения увеличительных линз или бинокулярных микроскопов.

5. Припасовка отлитого каркаса на основную модель.

Припасовку каркаса, как и выполнение всех предыдущих технических операций (подготовка к дублированию, перенос чертежа на огнеупорную модель и моделирование), необходимо производить только с учетом избранного наклона модели. Как отмечают С. Д. Шварц (1968) и другие авторы, только такая методика обеспечивает необходимую точность припасовки каркаса на модель, а в дальнейшем и хорошую фиксацию протеза на опорных зубах.