Примерная формулировка диагноза

• Пневмококковая внебольничная правосторонняя нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя­жести, дыхательная недостаточность второй степени, рестриктивный тип.

• Госпитальная анаэробная левосто­ронняя (S_{2 5 6}) остротекущая пневмония, тяжелое те­чеение. Дыхательная недостаточность второй степе­ни, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно-токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек легких (дата, час).

• Первичная вирусно-бактериальная парагриппозная со стрептококковой суперинфекцией пневмо­ния слева (S₉₁₀), легкая, остротекущая; дыхательная
недостаточность первой степени, рестриктивныйтип.

Основные направления при ведении пациента с пневмонией.

При ведении больного с пневмонией необхо­димо провести рутинное обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких (при односто­ронней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторон­ней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг ле­чения: температура тела, число дыханий в 1 мин, чис­ло сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность асте­нического и астеновегетативного синдромов (сла­бость, потливость и др.). Физикальные данные. Оцен­ка динамики состояния больного в результате прово­димой терапии проводится каждые два дня.

Цель лечения: полное излечение пациента.

Задачи:

• купирование осложнений;

• плановая терапия (этиотропная, патогенети­
ческая);

• реабилитационная терапия.

Медикаментозная терапия

Антибиотики, используемые для лечения паци­ента с пневмонией, должны активно подавлять «при­чинную» микрофлору, накапливаться в легочной тка­ни в концентрации, многократно превышающей ми­нимальную подавляющую концентрацию для возбу­дителя пневмонии; препараты должны обладать вы­сокой биодоступностью при внутримышечном и, что еще лучше, пероральном применении с кратностью назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы ан­тибиотики обладали минимумом побочных действий, а стоимость их была невысокой.

Выбор антибиотика для лечения конкретного больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус 1995-1996 гг.). Если врач располагает только кли­ническими данными, следует назначить антибиоти­ки 1-го ряда, а при их непереносимости или нали­чии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна мик­робиологическая экспресс-диагностика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму. Ориентировочная идентификация микрофлоры облегчает выбор антибиотика. Корректировка лече­ния проводится после получения результатов посе­ва мокроты.

Как уже сообщалось, наиболее часто встречаю­щиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептокок­ками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллер­гии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру-лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной.

Продолжительность антибиотикотерапии пнев­моний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суж­дение об эффективности начатого лечения выносит­ся через 24-48 ч по клиническим признакам: сни­жению температуры, уменьшению интоксикации,улучшению общего состояния, положительной ди­намике физикальных данных. При пневмонии лег­кого течения антибиотикотерапия обычно продол­жается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.

При вторичных пневмониях у пациентов с тя­желой фоновой соматической патологией предпоч­тительны оральные и парентеральные цефалоспори-ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), амоксиклав. Если в течение 3-5 дней уда­ется получить эффект, терапию продолжают до 10-14 дней. При неэффективности пробной терапии сле­дует перейти на макролиды 2-го поколения, респираторные фторхинолоны. Далее возможны два варианта. Если эф­фект получен, макролиды и фторхинолоны назначаются до 10-14 дней; при отсутствии такового обязательна госпитализа­ция в пульмонологическое отделение (бактериоло­гическое исследование, верификация диагноза, сочетанная антибиотикотерапия и др.).

Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии лечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амок­сиклавом. После идентификации возбудителя ис­пользуется уже начатая терапия, переходят на мак­ролиды либо на сочетанную терапию имипенемом, азтреонамом + тобрамицином или ванкомицином, амикацином + иммунокоррекция.

Аспирационные пневмонии -показание к на­значению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений в сочетании с метронидазолом.

Пневмонии при иммунодефиците, аграну-лоцитозе. При нейтропении мезлоциллин или тикар-циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином, парентеральным введением бактрима, ванокмицина. Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на на­значение амфотерицина в сочетании с эритромици­ном.

При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-мунитета назначаются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, парентеральным введением бак­трима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пнев­монии, развивавшейся на фоне нейтропении (агрануцоцитозе).

Целесообразно также назначение левамизола по 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раство­ра, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, все­го на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с последующим 4-дневным перерывом. Всего прово­дятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут, разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней.

Пневмония у больных с синдромом приобре­тенного иммунодефицита требует назначения ам­фотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди- ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетан-ном поражении, вызванном грибами, атипичными микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир ^в течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.

Пневмонии атипичные. Метод выбора: макро­лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-Рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-Рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.

Особенности лечения пневмонии у пожилых. При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампицилли­на или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препа­рат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначе­ние эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Пре­имущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.

Если у пожилого пациента имеется тяжелая фо­новая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспорина­ми 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется ха­рактером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиоти­кам.

Детализация антибиотикотерапии при пневмони­ях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (С.В. Яков­лев, 1997).

Противокашлевые препараты пожилым назнача­ются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угне­тение дыхательных путей.