Втрата будь-якого органа (або частини тіла) чи втрата органом його функції (зору, слуху, мовлення, функції кінцівки, статевої репродуктивної здатності)

Під втратою зору розуміють цілковиту стійку сліпоту на обидва ока чи зниження зору до підрахунку пальців на відстані 2 м і менше (гострота зору на обидва ока — 0,04 і нижче).

Примітка. Пошкодження сліпого ока, що потребує його вилучення, оцінюється залежно від тривалості розладу здоров’я.

Під втратою слуху треба розуміти цілковиту глухоту на обидва вуха або такий незворотний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані 3-5 см від вушної раковини.

Примітка. Оцінка ступеня тяжкості наслідків травми органів зору і слуху проводиться за таблицями втрати загальної працездатності (у відсотках) та іншими відомостями, що передбачені “Ін­струкцією про порядок організації і проведення лікарсько-страхової експертизи”.

Під втратою мовлення розуміють втрату можливості висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозумілими для оточуючих.

Примітка. Заїкання не слід розуміти як втрату мовлення.

Втрата руки, ноги — це відокремлення їх від тулуба чи втрата ними функцій (параліч або інший стан, що робить неможливим їх діяльність).

Примітка. Під анатомічною втратою руки чи ноги слід розумі­ти як відокремлення від тулуба всієї руки чи ноги, так і ампутацію кінцівки на рівні не нижче ліктьового чи колінного суглобів; усі інші випадки слід розглядати як втрату частини кінцівки і оцінювати за ознакою стійкої втрати працездатності.

Втрата статевої репродуктивної здатності поля­гає у втраті здатності до злягання чи до запліднення, зачаття і дітонародження (розродження).

Примітка. При пошкодженні будь-якого органа чи його частини, функція якого була втрачена раніше (до травми), ступінь тяжкості пошкодження встановлюється за ознакою фактично спричиненої тривалості розладу здоров’я.

Психічна хвороба. До психічних хвороб не слід відносити пов’язані з пошкодженням реактивні стани (психоз, невроз). Пошкодження кваліфікується як тяжке тільки тоді, коли воно призвело до розвитку психічної хвороби, незалежно від його тривалості і ступеня вилікованості. Ступінь тяжкості пошкодження, що спричинило реактивний стан нервової системи, визначається за тривалістю розладу здоров’я. Діагноз психічної хвороби і причинно-наслідковий зв’язок між пошкодженням і психічною хворобою, що розвинулась, встановлюється психіатричною експертизою. Ступінь тяжкості такого тілесного пошкодження визначається судово-медичним експертом з урахуванням висновків цієї експертизи.

Розлад здоров’я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності не менш ніж на одну третину. Під розладом здоров’я слід розуміти безпосередньо пов’язаний з пошкодженням послідовно розвинений хворобливий процес. Ступінь стійкої /постійної/ втрати загальної працездатності внаслідок пошкоджень встановлюється після визначення його наслідків на підставі об’єктивних даних з урахуванням показників таблиці (у відсотках) та інших відомостей за “Інструкцією про порядок організації і проведення лікарсько-страхової експертизи”.

Під стійкою (постійною) втратою загальної працездатності треба розуміти таку незворотну втрату функції, яка цілком не відновлюється.

Під наслідками пошкодження розуміють повне загоєння пошкодження і зникнення хворобливих змін, що були ним обумовлені. Це не виключає можливості збереження стійких наслідків пошкодження (рубця, анкілозу, вкорочення кінцівки, деформації суглоба тощо).

Примітки. 1. В інвалідів стійку втрату працездатності внаслідок пошкодження визначають як у практично здорових осіб, незалежно від групи інвалідності, за винятком тих випадків, коли інвалідність пов’язана із хворобою або новим пошкодженням органа чи частини тіла, що були травмовані раніше. У цих випадках ступінь стійкої втрати загальної працездатності внаслідок одержаної останньої травми потрібно визначити з урахуванням наявності стійкої втрати загальної працездатності від попереднього пошкодження.

2. У дітей стійку втрату загальної працездатності визначають, виходячи із загальних підстав, із зазначенням, що ця втрата настане після досягнення працездатного віку.

Переривання вагітності. Пошкодження, що призводять до переривання вагітності незалежно від її терміну, належать до тяжких за умови, що між ними і перериванням вагітності є причинний зв’язок.

Експертиза проводиться комісійно з обов'язковим залучен­ням лікаря акушера-генеколога.

Незгладиме спотворювання обличчя. Судово-ме­дичний експерт не кваліфікує пошкодження обличчя як спотворювання оскільки це поняття не є медичним. Він визначає вид пошкодження, його особливості та механізм утворення, встановлює, чи є це пошкодження незгладимим.

Під згладжуванням пошкодження треба розуміти значне зменшення патологічних змін (рубця, деформації, порушення міміки тощо) з часом чи під дією нехірургічних засобів. Якщо ж для усунення потрібне оперативне втручання (косметична операція), то пошкодження обличчя вважають незгладимим (рис. 68).

Примітка. У тому разі, якщо пошкодження обличчя згладиме, ступінь тяжкості його визначають, виходячи із звичайних критеріїв. При незгладимості пошкодження, крім визначення ступеня його тяжкості звичайним порядком, експерт відзначає, що пошкодження може бути розці­нене як тяжке при спотворюванні обличчя.

Навмисне тілесне пошкодження середньої тяжкості (ст. 102 КК України) — це пошкодження, що не є небезпечним для життя, проте спричиняє тривале порушення функцій будь-якого органа або інший тривалий розлад здоров’я без наслід­ків, зазначених у ст. 101 КК України; карається позбавленням волі на строк до чотирьох років або виправними роботами на строк до двох років.

Кваліфікаційні ознаки пошкоджень середньої тяжкості згідно з “Правилами” такі:

1. Відсутність небезпеки для життя.

2. Відсутність наслідків, передбачених кримінальним законодавством щодо тяжких тілесних пошкоджень.

3. Тривалий (понад 3 тижні) розлад здоров’я.

4. Стійка втрата працездатності менш, як на третину.

Під стійкою втратою працездатності менш як на третину розуміють втрату загальної працездатності від 10% до 33%.

З практичної точки зору до пошкоджень середньої тяжкості найчастіше відносять переломи кісток, неускладнені розвитком небезпечного для життя стану, непроникні поранення зі строком загоєння понад 3 тижні, струс мозку за наявності клінічно підтверджених симптомів тривалістю понад 21 доби тощо.

Навмисні легкі тілесні ушкодження (ст. 106 КК України) розділяються на 2 підгрупи:

1) Легкі тілесні ушкодження, що спричинили нетривалий розлад здоров'я або нетривалу втрату працездатності;

2) Легкі тілесні ушкодження без нетривалого розладу Здоров'я чи втрати працездатності.

Міра покарання за нанесення таких ушкоджень різна: якщо ушкодження І підгрупи караються позбавленням волі на строк до 1 року або виправними роботами на той же строк, то другі — виправними роботами до 6 місяців, або штрафом чи громадською доганою.

Тому, судово-медичному експерту належить чітко визначити наявні у потерпілого ушкодження.

Кваліфікаційними ознаками легкого тілесного ушкодження згідно з "Правилами" є:

1. Нетривалий розлад здоров'я терміном від 6 до 21 дня;

2. Незначна стійка втрата працездатності — до 10%.

3. Відсутність як нетривалого розладу здоров'я так і втрати працездатності.

До легких тілесних ушкоджень, що спричинили нетривалий розлад здоров'я найчастіше відносять неускладнені рани, переломи кісток носа, значну кількість синців, які призвели до інтоксикації організму, тощо.

Легке тілесне ушкодження, що не спричинило нетривалого розладу здоров'я чи втрати працездатності — це пошкодження, що має скороминущі наслідки, тривалість яких не перебільшує 6 днів, або і цих наслідків немає. Насамперед, це садна, синці, подряпини.

Судово-медичний експерт, оцінюючи тривалість порушення анатомічної цілості органів і тканин та їх функцій, виходить зі звичайних термінів навіть у тих випадках, коли потерпілий не звертався по медичну допомогу. Якщо тривалість цього порушення, що зазначена в наявних медичних документах, не відповідає характеру тілесного пошкодження і не підтверджується об’єктивними даними, судово-медичний експерт відзначає цю обставину і встановлює ступінь тяжкості пошкодження, виходячи зі звичайних термінів.

Загострення попередніх хвороб після заподіяння тілесного пошкодження, а також інші наслідки пошкодження, що зумовлені власне не його характером, а випадковими обставинами (наприклад, алкогольне сп’яніння, правець), індивідуальними особливостями організму, спадковими хворобами (наприклад, гемофілії, дефектами надання медичної допомоги тощо) не враховуються при оцінці ступеня тяжкості. У таких випадках експерт зобов’язаний вка­зувати характер причинно-наслідкових зв’язків між пошкодженням і наслідками.

Пошкодження хворобливо змінених тканин і органів може бути розцінене за ступенем тяжкості як пошкодження здорових, якщо між цим пошкодженням і несприятливим наслідком є прямий причинний зв’язок.

При експертизі тілесних пошкоджень у “Висновках експерта” крім ступеня їх тяжкості слід відобразити:

1) характер пошкоджень із медичної точки зору (садно, синець, рана, перелом кістки тощо), їх локалізація і властивості;

2) вид знаряддя чи засоби, якими могли бути спричинені пошкодження;

3) механізм виникнення пошкоджень;

4) давність (термін) заподіяння пошкоджень.

Ступінь тяжкості тілесних пошкоджень має бути наведений із зазначенням кваліфікаційної ознаки: небезпека для життя, розлад здоров’я, стійка втрата загальної працездатності тощо.

Підсумки у “Висновках експерта” мають бути детальним і науково обгрунтованим результатом аналізу відомостей, що встановлені під час проведення експертизи.

Кримінальний Кодекс України (ст. 107) передбачає також покарання за заподіяння побоїв і мордування. За цією статтею, навмисне нанесення ударів, побоїв або скоєння інших насильних дій, які завдали фізичного болю, карається виправними роботами на строк до шести місяців або штрафом до сорока мінімальних розмірів заробітної плати, або громадською доганою. Ті самі діяння, що мають характер мордування, караються позбавленням волі на строк до трьох років.

Побої не становлять особливого виду пошкоджень. Вони характеризуються заподіянням багаторазових ударів. Якщо після побоїв на тілі потерпілого залишились пошкодження, їх оцінюють за ступенем тяжкості, виходячи із звичайних ознак. У тому разі, коли після побоїв не залишилось ніяких об’єктивних ознак пошкодження, судово-медичний експерт відзначає скарги потерпілого і вказує, що об’єктивних ознак пошкоджень не виявлено, тому ступінь тяжкості тілесних пошкоджень не встановлюють.

Мордування — це дії, що полягають у багаторазовому або тривалому спричиненні болю: щипанні, шмаганні, нанесенні численних, але невеликих пошкоджень тупими чи гострими колючими предметами, дії термічних чинників та ін.

Судово-медичний експерт не кваліфікує пошкодження як заподіяння мордування, тому що це не належить до його компетенції. Він повинен у таких випадках встановити наявність, характер, локалізацію, кількість пошкоджень, одночасність їх утворення, особливості предметів, що спричинили пошкодження, механізм їхньої дії, а також ступінь тяжкості пошкоджень.

3. Судово-медична експертиза працездатності

Судово-медична експертиза стійкої втрати працездатності проводиться як по кримінальних, так і по цивільних справах експертними комісіями бюро судово-медичної експертизи.

По кримінальних справах така експертиза проводиться, якщо після нанесених пошкоджень настала стійка втрата працездатності і слідство потребує встановлення її ступе­ня для правильної кваліфікації злочину.

По цивільних справах експертиза ступеня втрати професійної працездатності при виробничих травмах робітників, службовців, членів колективних господарств або інших кооперативів проводиться медико-соціальними екс­пертними комісіями (МСЕК), а судово-медичними експертизами — в решті випадків. За бажанням членів колективних господарств та інших кооперативів, які дістали каліцтво або інше пошкодження здоров’я, пов’язане з виконанням ними трудових обов’язків, встановлення ступеня втрати професійної працездатності і потреби в додаткових видах допомоги може проводитись судово-медичною експертизою. При цьому встановлюється:

1) наявність втрати загальної або професійної працездатності та її ступінь;

2) причинний зв’язок між травмою і теперішнім станом потерпілого.

Крім цього, можливе вирішення питань щодо необхідності протезування, додаткового харчування, стороннього догляду, санаторно-курортного лікування, можливості відповідної трудової діяльності, строків наступного обстеження. Експертиза потерпілих проводиться після закінчення всіх видів лікування, коли повністю виявляється кінцевий наслідок травми або хвороби.

Стійка втрата професійної і загальної працездатності встановлюється у відсотках.

При розв’язанні цих питань комісії бюро судово-медичної експертизи керуються відповідними інструкціями про встановлення ступеня втрати загальної і професійної працездатності.

4. Судово-медична експертиза стану здоров’я, симуляції, агравації, штучних хвороб і самопошкодження

Судово-медична експертиза стану здоров’я проводиться в таких випадках:

1) при неявці особи за викликом слідчого або суду і відмові дати свідчення через хворобу, наявність якої викликає сумніви;

2) при відмові засудженого працювати і наявності у нього скарг на стан здоров’я;

3) в разі відстрочки виконання вироку при засудженні особи до позбавлення волі, виправно-трудових робіт або інших видів покарання внаслідок тяжкої хворо­би до її вилікування,

4) при ухиленні від чергового призову на дійсну військову службу та в інших випадках.

Судово-медична експертиза стану здоров’я проводиться, як правило, комісією за участю лікарів кількох спе­ціальностей в умовах стаціонарного лікувального закла­ду.

Під час медичних обстежень, а також проведення судово-медичної експертизи лікарям доводиться стикатися з різного роду обманом обстежуваних щодо їхнього стану здоров’я. Розрізняють такі види обману щодо стану здоров’я або походження хвороби: симуляцію, дисимуляцію та агравацію, штучну хворобу і калічення членів.

До кримінальної відповідальності винні в цих видах обману особи притягуються лише у випадках, коли він здійснюється навмисно, з корисливою метою і порушенням закону.

Симуляція — відтворення неіснуючої хвороби. Може бути навмисною і патологічною. Навмисна симуляція має корисливу мету, а патологічна такої мети не має і може спостерігатися при деяких нервових і психічних хворобах, наприклад, істерії.

Симуляція може здійснюватись тільки імітацією хвороби або поєднуватись з прийманням деяких нешкідливих для здоров’я речовин. Симулянт — це здорова людина, і, видаючи себе за хворого, не має намірів досягти цього за рахунок розладу здоров’я.

Цілком симулювати весь комплекс симптомів хвороби неможливо, а тому симулюються окремі її ознаки, переважно у вигляді суб’єктивних патологічних відчуттів, а також деяких об’єктивних ознак шляхом приймання різ­них лікарських засобів, хімічних або інших речовин або домішуванням деяких речовин до виділень організму, які здаються на дослідження до лабораторії. Наприклад, до мокротиння може домішуватись кров, до сечі — цукор, білок з яєць.

Найчастіше спостерігається симуляція хвороб органів кровообігу, дихання, травлення, нирок і сечових шляхів.

Симуляція функціональних порушень діяльності серця досягається шляхом приймання різних збуджувальних засобів (кава, чай, тютюн) у значних дозах, що може спричинити аритмію. Підвищення артеріального тиску виникає внаслідок приймання лікарських засобів гіпертензивної дії.

Хвороби нирок симулюють шляхом домішування до се­чі крові, яєчного білку, сироватки, випивання великої кількості рідини для утворення набряків.

Спостерігаються також інші види симуляції різних хвороб. Лікарями різних спеціальностей розроблено певні прийоми і методи виявлення симуляції, які детально викладено в спеціальних посібниках.

Завдяки використанню сучасних медико-інструмен­тальних, технічних і лабораторних методів діагностики в більшості випадків лікарям вдається розпізнати симуляцію хвороби. Проте при деяких хронічних хворобах, якщо обстеження проводиться в стадії ремісії, неможливо вірогідно встановити або виключити наявність хвороби, а тому до обстежуваного потрібно ставитись як до звичайного хворого, не виказуючи сумнівів щодо наявності у нього хвороби. В таких випадках потрібно через деякий час провести повторне обстеження.

Довести наявність симуляції означає встановити відсутність хвороби або її симптомів, на які вказує обстежуваний. Потрібно виключити можливість патологічної симуляції. Усі скарги обстежуваного мають обов’язково перевірятися за допомогою об’єктивних методів дослідження для виявлення або виключення патологічних змін, якими вони можуть бути зумовлені. Клінічне обстеження завжди має бути повним і вичерпним. Обов’язковою умовою клінічного обстеження для виявлення симуляції є організація постійного непомітного нагляду. Якщо симулянт впевнений, що за ним не спостерігають медичні працівники, він може поводитись зовсім по-іншому: кульгавий починає ходити рівно, незрячий — бачити тощо. Недаремно кажуть, що симулянт менше бачить ніж сліпий, гірше чує ніж глухий, кульгає більше ніж кривий.

Перед клінічним обстеженням потрібно ретельно зібрати анамнез і вивчити всю наявну медичну документацію за попередні роки. Бажано користуватись оригіналами документів, а не копіями. До аналізу даних, які містяться у документах, слід ставитись критично, тому що не виключе­на можливість підроблення різних виписок, довідок то­що.

Дисимуляція — це навмисне приховання обстежуваним наявності хвороби або окремих її симптомів з метою введення в оману щодо свого справжнього фізичного, фізіологічного або психічного стану.

Випадки дисимуляції можливі при вступі до вищих і середніх навчальних закладів, під час медичних оглядів осіб, які тривалий час працюють за відповідними профе­сіями (пілоти, водії, моряки та ін.), що передбачають певні вимоги до стану здоров’я. У ряді випадків дисимуляція спостерігається в осіб, які в стані алкогольного сп’яніння скоїли автомобільну аварію з метою приховання факту вживання алкогольних напоїв, а також в осіб, які скоїли тяжкі злочини (зґвалтування, вбивство) і при цьому отримали пошкодження внаслідок опору жертви. Особи, які притягуються до кримінальної відповідальності за зараження венеричними хворобами, вдаються до дисимуляції для приховання наявності такої хвороби зараз, у минулому та факту її лікування.

При встановленні дисимуляції важливу роль відіграють результати клінічних і лабораторних досліджень, за допомогою яких встановлюється наявність об’єктивних симптомів хвороби чи пошкодження або ж факт відхилення від звичайного фізіологічного стану організму, які приховує обстежувана особа.

Судово-медична експертиза при дисимуляції проводиться в тих випадках, коли вона здійснюється зі злочинною метою і коли щодо особи, яка підозрюється в дисимуляції, порушується кримінальна справа.

Агравація — це перебільшення, посилення проявів наявної хвороби або пошкодження. На відміну від симуляції, коли хвороби немає, при агравації хвороба, або будь-який патологічний стан (зниження зору, слуху, кульгавість та ін.) є, проте легкого ступеня. При цьому хворий перебільшує наявні симптоми чи применшує результати лікування. Внаслідок того, що агравант завжди є хворою людиною, агравація непідсудна. У випадках виявленої агравації завданням лікаря є якнайшвидше і найповніше вилікування хворого.

Штучні хвороби. Штучним шляхом можуть спричинятися ураження різних органів і систем. При цьому використовуються методи, які не становлять значної небезпеки для здоров’я і тим більше для життя. Проте в окремих випадках штучні хвороби можуть мати затяжний перебіг і навіть становити небезпеку для життя, наприклад, внаслі­док розвитку сепсису та інших ускладнень. Найчастіше спостерігаються штучні хвороби шкіри і підшкірної жирової клітковини, органів зору, слуху, а також терапевтичні і хірургічні хвороби. Вони можуть спричинятися різними хімічними речовинами, в тому числі і лікарськими препаратами, фізичними і біологічними засобами.

Типовою локалізацією штучних хвороб шкіри і підшкірної жирової основи є верхні і нижні кінцівки, де найчастіше виявляються дерматит, виразка, флегмона, пухлина, набряк. Штучний дерматит може спричинятися механічним розчухуванням, прикладанням примочок з розчинами кислот, лугів, бензину, листків і квіток жовтецю їдкого, а також внаслідок опіків сонячним випромінюванням і різними штучними джерелами тепла.

В разі тривалого застосування примочок із кислотами, лугами, та іншими речовинами або при великій їх концентрації виникають виразки. Пухлини спричиняються введенням під шкіру важкорозчинних олій рослинного, мінерального походження (внаслідок чого виникає олєома) або розплавленого парафіну (утворюється парафінома). Введення під шкіру гасу, бензину, скипидару, сторонніх тіл (волосся, марлі), а також інфікованого матеріалу призводить до розвитку абсцесу, флегмони, виразки. Ці патологічні процеси можуть перебігати з вираженою загальною реакцією організму аж до розвитку септичного стану при абсцесі і флегмоні.

Олеома, олеогранульома, парафінома, як правило, супроводжуються тільки місцевими реактивними змінами запального характеру із можливим розвитком виразок. Спостерігаються ускладнення трофічного характеру, слоно­вість кінцівок. Розсмоктування відбувається повільно, іно­ді протягом кількох років, залежно від об’єму введеної олії чи парафіну.

Хімічні речовини та інфіковані матеріали вводять під шкіру за допомогою шприця, після чого на місці уколу виникає крапкова ранка, яка помітна кілька днів.

Діагностичне значення має лабораторне дослідження вмісту абсцесу, флегмони, пухлини. Токсикологічний аналіз дозволяє виявити нафтопродукти, мінеральні масла, мікроскопічне дослідження — волосся, текстильні волокна та інші сторонні включення, характерні гістологічні зміни у вигляді поєднання парафіну чи будь-якого масла та грануляційної тканини, яка розростається. Нафтопродукти також можуть бути виявлені при дослідженні в ультрафіолетовому випромінюванні місць їх введення за характерним світінням.

Із штучних хірургічних хвороб найчастіше спостерігаються обмеження рухів, контрактура, анкілоз в суглобах кінцівок, а також атрофія м’язів кінцівок, яка може виникати внаслідок навмисної фіксації кінцівок в певному положенні при виключенні функції.

Штучні хвороби органа зору спричиняються механічними, хімічними, променевими і токсико-алергічними подразниками, які зумовлюють розвиток кон’юнктивіту, кератиту. Наприклад, світлові ураження виникають якщо тривалий час дивитися на сонце, електричну дугу при електрозварюванні, токсико-алергічні хвороби — внаслідок введення в зорову щілину квіткового пилку.

Штучні хвороби органа слуху найчастіше спричиняються механічними чинниками — введенням сторонніх тіл у зовнішній слуховий прохід і проколюванням бара­банної перетинки.

Таким чином, діагностика симуляції, агравації, дисимуляції, штучних хвороб грунтується на повному і вичерпному обстеженні осіб, які підозрюються в таких видах об­ману, і є діагностикою об’єктивного стану обстежуваних осіб.

При складанні висновків експерт повинен відповісти на такі основні запитання слідства: чи відповідають виявлені скарги і симптоми наявності будь-якої хвороби, або ж вони спричинені штучним шляхом, якщо вони штучні, то яким способом відтворюються і як давно.

Самопошкодження (калічення членів). Найчастіше калічення членів досягається шляхом механічного пошкодження. Наявність пошкодження, спосіб його заподіяння і наслідки для здоров’я встановлює судово-медична експертиза, а намір — слідство і суд.

Механічні пошкодження найчастіше наносяться на верхніх і нижніх кінцівках, особливо в ділянках кисті і ступні вогнепальною зброєю, тупими і гострими предметами, транспортними засобами. Характерна їх локалізація в місцях, доступних для дії власної руки. Проте можлива і нетипова локалізація — груди, живіт, плече, стегно та ін.

Вогнепальні пошкодження виникають внаслідок пострілу впритул, або з близької відстані, а тому можливе використання способів приховування об’єктивних слідів пострілу з цих дистанцій шляхом застосування різного характеру прокладок, які поглинають кіптяву, порошинки та інші додаткові чинники пострілу. Ці прокладки можуть бути виявлені на місці події, а їх частинки — в рановому каналі під час хірургічної обробки ран. У зв’язку з цим видалені із ран частинки матеріалу мають бути передані лікарем через слідчого для судово-медичної експертизи.

При дії тупих твердих предметів можливі розтрощення, травматична ампутація кисті або ступні. Для цього, наприклад, може використовуватись рейковий транспорт, ковальські машини, лопасті вентиляторів, преси та інші механізми.

Із гострих предметів для калічення членів найчастіше використовують сокиру, якою відрубують кілька пальців кисті або ступні, проте можливе відрубування і одного пальця. Якщо проводиться калічення рук, то частіше пошкоджують пальці лівої руки, пояснюючи це нещасним випадком, який стався під час рубання дров або виконання інших робіт. Огляд потерпілого у випадках підозри на спричинення самопошкоджень членів тіла потрібно проводити в максимально короткі строки після травми, бажано до хірургічної операції. Важливе значення має також огляд місця події, пошук відрубаних пальців. При дослідженні культі і відрубаних пальців у випадках навмисного калічення виявляють ознаки неодноразової дії рублячим предметом у вигляді кількох паралельних насічок на кіст­ках або рубаних ран. Важливу роль у виявленні калічення членів ріжучим чи рублячим предметом відіграє огляд одягу і взуття. Особа, яка спричиняє самопошкодження, робить їх окремо на тілі, одязі і взутті, причому якщо одяг складається із кількох предметів, то на кожному із них окремо. У таких випадках розміри і напрями пошкоджень на одязі можуть не відповідати один одному, а інколи і пошкодженням на тілі.

При дослідженні пошкоджень взуття у випадках спричинення рубаної рани ступні доцільно провести рентгенів­ське дослідження взуття, надітого на ногу. Для покалічення членів є характерною невідповідність пошкоджень на нозі і взутті.

Якщо експертиза проводиться в пізні строки, важливу роль відіграють записи в медичній документації щодо первинного вигляду рани, свідчення медичного працівника, який обробляв рану і проводив подальше лікування потерпілого.

Зіставлення об’єктивних даних щодо можливих обставин і механізму виникнення пошкоджень із поясненнями потерпілого, показаннями свідків, а також результатами огляду місця події дозволяє підтвердити або ж відкинути версію потерпілого про обставини спричинення травми. В деяких випадках вирішальне значення мають результати проведених слідчих та експертних експериментів із відт­воренням обставин події, фотографуванням або кінозйомкою її основних етапів.

5. Визначення віку

Вік — це період часу від моменту народження організму до теперішнього або будь-якого іншого моменту. Розрізняють вік хронологічний, або календарний (паспортний) — проміжок від народження до моменту обчислення і біологічний (анатомо-фізіологічний), який характеризує біологічний стан організму. Біологічний вік не завжди відповідає хронологічному, може випереджати його або відставати від нього.

Судово-медична експертиза визначення віку підозрюваного або обвинувачуваного обов’язково призначається, якщо це має значення для розв’язання питання про його кримінальну відповідальність у випадках відсутності від­повідних документів про вік і неможливості їх отримання (п. 5 ст. 76 КПК України). Крім того, визначення віку може проводитись у випадках навмисного його приховування, при сумнівах щодо справжності віку, наведеного в документах. Це стосується лише осіб підозрюваних чи звинувачуваних у скоєнні злочину і лише в тих випадках, коли вік особи має значення для застосування міри покарання.

Згідно зі ст. 10 КК України, кримінальній відповідальності підлягають особи, яким до скоєння злочину випов­нилося 16 років.

Особи у віці від 14 до 16 років підлягають кримінальній відповідальності лише за певного виду злочини: вбивство, навмисне заподіяння тілесних пошкоджень, що призводять до розладу здоров’я, зґвалтування, крадіжку, пограбування, розбійницький напад, злісне хуліганство, навмисне знищення або пошкодження державного, громадського чи особистого майна громадян, що призводить до тяжких наслідків, а також навмисні дії, які можуть призвести до аварії поїзда.

Особи до 18 років є неповнолітніми, тому у віці 14-15 років злочинці несуть покарання не за всі злочини і не повною мірою. У віці 16-17 років — за всі злочини, проте не повною мірою, у віці 18 років і старше — за всі злочини і повною мірою. Внаслідок цього неповнолітнім правопорушникам вигідно зменшити свій вік на 1-2 роки, щоб уникнути належного покарання. Із наведеного випливає важливе юридичне значення віку 14, 16 і 18 років.

Експертиза визначення віку може проводитись у будь-якому віці, однак, крім зазначеного, частіше встановлюєть­ся також вік 55 і 60 років (пенсійний).

Визначення віку проводиться за сукупністю ознак, із яких він виводиться як певна середня величина. Ознаки віку поділяють на дві групи:

1) росту (розвитку);

2) старіння (в’янення).

До ознак росту (розвитку) належать у дитячому, підлітковому та юнацькому віці показники росту, маси тіла, окружності грудної клітки (табл. 9), ступені диференціювання кісток скелета, прорізування молочних зубів і заміна їх на постійні (табл. 10), наявність і ступінь прояву вторинних статевих ознак.

До ознак старіння (в’янення) відносять зміни шкіри, волосся, ступінь стирання жувальної поверхні зубів, інволютивні зміни кісткової системи.

У віці 14-18 років важливе значення має наявність і вираженість вторинних статевих ознак. У дівчат враховують: час виникнення, характер і періодичність менструацій (звичайно з 13-14 років); строки появи волосся на лобку і в пахвових ямках (11-13 років); розміри і розвиненість грудних залоз (до 16-18 років звичайно розвинені), колір сосків, пігментацію в ділянці великих статевих губ; розвиток таза, який закінчується в 17-18 років.

У хлопчиків оволосіння на лобку і в пахвових ямках виникає в 13-16 років, полюції в середньому спостерігаються в 15 років, збільшення статевих органів, посилення їх пігментації, а також огрубіння голосу з 16 років. У юнаків з 16-17 років виникає пушкове волосся на верхній губі і підборідді, у 18 років — оволосіння щік.

В подальші періоди життя відбуваються закономірні візуальні зміни стану шкіри обличчя, рук, волосся, ступеня стирання жувальної поверхні зубів. Поява зморшок на обличчі, кистях рук і ступінь їх прояву перебуває у певній відповідності до віку людини. У віці близько 20 років виникають лобові зморшки і носогубні складки; в 25-30 років — зморшки біля зовнішніх кутів повік і позаду вух; 30-35 років — тонкі поздовжні зморшки на повіках, біля вушних раковин, на шиї; 35-45 років — гусячі лапки (зморшки, які віялоподібно розходяться від зовнішніх кутиків очей); після 50 років — на підборідді. Спочатку зморшки і складки шкіри виражені незначно, а потім стають рельєфнішими і поглиблюються.

До 55-60 років на обличчі і руках утворюються невеликі ділянки жовто-бурого кольору, шкіра стає сухою. Після 35-40 років починається поступове посивіння волосся на скронях, 50-60 років — виражене посивіння волосся на грудях, животі і в лобковій ділянці.

Після 40-45 років волосся стає рідшим, іноді починається полисіння, хоч його може і не бути в пізнішому віці, а може виявитися і в молодих осіб. Після 20 років поступово збільшується стирання жувальної поверхні зубів. На підставі ступеня прояву стертості зубів можливо встановити вік з точністю до 5-10 років.

Найважливіше значення для визначення віку має рентгенологічне дослідження стану розвитку кісток. Спостерігається відповідна закономірність між виникненням ядер окостеніння, їх наступним розвитком, строком утворення анатомічного синостозу окремих елементів кісток в одне ціле (табл. 11), яке найменшою мірою залежить від впливу умов життя і екзогенних впливів на організм людини. Для визначення кісткового віку до 20 років застосовують рент­генологічне дослідження процесів окостеніння дистального відділу передпліччя, ступні. В подальші вікові періоди для цього використовують рентгенограми черепа та інших частин скелета. Отримані дані порівнюють із показниками розробленої таблиці.

Після проведення досліджень і отримання необхідних даних в подальшому цифри віку за кожною ознакою потрібно скласти і поділити отриману суму на число врахованих ознак. Якщо середня цифра ближча, наприклад, до 16, то у висновках слід відзначити, що за такими-то даними вік обстежуваної особи у даний час відповідає 16 рокам.

Розділ XVII

Судово-медична експертиза
при спірних статевих станах
і статевих злочинах

1. Особливості проведення експертизи
з приводу статевих станів

Судово-медична експертиза (обстеження) при спірних статевих станах і статевих злочинах здійснюється згідно з інструкцією про проведення судово-медичної експертизи, “Правилами проведення судово-медичної експертизи (обстежень) з приводу статевих станів в бюро судово-медичної експертизи” (1995), процесуальним законодавством України. Експертиза (обстеження) проводиться за постановою або письмовим відношенням особи, яка проводить дізнання, прокурора, слідчого, судді, а також за ухвалою суду.

Якщо своєчасне отримання постанови про призначення експертизи неможливе, вона може проводитись за заявою потерпілих, їхніх батьків або законних представників неповнолітніх. Про проведення такого обстеження судово-медичний експерт повинен негайно поінформувати органи слідства (дізнання). В таких випадках дозволяється проведення експертизи обстежуваних без пред’явлення документів, що засвідчують особу. При цьому має бути обов’язковим попереднє фотографування обстежуваних.

Експертиза осіб, які не досягли 16 років, проводиться при пред’явленні свідоцтва про народження в присутності батьків або законних представників неповнолітніх, а при їх відсутності — педагогів.

Характерною загальною рисою експертизи з приводу статевих станів є збирання спеціального анамнезу, в якому залежно від особливостей випадку має бути наведено такі дані.

Для осіб жіночої статі:

· час настання, особливості і тривалість менструацій, тривалість менструального циклу, дата першого дня останньої менструації;

· початок статевого життя, у тому числі дата останніх статевих зносин;

· кількість вагітностей, кінець кожної з них;

· кількість пологів, їх перебіг, кінець кожних із них, післяпологові хвороби;

· перенесені операції і хвороби, в тому числі менінгіт, енцефаліт, сифіліс, туберкульоз тощо.

Для осіб чоловічої статі:

· період статевого дозрівання, заняття онанізмом, початок статевого життя;

· наявність шкідливих звичок — куріння, вживання алкоголю, наркотичних, снодійних засобів тощо;

· перенесені хвороби, в тому числі венеричні, психіч­ні, туберкульоз, хвороби шлунка і кишок.

Зміст “Обставин справи” зачитується обстежуваному(ій) і ними підписується. У випадку експертизи неповноліт­нього “Обставини справи” підписує особа, яка його супроводить.

Залежно від питань, які поставлені для вирішення перед експертизою, вона проводиться судово-медичним експертом одноособово або із залученням фахівців іншого медичного профілю.

В описовій частині вказують:

· загальний фізичний розвиток обстежуваного(ої), у тому числі будову тіла, вгодованість, зріст, розміри окремих частин тіла тощо;

· ступінь прояву вторинних статевих ознак, у тому числі в осіб жіночої статі — ступінь розвитку грудних залоз (розміри, форма, щільність, стан навколососкових кружальців і сосків, їх колір), відсутність або наявність виділень з них. Характер і ступінь оволосіння в пахвових ділянках, на лобку і великих статевих губах;

· стан зовнішніх статевих органів, правильність їх будови, наявність вад розвитку; крім того, у осіб жіночої статі — особливості форми і розміру статевих губ і клітора, стан і колір слизової оболонки присінка піхви, стан зовнішнього отвору сечового каналу, наявність виділень із піхви та їх характер, стан дівочої пліви — форма (кільцеподібна, півмісячна тощо), висота, (ширина), товщина, консистенція (м’ясиста, ущільнена), характер вільного краю (тонкий, товстий, зубчастий, гладкий, клаптиковий тощо), розмір (діаметр) і форма отвору (кругляста, овальна, щілиноподібна), розтягненість, при наявності кількох отворів — їх кількість і характер перетинок, а при наявності природних виїмок — їх характер, колір, щільність країв, глибина, локалізація, симетричність розташування, їх локалізація щодо стовпів зморшок піхви, наявність, характер і локалізація пошкоджень, наявність і ступінь прояву кільця скорочення;

· стан ділянки анального отвору;

· наявність пошкоджень на тілі, у тому числі і в ділянці статевих органів і анального отвору;

· результати лабораторних досліджень;

· дані консультації фахівців.

Дослідження статевих органів обстежуваної проводить­ся на гінекологічному кріслі. Щоб оглянути дівочу пліву, потрібно великими і вказівними пальцями обох рук відтягнути наперед і донизу шкіру з підшкірною основою біля основи великих статевих губ. Вільний край дівочої пліви оглядають поступово на всьому протязі після введення через її отвір ручки зонда або скляної лопатки для її роз­рівняння і кращого доступу для дослідження.

Огляд внутрішніх статевих органів проводиться за допомогою вагінальних дзеркал із застосуванням дворучного гінекологічного дослідження. Якщо дівоча пліва не порушена, проводиться дворучне дослідження через пряму кишку. При свіжих пошкодженнях дівочої пліви дос­лідження матки і придатків через піхву припустимо лише після загоєння пліви, не раніше ніж через 10-12 днів після скоєння статевого акту.

Направлення одягу, в який була одягнена потерпіла(ий) під час події і на якому можуть залишитись сліди сперми, крові, волосся та ін., здійснюється особою, яка призначила експертизу. Якщо одяг не був попередньо вилучений, а експертиза проводилась в разі відсутності представника органу слідства (дізнання), експерт повинен негайно поінформувати дану установу про необхідність вилучення одягу і направлення його на дослідження в судово-медич­ну лабораторію. Експерт також повинен попередити обстежувану особу про необхідність збереження одягу в незмінному стані.

2. Визначення статі

У практиці цивільних і кримінальних справ може виникати потреба встановлення справжньої статі особи. Питання про статеву приналежність є не тільки біологічним. Воно включає такі основні компоненти, як генетична, гормональна, соматична, цивільна стать, психічна або психосексуальна орієнтація, соціальна стать.

Сумніви щодо приналежності особи до певної статі виникають в разі особливого стану організму, який дістав назву гермафродитизму. Під гермафродитизмом розуміють уроджену патологію статевого розвитку, при якій у одного і того самого індивідуума виявляються ознаки обох статей. У випадках гермафродитизму лікар повинен встановити статеву принадлежність особи з урахуванням усіх складових цього поняття для наступного вірного вирі­шення необхідних юридичних питань, які виникають під час розгляду цивільних і кримінальних справ.

Гермафродитизм — уроджена патологія, яка в більшості випадків генетично зумовлена. Розрізняють справжній і несправжній гермафродитизм. Справжній гермафродитизм характеризується наявністю у суб’єкта чоловічих і жіночих статевих залоз, спостерігається дуже рідко. Частіше має місце несправжній гермафродитизм, при якому в індивідуумів є статеві залози чоловічої або жіночої статі, проте будова зовнішніх статевих органів має ознаки протилежної статі. В зв’язку з цим розрізняють чоловічий і жіночий несправжній гермафродитизм.

При несправжньому чоловічому гермафродитизмі статеві залози в індивідуума жіночого типу, проте зовнішні статеві органи частково розвинені за чоловічим типом. При несправжньому жіночому гермафродитизмі статеві залози чоловічого типу, а зовнішні статеві органи частко­во розвинені за жіночим типом.

Експертиза встановлення статі проводиться комісією фахівців із залученням ендокринолога, акушера-гінеколога, уролога, психіатра. Під час проведення експертизи з’ясовуються особливості загального розвитку суб’єкта: статура, будова скелету, форма і розміри таза, розвиток і особливості зовнішніх і внутрішніх статевих органів, розвиток і ступінь прояву вторинних статевих ознак (характер і особливості росту волосся на голові, тілі, обличчі, статевих органах, розвиток гортані, тембр голосу), наявність і характер статевого потягу, психічний розвиток, наявність і характер виділень зі статевих органів (сперма, менструальні виділення).

Як правило, таку експертизу проводять в умовах спе­ціалізованих (ендокринологічних) лікувальних установ.

3. Встановлення статевої зрілості

Кримінальний кодекс України (ст. 120) передбачає відповідальність за статеві зносини з особами жіночої і чоловічої статі, які не досягли статевої зрілості. Осіб чоловічої і жіночої статі до 14 років вважають статево незрілими. Тому згідно з існуючими правилами статеву зрілість визначають у осіб жіночої статі в період 14-17 років, а чолові­чої — 14-18 років, що зумовлене офіційно встановленим на Україні шлюбним віком чоловіків і жінок.

Статева зрілість — це фізіологічний стан розвитку організму, який характеризується здатністю до повно­го виконання статевих функцій без шкоди для здоров’я. Під станом статевої зрілості жіночого організму слід розуміти закінчення його формування, коли статевий акт, запліднення, вагітність, пологи і годування дитини є нормальною функцією і не призводять до розладу здоров’я.

При встановленні статевої зрілості обов’язково враховується сукупність ознак розвитку організму обстежуваної особи:

1) загальний фізичний розвиток;

2) розвиток зовнішніх і внутрішніх статевих органів;

3) здатність до статевих зносин;

4) здатність до запліднення;

5) здатність до виношування плода;

6) здатність до пологів;

7) здатність до вигодовування дитини.

Щоб оцінити загальний фізичний розвиток організму, проводять антропометрію обстежуваної, визначають кількість зубів і наявність зубів мудрості.

Про досягнення статевої зрілості свідчать такі антропометричні дані:

1) маса тіла не менш як 48-50 кг;

2) зріст стоячи не менш як — 150 см і сидячи не менш як 80 см;

3) довжина тулуба (від VII шийного хребця до куприка) 55-58 см;

4) окружність грудної клітки у спокійному стані 78-80 см, на видиху 73-76 cм;

5) окружність плеча на рівні середньої третини 30-31 см;

6) окружність правої гомілки у середній третині 40-41 см.

Кількість зубів має становити не менш як 28. Антропометричні дані є відносними показниками статевої зрілості. Іноді нормальна здорова жінка народжує дитину, маючи деякі антропометричні показники менші від наведених.

Дослідження внутрішніх статевих органів повинно проводитись лікарем-гінекологом за направленням експерта. Оцінюючи результати цього дослідження, потрібно враховувати форму шийки матки (в нормі циліндрична) і співвідношення її довжини з тілом матки (в нормі тіло матки становить 2/3, а шийка матки — 1/3 всієї її довжини). Конічна форма шийки матки свідчить про її недорозвинення (інфантильність).

Здатність до статевих зносин також визначається на основі стану розвитку зовнішніх і внутрішніх статевих органів. У деяких випадках вона настає ще до 14 років.

Здатність до запліднення встановлюється на підставі наявності менструацій, які відображають функціональний стан яєчників. При цьому для об’єктивізації рівня гормональної стимуляції яєчників визначають також глікогеновий індекс вагінальних клітин. Якщо у мазку кількість клітин, що містять глікоген, становить 50% і більше від загальної їх кількості, то це свідчить про рівень гормональної активності статевозрілої жінки. Виношування плода до кінця нормального терміну вагітності можливе, насамперед, при нормальному розвиткові матки. Якщо матка недорозвинена, настає мимовільне передчасне переривання вагітності — викидень.

Здатність до пологів крім загальнофізичного розвитку організму, залежить, насамперед, від мінімальних нормальних показників розвитку таза: між остями клубової кістки — 23 см, між гребінцями — 26 см, між вертлюгами — 29 см, зовнішня кон’югата — 18 см.

Здатність до вигодовування дитини встановлюється за станом розвитку грудних залоз.

У випадках раннього статевого дозрівання обстежуваної потрібний її огляд лікарем-ендокринологом із метою виключення хвороб ендокринних залоз.

Встановлення статевої зрілості в осіб чоловічої статі проводиться рідко. Статеве дозрівання хлопчиків починається у 10-11 років і закінчується до 17-18 років.

У цей період поряд з інтенсивним фізичним розвитком послідовно відбувається посилений ріст яєчок і статевого члена, їх пігментація, ріст гортані, поява волосся на лобку, нічних полюцій, грубішим стає голос.

Судово-медична експертиза статевої зрілості у чолові­ків проводиться спільно з лікарем-урологом. Про досягнення статевої зрілості свідчать виражені вторинні статеві ознаки і достатній розвиток зовнішніх і внутрішніх статевих органів: добре виражений ріст волосся на обличчі (губах, підборідді), оволосіння в пахвових ямках, яке займає всю їх поверхню, оволосіння в лобковій ділянці поширюється на мошонку і внутрішню поверхню верхньої третини стегон, добре помітний при ковтальних рухах щитовидний хрящ, низький тембр голосу, правильний розвиток статевого члена, пігментація, зморшкуватість шкіри мошонки. При дослідженні мають виявлятися нормальні за розміром, еластичні яєчки з чітко відокремленими придатками, чітко обмежена еластична передміхурова залоза, яка має серединну борозенку і частки.

У випадках, коли постає питання про здатність обстежуваного до запліднення, проводиться дослідження сперми.

Висновки про досягнення статевої зрілості роблять на підставі сукупності наведених ознак.

4. Встановлення порушення цілості дівочої пліви

Встановлення цілості дівочої пліви, а також ознак злягання має важливе значення при експертизі спірних статевих станів, розслідуванні статевих злочинів, а також злочинів проти гідності особи.

Дівоча пліва є дублікатурою слизової оболонки піхви і розташована при вході до неї. Ця складка виступає в просвіт піхви. Вона найчастіше циркулярно оточує вхід у піхву, утворюючи при цьому звичайно невеликий круглястий отвір діаметром до 1,5-2 см. У дівочій пліві розрізняють основу, вільний край, який утворює отвір, піхвову (верхню) і зовнішню (нижню) поверхні. В окремих випадках дівоча пліва є суцільною, перекриває вхід у піхву і не має отвору.

Дівоча пліва може бути тонкою і товстою. Спостерігається також щільнувата пліва, яка важко піддається розтягненню, наприклад, у жінок літнього віку, які не жили статевим життям, або ж більш м’яка еластична, піддатлива, розтяжна. Колір її звичайно світло-червоний або рожевуватий. Вільний край дівочої пліви може бути рівний і гладенький, дрібнобахромчастий, дрібнозубчастий, або мати більш глибокі природні виїмки, як правило, неодиничні. Частини розділеної виїмкою пліви, що утворюються, можуть заходити одна на одну.

Форма дівочої пліви визначається за станом поверхні, вільного краю і кількості отворів у ній. Враховуючи всі наведені особливості вона може мати різну форму (рис. 69): циркулярну, кільцеву, півмісячну, лопатеву, кільову, манжетоподібну. Це найпоширеніші її форми. Зрідка пліва є губоподібною (вираженою з боків), перегородженою (два отвори), відростковою, ґратчастою (з дрібними отворами).

Судово-медичний експерт при дослідженні дівочої пліви повинен також описати стан зовнішніх статевих органів, правильність їх будови, наявність вад розвитку, особливості форми і розміру статевих губ і клітора, стан зовнішнього отвору сечового каналу, наявність виділень із піхви та їх характер. Відзначають особливості дівочої пліви: форму, ширину, товщину, особливості вільного краю, тургор, наявність свіжих і старих пошкоджень, а також кількість отворів у ній, їх форму і розміри, наявність кільця скорочення у непошкодженій пліві, яке відчувається кінчиком пальця, обережно введеного в отвір пліви.

При дослідженні стану дівочої пліви природні її виїмки можуть помилково оцінюватись як розриви. Природні виїмки частіше неодиничні, розташовуються симетрично, як правило не доходять до основи дівочої пліви, вершина їх з внутрішньої поверхні пліви звичайно безпосеред­ньо переходить у піхвову складку, краї природних виїмок тонкі, однакового червонястого кольору.

Розриви дівочої пліви (один або кілька, рис. 70) нерідко доходять до основи пліви, локалізуються найчастіше у нижньозадньому сегменті, звичайно асиметрично, вершини їх розташовуються між піхвовими складками, краї потовщені (завжди товстіші за природні виїмки), білуваті (розвиток рубцевої тканини), помітно відрізняються від тонких червонястих країв дівочої пліви на всьому іншому протязі.

Щоб диференціювати природні виїмки від розривів оглядають дівочу пліву в темній кімнаті при освітленні пліви джерелом ультрафіолетового випромінювання. При цьому внаслідок значної кількості поверхнево розташованих колагенових волокон рубці люмінесціюють сильніше, ніж оточуюча тканина дівочої пліви.

Розташування розривів і надривів пліви описують від­повідно до цифр умовного циферблата годинника. Як уже відзначалось, при дефлорації розриви звичайно розташовані в межах 5-7 год.

Відомі випадки статевого акту в присінок піхви з еякуляцією і наступним розвитком вагітності без порушення цілості дівочої пліви.

Протягом перших 2-3 днів після перших статевих зносин краї розривів кровоточать, покриті фібринозними нашаруваннями, при вході до піхви помітні сліди крові. На 3‑й день набряк країв дещо зменшується і вони вкриваються білуватим нальотом. До 5-8-го дня запалення помітно зменшується і краї розривів укриваються грануляційною тканиною. Після загоєння по краях розривів формуються рубці і точне встановлення давності розривів стає неможливим.

Розрив дівочої пліви іноді може виникати не при статевих зносинах, а внаслідок падіння з розведеними ногами на виступаючий тонкий предмет або при натискуванні на пліву пальцем як сторонньої людини так і власним під час мастурбації. При випадковому пораненні, як правило, пошкоджуються великі і малі статеві губи. Причому розрив дівочої пліви в таких випадках звичайно супроводжується пошкодженням піхвової стінки. При пошкодженні дівочої пліви пальцем найчастіше спостерігаються лише незначні надриви пліви, що містяться в передньоверхньому сегменті, не доходять до основи, причому на слизовій оболонці біля клітора виявляються невеликі лінійні або півмісячні садна, які є слідами від нігтів.

Безумовним доказом злягання є наявність у піхві сперми. Після статевих зносин сперматозоїди можуть виявлятися у піхві протягом 3-7 діб. В мазках із піхви, які беруть для виявлення сперматозоїдів, досліджують також наявність антигенів серологічної системи АВО, що враховується при вирішенні питання про можливість скоєння насильного злягання з жінкою певного чоловіка.

5. Встановлення статевої
репродуктивної здатності

Під репродуктивною здатністю у чоловіків розуміють можливість статевих зносин і запліднення. Чоловік може бути здатний до статевих зносин і нездатний до запліднення і навпаки.

Здатність до запліднення встановлюється шляхом дослідження сперми і виявлення в ній нормальних рухливих сперматозоїдів у достатній кількості. Нездатність до зап­лід­нення може бути зумовлена відсутністю сперми (асперматизм), наявністю сперми, проте без сперматозоїдів (азооспермія), наявністю нерухомих (некроспермія) або патологічно змінених сперматозоїдів (астеноспермія), а також невеликою кількістю нормальних сперматозоїдів (олігоспермія).

Сперму для дослідження отримують шляхом масажу передміхурової залози або шляхом мастурбації. З судово-медичної точки зору наявність хоч би одного нормального рухливого сперматозоїда в еякуляті не дозволяє стверджувати про цілковиту нездатність чоловіка до запліднен­ня.

Здатність до статевих зносин може виявитись у 12-13 і зберігатися до 65-70 років. Встановлення нездатності до статевих зносин полягає у виявленні в організмі чоловіка змін, які б перешкоджали проведенню цього акту. Це можуть бути хвороби яєчок, передміхурової залози, спинного мозку, порушення функції головного мозку, ендокринні розлади, механічні перешкоди.

Судово-медична експертиза в таких випадках завжди проводиться комісією фахівців за участю невропатолога, уролога, ендокринолога, психіатра.

У жінок статева репродуктивна здатність полягає в можливості статевих зносин, зачаття, вагітності і пологів. Експертиза з цього приводу може проводитись по справах про розлучення.

Нездатність до статевих зносин може бути зумовлена органічними і функціональними причинами: атрезія чи аплазія піхви, зарощена дівоча пліва, випадання піхви чи матки, судорожне скорочення м’язів піхви і діафрагми таза (вагінізм) та ін.

Нездатність до зачаття (безплідність) може бути наслідком гінекологічних хвороб — запальних процесів у маткових трубах або матці, неправильного розташування матки та ін., а також ендокринних хвороб, хронічних інфекцій, інтоксикацій.

Безплідність може бути постійною і тимчасовою внас­лі­док деяких терапевтичних і нервово-психічних хвороб. Експертиза з цього приводу також проводиться комісією фахівців. У необхідних випадках жінку направляють на стаціонарне обстеження.

6. Встановлення минулих пологів

Приводом для проведення експертизи є підозра на вбивство матір’ю своєї новонародженої дитини, викрадення або покидання дитини, симуляція або приховування минулих пологів.

Для встановлення факту пологів, що відбулися, беруться до уваги зміни, які виникають у грудних залозах, зовнішніх і внутрішніх статевих органах, шкірних покровах жінки.

Якщо пологи відбулися недавно, то грудні залози набухлі, соски і навколососкові кружальця значно пігментовані. При натисканні на них у перші два дні після пологів виділяється молозиво, а з третього — грудне молоко. Якщо жінка не годує дитину, то через 3-5 тижнів секреція молока припиняється.

У зовнішніх статевих органах також відбуваються певні зміни. Після пологів статева щілина зіяє, вхід до піхви розкритий, її стінки опущені, виявляється набряк великих і малих статевих губ і червоно-синюшне забарвлення слизової оболонки піхви. Під час пологів дівоча пліва значно руйнується, від неї залишаються лише окремі клаптики — миртоподібні сосочки. Наявність цих сосочків є безумовним показником минулих пологів.

Після пологів постійно відбувається зменшення розмірів матки на 1,5-2 см на добу, і через 1,5 місяця вона набуває нормальних розмірів. Поряд з цим спостерігаються зміни і в шийці матки. Наприкінці першої доби після пологів вона починає формуватися, через З доби канал шийки матки пропускає 1-2 пальці, а на 10-12-й день внутрішній зів матки закривається. Зовнішній зів матки має вигляд широкої поперечної щілини.

Змінюється також характер виділень із піхви: перші 2-3 дні після пологів лохії кров’янисті, з 3 по 6-й день — каламутно-кров’янисті, на 8-9-й день — гнійні, які поступово переходять у слизові. Через 4 тижні лохії припиняються. Враховуючи наведені дані, можна встановити час пологів, причому до 2 тижнів порівняно точно.

В подальшому періоді після пологів точність визначення давності пологів зменшується. Згодом можливо лише встановити, що оглянута жінка народжувала. Це визначається на підставі виявлення “рубців вагітності”, залишків дівочої пліви, характерних особливостей зовнішнього зіву матки. Точно визначити, коли саме відбулися пологи, неможливо.

7. Встановлення минулого викидня (аборту)

Розрізняють самовільний і штучний викидень (аборт). З точки зору кримінального законодавства штучне переривання вагітності може бути правомірним (законним) і неправомірним (незаконним), яке має назву кримінального викидня.

Штучний викидень відбувається в лікарні у строк до 12 тижнів вагітності за відсутності медичних протипоказань. У пізніші строки операція штучного переривання вагітності може бути проведена тільки за медичними і деякими соціальними показаннями.

Кримінальним визнають викидень у таких випадках:

1) якщо він проведений лікарем не в стаціонарній лікувальній установі;

2) в разі наявності протипоказань, якими є гостра і підгостра гонорея, гострі і підгострі запальні процеси статевих органів, наявність гнійних вогнищ, строк менш, ніж 6 місяців після попередньо­го аборту, наявність гострих інфекційних хвороб; вагітність строком 12-28 тижнів;

3) при виконанні його в стаціонарній лікувальній установі, проте без оформлення необхідної медичної документації;

4) при вагітності більше 28 тижнів, якщо це не обумовлено станом крайньої необхідності;

5) виконання викидня забороненим способом.

У разі наявності цих ознак викидень визнають кримінальним, що кваліфікується за ст. 109 КК України. Обставинами, що збільшують провину в разі кримінального викидня є виконання його особою, яка не має спеціальної медичної освіти, а також наявність ускладнень, що призвели після викидня до тривалого розладу здоров’я або смерті.

Існує багато методів здійснення кримінального викидня, серед яких можна виділити механічні, хімічні, термічні, електричні. Всі ці методи, як правило, призводять до розладу здоров’я, а іноді і до смерті вагітної, проте переривання вагітності настає не завжди.

Найбільш поширеними є механічні методи. Медичні працівники для кримінального переривання вагітності по­за межами лікувальної установи іноді використовують хірургічні методи: вишкрібання порожнини матки, відсмоктування плідного яйця вакуум-екстрактором. До механічних методів належить також введення в порожнину матки сторонніх тіл — бужів, катетерів, дерев’яних паличок та ін., а також рідини під тиском за допомогою гумової груші з наконечником. Доказом такого втручання є неповний викидень, оскільки повного аборту при цьому не відбувається.

При хімічних методах кримінальний викидень здій­снюється шляхом введення хімічних речовин у порожни­ну матки або прийманням їх всередину. В порожнину матки вводять мило, розчин йоду, риванолу, лугів та ін. Більшість хімічних речовин, у тому числі лікарські засоби, приймають всередину. Вони можуть спричинити викидень тільки в токсичних дозах, які зумовлюють також і отруєння, яке може стати смертельним.

Термічний метод полягає в тому, що в статеві шляхи вагітної вводиться гаряча вода або приймаються гарячі ванни для нижньої частини тулуба і ніг. Для плодовигнання використовують також діатермію.

Судово-медична експертиза жінки в разі підозри на кримінальний (незаконний) викидень завжди проводиться комісією за участю акушера-гінеколога. Після вивчення супровідних документів опитують жінку для з’ясування обставин випадку і збирають гінекологічний анамнез. По­тім проводять гінекологічний огляд. Діагноз викидня встановлюють на підставі кров’янистих виділень із статевих органів, в яких іноді можна виявити залишки оболонок плода, ворсинки хоріона або плаценти, а також за станом матки — збільшення її розмірів, розкриття зовнішнього зіву матки. Звертають також увагу на додаткові ознаки минулої вагітності — виділення молозива при стискуванні грудних залоз, пігментацію сосків та навколососкових кружальців тощо. Кров’янисті виділення треба дослідити в лабораторії з метою виявлення можливого введення хімічних речовин.

Гормональна діагностика перерваної вагітності грунтується на виявленні в сечі хоріонального гонадотропіну.

Термін вагітності встановлюють при цитологічному дослідженні секрету грудної залози. Крім того, використовують метод виявлення в крові вагітних специфічного ферменту окситоцинази, який з’являється на 4-8-му тижні вагітності.

Метод переривання вагітності при виключенні умов, які здатні були б спричинити самовільний викидень, встановлюють за наявністю механічних пошкоджень в ділянці піхви, шийки матки, її каналу. При дослідженні сечі можуть бути виявлені речовини, які жінка приймала з метою переривання вагітності.

Давність виконання викидня, тобто час, який минув з цього моменту до огляду жінки, встановлюють за цитологічною картиною виділень піхви. При дослідженні сечі визначають тривалість виділення хоріонального гонадотропіну, яка після штучного викидня становить 10-24 днів.

Питання про можливість самовільного викидня в кожному випадку вирішується на підставі анамнестичних, документальних і клінічних даних щодо наявності хвороб і патологічних станів, які могли спричинити такий викидень, а також відсутності ознак штучного аборту.

8. Судово-медична експертиза статевих злочинів

До статевих злочинів належать передбачені кримінальним законодавством суспільно небезпечні дії, що посягають на статеву волю громадян, узвичаєні статеві відносини, нормальний фізичний, моральний і статевий розвиток неповнолітніх. Такими злочинами є зґвалтування, задоволення статевої пристрасті неприродним способом, статеві зносини з особою, яка не досягла статевої зрілості, розбещення неповнолітніх, мужолозтво, навмисне зараження вензахворювання та СНІДом.

Зґвалтування (ст. 117 КК України) — це статеві зносини із застосуванням фізичного насильства, погрози або використанням безпорадного стану потерпілої.

Поняття зґвалтування є юридичним, оскільки мається на увазі намір. Судово-медична експертиза в разі підозри на зґвалтування має встановити факт злягання що відбулося, виявити ознаки фізичного насильства, яким воно супроводжувалося, а також оцінити медичні наслідки злочину — розлад здоров’я, настання вагітності, зараження венеричною хворобою.

Як розслідування, так і судово-медична експертиза в разі підозри на зґвалтування потребує ретельного з’ясування та аналізу всіх обставин випадку. Велика увага приділяється опитуванню жінки про обстановку, в якій відбулося згвалтування; послідовність дій особи, яка вчинила насильство; ступінь опору потерпілої; тілесні пошкодження, які вона отримала; коли заявила про це; які тілесні пошкодження спричинила під час опору насильнику і де потрібно їх виявляти. Збирають також спеціальний анамнез.

Слід враховувати, що спостерігаються випадки симуляції зґвалтування, при яких можна виявити пошкодження, спричинені власною рукою, садна, синці, іноді поверх­неві різані рани, а також розриви одягу.

Під час огляду жінка має бути повністю роздягнена для виявлення всіх пошкоджень. Найчастіше вони виявляються на обличчі, шиї, грудних залозах, стегнах, зовнішніх статевих органах, сідницях. Переважно це садна, подряпини, синці, іноді рани. На зовнішніх статевих органах можуть бути виявлені сперма, кров, волосся. Якщо злягання відбулося з жінкою, яка раніше не жила статевим життям, можна виявити розриви дівочої пліви, а інколи навіть розриви піхви. Розриви піхви і промежини також спостері­гаються при спробах насильницького злягання з дітьми. У жінок, які жили статевим життям після насильницького злягання в області зовнішніх статевих органів може не виявлятися ніяких пошкоджень і змін. На статевий акт, що відбувся, крім пошкоджень дівочої пліви, вказують виявлення сперми у піхві, зараження венеричною хворобою з локалізацією в ділянці статевих органів, а також вагітність, яка збігається за строком з часом зґвалтування. На одязі потерпілої можуть бути виявлені сліди крові, сперми, волосся насильника. В