Хирургические операции в зависимости от распространенности опухоли и объема операции делятся на радикальные и паллиативные. Паллиативные операции могут выполняться в объеме радикальных резекций кишки или быть симптоматическими. При радикальной операции удаляется пораженный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Паллиативные резекции выполняются при отдаленных метастазах рака и помогают предупредить в послеоперационном периоде такие осложнения, как выраженный болевой синдром, кровотечения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных. Симптоматические операции без резекции кишки выполняются в объеме разгрузочных колостомий или обходных анастомозов у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом по поводу осложнений рака.По способу завершения различают операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности и с наложением колостомы. Последние используются как первый этап в лечении рака, осложненного кишечной непроходимостью (с дальнейшим восстановлением) и при паллиативном лечении.
Осложнения рака толстой кишки.
в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). При раке прямой кишки опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.
3. Осложнения рака толстой кишки: кишечная непроходимость, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами. Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10—15% больных Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.Непроходимость более типична для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При это! локализации кишечная непроходимость возникает в 2—3 раз; чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки. Пред вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается; 8—10% больных, причем у 3—4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микробов из просвета кишки через е< стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже — сигмовидной кишки. Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью развивается у 1—2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводит изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышении: давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с развитием свища толстотонко кишечных, толстокишечно-желудочных, толсто шечно-пузыр. Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным, проявляясь примесью крови в кале.
Заболевания прямой кишки
1Методы диагностики рака прямой кишки. Анамнез, жалобы, физикальное обследование, специальные методы: осмотр промежностей, пальцевое исследование прямой кишки(50% можно определить при ректальном исследовании), ректороманоскопия – выполнить биопсию.
2Хирургические методы лечения рака прямой кишки 1)Брюшно – промежностная экстирпация прямой кишки (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия менее 6-7 см). 2)Передняя резекция прямой кишки (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия выше 10 – 12см). 3)Брюшно – анальная резекция (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия более 6-7см). 4)Операция Гартмана (обструктивную резекцию) – экстренно или кишечная непроходимость (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия выше 10 – 12см).
3Геморрой.Этиология.Патогенез.Клиника.Лечение. Это расширение кавернозных телец прямой кишки. Этиология 1. Нарушение оттока крови по кавернозным тельцам 2.Врожденная выраженность групп кавернозных телец 3.Врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани в кавернозных тельцах 4.Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки 5.Повышение венозного давления в кавернозных тельцах в результате повышения венозного давления(запор, цирроз печени с портальной гипертензией, беременность, злоупотребление алкоголем). Клиника 1.Ощущение инородного тела в области заднего прохода 2.Кровотечение – главный симптом геморроя. Возникает в момент дефекации или сразу после него. Кровь покрывает кал сверху 3.Боль не является характерным симптомом геморроя и возникает только при осложнениях. Возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после 4.При осмотре выявляются геморроидальные узлы. Лечение 1.Консервативное лечение показано при 1 стадии. Диетотерапия, устранение запоров, физиотерапия, склерозирующая терапия 2.Хирургическое лечение показано при 2-3 стадиях. Заключается в иссечении геморроидальных узлов
4Парапроктиты и свищи заднего прохода. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30 – 50 лет. Классификация 1.Острый парапроктит А)По этиологическому принципу: 1)Обычный 2)Анаэробный 3)Специфический 4)Травматический В)По локализации гнойника: 1)Подслизистый 2)Подкожный 3)Ишеоректальный 4)Пельвиоректальный 5)Ретроректальный 2.Хронический парапроктит A)По анатомическому признаку: 1)Полный 2)Неполный 3)Наружный 4)Внутренний В)По расположению внутреннего отверстия свища: 1)Передний 2)Задний 3)Боковой С)По отношению свища к сфинктеру: 1)Интрасфинктерный 2)Транссфинктерный 3)Экстрасфинктерный D)По степени сложности свищевого хода: 1)Простой 2)Сложный Клиника острого: Болевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации нарастают до пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боль значительно регрессирует. Синдром воспаления: повышение температуры тела до гектических цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушение сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения. При пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата. Патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника. Диагностика: Анамнез. Жалобы и клиническая картина. Ректороманоскопия, аноскопия. При наличии свища зондирование свищевого хода. Фистулография. Контрастирование метиленовым синим. Лечение: При остром парапроктите основным является хирургическое лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотики широкого спектра действия. Симптоматическая терапия. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков. Характеристика свища: Свищ может быть полным и неполным. Полный имеет 2 или более отверстия: внутреннее на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Интрасфинктерный свищ – свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки и не задевает его, всегда прямой и короткий. Транссфинктерный свищ – часть канала проходит через сфинктер,часть расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ – канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Транс- и экстрасфинктерные свищи могут соединятся с полостями в ишеоректальной и пельвиоректальной клетатке.
5Трещины заднего прохода Часто располагаются в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 30 – 50 лет. Предрасполагающие факторы: колит, проктиты, энтероколит, геморрой, грубые манипуляции при ректороманоскопии, аноскопии. Клиника: В момент дефекации и длительное время после возникают интенсивные режущие, жгучие боли в области анального отверстия. Боли иррадиируют в промежность, крестец. Кровотечение незначительное, кровь расположена на поверхности каловых масс в виде полос или нескольких капель. При осмотре заднего прохода хорошо видна трещина с твердыми и каллезными краями, дно ее покрыто грануляциями.Диф диагноз проводят с сифилитической, туберкулезной язвами и раком прямой кишки. Лечение: В начале применяют консервативное лечение: диета, слабительное, свечи с анастезином, ванночки с ромашкой и фурацилином. Проводят спиртово – новокаиновые блокады под основание трещины, а также насильственное расширение сфинктера с целью снять его патологический спазм. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому, которое заключается в иссечении трещины.
6Клиника рака прямой кишки в зависимости от локализации Рак анального отдела Первым симптомом является боль. Тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом при этой локализации быстро наступает изъязвление, что проявляется появлением патологических примесей: кровь, слизь, гной. Опухоль может прорастать в анальный сфинктер, что будет приводить к недержанию кала и газов. Будучи узким отделом прямой кишки, опухоль будет суживать просвет, что приводит к раннему развитию непроходимости. Первые метастазы в паховые лимфатические узлы. Рак ампулярногоотдела Патологические примеси к калу – первый симптом. Симптомы нарушения функции кишечника. Боли возникают только при прорастании всех слоев стенки кишки. Может прорастать в мочевой пузырь: микрогематурия, дизурия, лейкоцитурия. Формируются пузырно – прямокишечные свищи. Могут формироваться влагалищно – прямокишечные свищи – кал из влагалища. Ампулярный отдел самый широкий, поэтому кишечная непроходимость развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела Быстрое развитие хронических запоров с последующим развитием полной кишечной непроходимости. Для всех локализаций характерен синдром раковой раковой интоксикации: слабость, вялость, утомляемость, анемия, похудение, субфибрильная температура.
VI OKH
