Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию

При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию возбудителя пневмоний.

Пневмококковая пневмония характеризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдаются: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, бронховезикулярное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, усиление бронхофонии. В период разрешения - притупленно-тимпанический, затем легочный перкуторный тон, дыхание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, крепитация.

Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.

Стафилококковые пневмонии могут быть первичными (бронхогенными) и вторичными (при сепсисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро. Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой кашель, давящие боли в груди, одышка, кровохарканье. Физикальная симптоматика в этот период характеризуется укорочением перкуторного тона, ослабленным дыханием и влажными мелкопузырчатыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выявляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес-кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с выделением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидкости. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня. Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), нередка анемия. Из осложнений наиболее часто возникает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни определяет основной очаг, инфильтрат в легком протекает как «обычная» очаговая пневмония. Стафилококковая деструкция легких у этих больных имеет типичную клиническую картину, во многом сходную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафилококк. Из осложнений наиболее актуальны пиопневмоторакс, легочные кровотечения.

Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физикальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ослабленное или жесткое дыхание, неубедительные изменения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течением. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-ным и рентгенологическим данным, такие пневмонии имеют склонность к распространению инфильтрации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.

Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорадка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немного, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая красноватые включения или включения типа «черносмородинового желе». В мокроте - эластические волокна, грамотрицательные палочки. Физикальные данные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пневмонической инфильтрации, с участками просветления, реакцией корня легкого и плевры. Течение болезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-москлероз.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически характерна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикардитом, менингитом, сепсисом.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встречаются редко. Они характеризуются сочетанием симптомов гриппа (головные боли с типичной локализацией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кровотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызванной вирусом А₂, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая протеинурия, микрогематурия. Рентгенологическая картина характеризуется наличием нежных инфильтратов с нечеткими контурами. Для гриппозных пневмоний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, вызванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем вызванные вирусом А₂. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-альных.

Аденовирусные пневмонии характеризуются сочетанием симптомов вирусной инфекции и пневмонии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокружение, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лимфаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирусной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентгенологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.

Респираторно-синцитиальные вирусные пневмонии. Их характерной особенностью является возникновение на фоне симптомов вирусной инфекции, имеющей клинику желудочно-кишечного расстройства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная температура). Изменения крови неспецифичны, аналогичны описанным выше. Рентгенологически процесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым.

Специфическим симптомом парагриппозной инфекции являются выраженные проявления ларингита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть до афонии). Рентгенологические изменения в легких чаще по типу мелкоочаговых, поражается преимущественно правое легкое, его нижнезадние и внутренние сегменты.

Вирусно-бактериальные пневмонии. Если вирусные пневмонии, как правило, возникают в первые 3 дня заболевания гриппом или другой вирусной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмония (присоединение бактериальной инфекции к вирусной) возникает в период реконвалесценции от вирусной инфекции. У больных повышается температура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с выделением небольшого количества мокроты. Со стороны легких выявляются те или иные симптомы, свойственные пневмонии. В крови небольшой лейкоцитоз приходит на смену лейкопении, увеличивается СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени преимущественно нижнедолевой локализации.

Кандидозные пневмонии. Их основные варианты: вялотекущая пневмония с частым поражением плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; грибковая пневмония, симулирующая туберкулезный инфильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех случаях необходимо учитывать анамнез - положительные реакции агглютинации и связывания комплементов с грибковым антигеном при учете нарастания их титра.

Микоплазменные пневмонии. Их особенностью является длительное, волнообразное течение, скудные физикальные данные, как бы идущие вразрез со значительными рентгенологическими изменениями. Начало болезни постепенное, с симптомом фарингита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель сухой или с выделением скудной мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера). Лихорадка не-правильного типа может сохраняться длительно, до 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически: инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелкоочаговой - атипичная пневмония.

Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба. Физикальные изменения в легких скудные, можно выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологические изменения соответствуют «интерстициаль-ным» поражениям. Течение болезни нередко затяжное.

Верификация микоплазменной и хламидиозной природы процесса возможна при серийном серологическом исследовании (метод парных сывороток).

Пневмония при легионеллезе. Клиника легионеллеза характеризуется тяжелой острой пневмонией, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые могут сочетаться с гломерулонефритом, панкреатитом, энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легионеллезе часто осложняется инфекционно-токсическим шоком, отеком легких, пара- и метапневмоническим плевритом, деструктивным пневмонитом. В соответствии с критериями Американской медицинской ассоциации эти пневмонии отличаются от других пневмоний с тяжелым течением продромальным периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабораторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатри-емия). Диагностика легионеллеза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке крови больных методом непрямой иммунофлюоресцен-ции; обнаружении бактерий в аутопсийном материале, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хин-тона из биоптата легочной ткани, аутопсийного материала, плевральной жидкости и крови. Для серологической диагностики используют парные сыворотки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значимым считается 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках или однократно высокие титры антител 1:128.

Гипостатическими называют очаговые пневмонии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отделах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокинезии, в послеоперационном периоде. Клиника характеризуется вялым, ареактивным течением. На фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка. Температура, как правило, не повышается. Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии. Выявление фи-зикальной патологии, кроме того, затруднено и вследствие трудностей в детальном обследовании соматически ослабленных больных. Реакция крови отсутствует или минимальна, во всяком случае, лейкоцитоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких пациентов. Методом выбора в распознавании пневмонии является тщательное рентгенологическое исследование.

Особенности клиники пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. В структуре этиологических факторов преобладают стрепто-, стафилококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизистых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наиболее информативны данные аускультации (в проекции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофо-ния может быть усиленной). Лабораторные показатели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаговые, субсегментарные, сегментарные тени воспалительной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хронического алкоголизма. В остром периоде нередки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточности. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмония возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, полиневропатии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ:

Для определения степени тяжести острых пневмоний рациональнее использовать классификацию, предложенную Никулиным. Он предложил в качестве критериев тяжести заболевания рассматривать температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений и распространенность патологического процесса.

· Так, если у больного температура тела до 38⁰С, ЧДД до 25, ЧСС до 90 в одну минуту и инфильтрация распространяется на 1-2 сегмента с одной стороны, течение пневмонии следует рассматривать, как легкое.

· При течении средней тяжести лихорадка достигает 39⁰С, ЧДД 30, ЧСС до 100 в одну минуту, поражены 1-2 сегмента с разных сторон или доля легкого.

· При тяжелом течении температура тела около 40⁰С, ЧДД до 40, ЧСС до 120 в минуту, поражение захватывает 2 доли.

· И крайне тяжелое течение характеризуется тотальной дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровообращения, воспалены 3 доли и более.