Повязки на отдельные части тела как правило комбинируются из различных вариантов бинтовых повязок.
Повязки на голову и шею. Циркулярную повязку на голову накладывают при небольших повреждениях в области лба, височной и затылочной областях. Возвращающаяся повязка на голову применяется при обширных повреждениях ее волосистой части. Особенностью ее является то, что вначале накладываются все возвращающиеся туры, которые затем фиксируются обычной циркулярной повязкой.
Чепец – одна из самых простых и удобных повязок на голову. Начинается с наложения одиночного куска бинта (завязки) размером около 1 м: середину завязки кладут на область темени, а концы спускают вертикально вниз впереди ушных раковин. Завязку сам больной удерживает в натянутом, слегка расходящемся положении. Делают первый циркулярный ход вокруг головы, затем, дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо через затылок. На другой стороне бинт перекидывают вокруг другой завязки и ведут несколько косо по лобно-теменной области, частично прикрывая предыдущий ход бинта. Последующие туры накладывают аналогично, все более смещаясь вверх к теменной обла сти, пока не прикроют всю голову. Конечный тур бинта проводят циркулярно вокруг головы либо прикрепляют к вертикальной завязке. Концы завязки фиксируют под подбородком.
Шапочка Гиппократа накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одним бинтом все время делают циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второго бинта, прикрывающие свод черепа от средней линии вправо и влево. Концы бинта связывают в затылочной области.
Повязка на правый глаз накладывается типично. Круговым горизонтальным ходом через лоб закрепляют бинт, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под правым ухом по боковой поверхности шеи, через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым. Далее следует чередование косых восходящих и циркулярных туров.
Повязка на левый глаз накладывается атипично. Начало бинта находится в правой руке, а головка – в левой. Дальнейшие этапы бинтования проводятся, как и впредыдущем случае, нов обратном направлении.
Повязка на оба глаза начинается типично с повязки на правый глаз. Затем циркулярный тур бинта ведут атипично из правой височной области сверху вниз на левый глаз, затем следует закрепляющий циркулярный тур и последовательное чередование туров, закрывающих правый и левый глаза.
Для закрытия задней поверхности шеи и затылочной области применяется восьмиобразная повязка.
Пращевидная повязка (праща) – это полоска ткани или кусок бинта, оба конца которого надрезаны продольно. Применяют ее для закрытия повреждений в области подбородка, носа, в затылочной области.
Повязки на грудь и плечевой пояс. Кроме описанных выше циркулярной, спиральной, крестообразной и колосовидной повязок, в этой области применяются и специальные повязки.
Повязка на молочную железу. Ходы бинта при накладывании повязки на правую молочную железу идут слева направо, на левую – справа налево. Фиксирующий тур проводят вокруг грудной клетки под молочной железой и, дойдя до нее, охватывают нижнюю и внутреннюю ее части, ведут бинт на противоположное надплечье и по спине проводят его к подмышечной впадине, охватывая нижнюю и наружную части железы, вновь фиксируют тур и повторяют ходы бинта, закрывая молочную железу.
Повязка Дезо – одна из самых сложных повязок. Применяется при переломах ключицы и других костей плечевого пояса и заключается в прибинтовывании руки к туловищу. Рука должна быть согнута под прямым углом и прижата к туловищу. Первый тур – циркулярный ход бинта от здоровой стороны к больной; второй тур – из здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на противоположную надключичную область, отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча до перекрещивания с предплечьем. Третий тур – бинт ведут через пораженное предплечье в подмышечную впадину здоровой стороны. Четвертый тур – из здоровой подмышечной впадины косо по спине бинт идет на больное надплечье и спускается вниз по больному плечу, огибает локоть спереди назад и идет косо вверх по спине в здоровую подмышечную впадину. Далее следует повторное чередование всех четырех туров бинта.
Повязка Вельпо накладывается при переломах ключицы и после вправления вывихов плеча. При этой повязке к туловищу прибинтовывается рука с положенной на здоровое плечо кистью. Бинтование начинается со стороны повреждения. Первый тур от середины спины идет горизонтально, охватывая грудь и руку, в подмышечную впадину здоровой стороны, затем второй тур переходит по спине косо вверх на больное надплечье и, огибая его, спускается вертикально вниз (третий тур), подхватывает локоть снизу и направляется в подмышечную впадину здоровой стороны. В дальнейшем все три хода повторяются, причем горизонтальные ходы ложатся ниже предыдущих, вертикальные – внутри от предыдущих.
Повязки на область живота и таза. Применяемая для бинтования живота спиральная повязка обычно легко сползает, поэтому целесообразно дополнять ее колосовидной повязкой на верхнюю треть бедра.
Повязка на таз представляет собой различные варианты колосовидной повязки. Вначале накладывают фиксирующие циркулярные туры вокруг живота выше пупка. Затем с боковой поверхности живота бинт делает нисходящий тур на внутреннюю поверхность бедра, огибает его сзади и поднимается с латеральной поверхности бедра вперед на живот. Следующий тур повторяет предыдущий, но располагается ниже. Повязка фиксируется циркулярным туром вокруг живота. В зависимости от области перекреста эту повязку накладывают на паховую область, верхнюю треть бедра, промежность, ягодичную область или с двух сторон.
Повязки на верхнюю и нижнюю конечность.Могут быть применены основные варианты бинтования.
Спиральная повязка на палец. Круговым ходом повязку фиксируют на запястье и бинт косо спускают через тыл кисти к концу пальца и накладывают спиральную повязку на палец до основания и через тыл кисти возвращают бинт на запястье и закрепляют круговым ходом. Если необходима повязка на все пальцы по типу перчатки, повторяют ходы бинта.
Для фиксации повязки можно использовать трубчатые трикотажный и эластический сетчатый бинты.
Удобным для использования является индивидуальный перевязочный пакет. Пакет состоит из двух ватно-марлевых подушечек размером 15х15 см и бинта шириной 9 см. Одна из подушечек укреплена на бинте неподвижно, а вторая может быть смещена по бинту. Перевязочный материал упакован в вощаную бумагу и герметичный прорезиненный пакет, который может быть использован для наложения окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди.
ПЕРЕВЯЗКИ.
Перевязки применяются для создания благоприятных условий для течения патологического процесса. Ими пользуются при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением целости кожного покрова (раны, язвы, ожоги,отморожения, некрозы, наружные свищи и применение перевязок преследует не только лечбные, но и диагностические цели: определение характера и распространенности процесса, динамики течения заболевания, выявление осложнений, зондирование свищевых ходов, проведение фистулографии и др. Перевязки выполняются в специально оборудованных помещениях – перевязочных, на перевязочных столах с использовзнием хирургических инструментов.
Соблюдение принципов асептики при выполнении перевязки должно быть неукоснительным из-за опасности инфицирования асептических ран, вторичного инфицирования гнойных ран, ожогов. Перевязочная сестра, подающая инструменты и материал для перевязок, готовится к ней так же, как и к операции. Она обрабатывает руки по одному из существующих способов, одевает стерильную маску, халат, перчатки, затем накрывает перевязочный стол стерильными простынями, раскладывает в определенном порядке стерильный инструментарий, необходимый для выполнения перевязок с учетом объема работы. При небольшом количестве перевязок медицинская сестра, накрыв стерильный стол и разложив инструментарий, может помогать врачу или самостоятельно выполнять отдельные небольшие перевязки под контролем врача. При большом объеме работы в перевязочной должно быть две сестры: одна из них подает инструментарий, перевязочный материал, другая помогает врачу при выполнении перевязок. Врачи при перевязках обрабатывают руки, надевают стерильные перчатки. В некоторых случаях перевязку выполняют только инструментами.
Основными этапами перевязок являются: обезболивание, снятие повязки, первичный осмотр раны, туалет и обработка йодом кожи вокруг раны, удаление раневого отделяемого (сгустков крови, некротизированных тканей, инородных тел), повторный осмотр раны, выполнение диагностических или лечебных приемов, процедур (инструментальное исследование, промывание раны, взятие раневых отпечатков, материала для посева и др.), повторный туалет раны, если при выполнении лечебно диагностических процедур в ране появились гной, остатки антисептических растворов, подлежащих удалению, обработка кожи вокруг раны йодом, наконец, наложение повязки.
Не вызывающая болевых ощущений перевязка обеспечивает возможность тщательного ее выполнения, и это особенно важно в тех случаях, когда в процессе ее необходимо применить лечебно-диагностические приемы, сопровождающиеся болью: туалет раны, удаление некротизированных тканей, инструментальное исследование раны, введение в рану дренажей, тампонов и т. д. В качестве обезболивающих средств используют обезболивающие и наркотические препараты: инъекции растворов анальгина, промедола, морфия, фентанила, иногда кратковременный – как правило внутривенный, наркоз.
Первую повязку при ранах, ожогах накладывают, как правило, на месте травмы медицинские работники или сам больной и окружающие его лица. Цель такой повязки – остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны. Показанием к перевязке служат пропитывание повязки гноем, раневым отделяемым, промокание кишечным содержимым, мочой, экссудатом. Обильное пропитывание повязки кровью (подозрение на вторичное кровотечение), как и подозрение на развитие в ране анаэробной инфекции, вызывает необходимость срочной перевязки для ревизии раны, остановки кровотечения.
При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки не только болезненно, но сопровождается повреждением грануляций, молодого эпителия, кровоточивостью. Повязку следует рассекать ножницами в стороне от раны по ее длине. Присохшие повязки перед снятием смачивают растворами антисептиков (перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия, перманганата калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина. Палец или конечность больного для отмачивания повязки можно поместить в сосуд (лоток, таз) с тем же раствором антисептика. Через несколько минут, когда повязка отмокнет, ее снимают, пользуясь пинцетами, приподнимая повязку по длине раны.
Сняв повязку, рану осматривают, определяют ее вид, характер, наличие кровотечения, раневого отделяемого, воспалительных явлений, состояние регенеративных процеесов и т. д. Затем кожу вокруг раны смазывают одним из антисептиков, применяемых для обработки операционного поля. Если это первая перевязка свежеинфицированной раны в хирургическом учреждении, то определяют показания и противопоказания к первичной хирургической обработке.
Первую повязку после асептических операций производят на следующий день и затем при благоприятном течении раневого процесса больного можно не перевязывать до снятия швов. Показанием для срочной перевязки в этих случаях служит появление кровотечения, общих или местных признаков воспаления (повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, пропитывание повязки кровью, раневым отделяемым, гноем).
При перевязке ран с наложенными первичными илисо вторичными швами осмотр после снятия повязки производится с целью выявления местных признаков воспаления (гиперемия, отек, краснота и др.), определения состояния швов (врезывание, прорезывание нитей). При отсутствии воспалительных явлений, хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 3 – 5% раствором перманганата калия и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом.
Перед снятием швов окружающую рану кожу моют смесью камфорного спирта и эфира, 0,5% раствором нашатырного спирта, скипидаром. Рану по линии швов смазывают раствором йода, перманганата калия. Пинцетом приподнимают за узелок шовную нить и смещают кожу, пока из шовного канала не появится участок нити. Удерживая нить в таком положении, ее пересекают ножницами на участке, выведенном из шовного канала, и нить извлекают пинцетом. Это позволяет избежать инфицирования шовного канала при извлечении нити. После снятия швов по линии рубца рану смазывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку.
Уход за кожей во время перевязок имеет чрезвычайно важное значение, особенно при постоянном загрязнении ее кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой при наличии свищей тех или иных органов, а также гноем при обширных нагноениях, гнойных затеках, свищах, например при остеомиелите, хроническом парапроктите. Раневое отделяемое, попадая на кожу, приводит к ее мацерации, воспалению, изъязвлению. Мацерированная кожа служит входными воротами для вторичной инфекции.
С целью уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют во время перевязок различные обтураторы, пелоты, кишечные протезы, обтурирующие повязки и др. Для уменьшения раздражающего действия на кожу ферментов, пищеварительных соков, главным образом трипсина, химотрипсина и пепсина, которые играют важную роль в возникновении мацерации кожи, во время перевязок используют средства инактивации ферментов. Для уменьшения раздражающего действия отделяемого из свищей на окружающую кожу последнюю при перевязке смазывают пастой Лассара, цинковой мазью, создающими защитную пленку. В особо тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности перевязками обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.
Во время перевязки гнойных ран обращают внимание на характер раневого отделяемого. При наличии раневого отделяемого (кровь, гной, серозная жидкость, кишечное содержимое, желчь, моча и др.) его удаляют путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика (лучше 3% раствором перекиси водорода) струей из шприца, груши или просто его наливают в рану и затем высушивают промоканием. Пинцетом или вымыванием из раны удаляют костные секвестры, отторгшиеся некротизированные ткани. При фиксированных в ране некротизированных тканях производят некрэктомию.
Для обеспечения оттока гнойного отделяемого, экссудата из ран и серозных полостей, остановки кровотечения применяют метод дренирования и тампонирования. Дренирование и тампонирование выполняют, как правило, во время операции. При перевязке определяют положение и функционирование дренажа и тампонов и производят их смену, если необходимо дальнейшее дренирование раны. После выполнения ими своей функции их удаляют.
Необходимость в дренировании или тампонировании раны во время перевязки возникает при задержке гнойного отделяемого, при вторичном кровотечении. Дренирующие возможности марлевого тампона ограничены несколькими часами. Для длительного дренирования используют резиновые, хлорвиниловые или прочие трубки с дополнительными отверстиями. После туалета раны и обработки кожи пинцетом или зажимом проводят дренаж и фиксируют его полоской лейкопластыря в выгодном для дренирования положении. Заканчивают перевязку наложением повязки на рану или язву.
