История болезни
Больного: Трудов Алексей Владимирович
Диагноз: Атеросклероз(эндартериит) окклюзия бедренной артерии слева ХАН IIА
Операция:
Дата поступления:20 апреля 2012 г.
Дата выписки:
Время начала курации: 24 апреля 2012 г.
Куратор студент 3 курса,
лечебного факультета,
301 группы
Дробуш Д.В.
Оценка____________
Подпись___________
Киров
I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Ф.И.О.: Трудов Алексей Владимирович
Пол: муж.
Возраст: 37 лет.
Национальность: русский.
Профессия и место работы: Мурашинская дистанция пути П 4-11 монтер пути
Место жительства: пос. Юрья-2, ул. Советская, д.6, кв. 61
Номер и дата выдачи страхового полиса: серия 41 №30196089 ЖАСО годен до 31.12.2011
52484208433000929 Киров РОСНО-МС выдан 26.12.2011
Паспорт: 3300 129821 выданн 29.11.2000 г. Юрьинским РОВД Кировской области.
Поступление в клинику: 20.04.12г.
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении в клинику.
На умеренные боли в области левой голени при ходьбе, чувство зябкости в левой стопе. Дистанция перемежающейся хромоты - 100 м.
Жалобы на день кураци.
На день курации жалоб пациент не предъявлял.
III. АНАМНЕЗ
ANAMNESIS MORBI
Боли в левой голени и перемежающаяся хромота беспокоят в течение года. 18.04.12 осмотрен сосудистым хирургом в поликлинике, рекомендовано оперативное лечение. В настоящее время госпитализируется для ангиотропной терапии и подготовки операции в ангиохирургии.
ANAMNESIS VITAE
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий, операций и травм не было.
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ.
Связь настоящего состояния пациента с его профессиональной деятельностью отсутствует.
IV. STATUS PRESENS OBJECTINIS COMMUNIS.
Общее состояние больного.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение обычное. Конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное.
Голова шея.
Форма головы: нормоцефалическая, непроизвольные движения головы отсутствуют. Выражение лица спокойное. Экзофтальм и эндофтальм не выявлены. Зрачки симметричны, аккомодация не нарушена. Веки физиологической окраски отечность отсутствует, углы рта симметричны, окраска губ физиологическая, герпетические пузырьки отсутствуют.
Состояние кожных покровов и подкожной жировой клетчатки.
Кожные покровы левой ноги бледные, умеренной влажности и эластичности. Депигментации, язв не выявлено. Волосы и ногти без особенностей.
Видимые слизистые
Видимые слизистые физиологической окраски, без особенностей.
Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц в норме, Болезненность при ощупывании отсутствует. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Соотношение частей скелета пропорциональное, деформации костей нет, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Искривления позвоночника физиологичные, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах в норме. Болезненности при движении нет.
Температура тела: 36,4 С.
Система дыхания.
Cостояние верхних дыхательных путей:
Нос: затруднений дыхания и болевых ощущении нет, выделения из носа отсутствуют.
Гортань: осиплость голоса отсутствует.
Осмотр и пальпация грудной клетки:
1. Статический осмотр.
Грудная клетка правильной формы, межреберные промежутки не расширены. Ключицы симметричны.
2. Динамический осмотр.
Тип дыхания: смешанный.
Дыхание ритмичное ЧДД 18 в минуту, отставание той или другой половины грудной клетки нет. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.
3. Пальпация.
Болезненности при пальпации нет. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание не изменено.
4. Перкуссия.
Над всей поверхностью легких ясный легочной звук
5. Аускультация
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации: отсутствие пульсации на левой бедренной артерии ниже пояса.
Артериальное давление 130/85 мм.рт.ст.
Пальпаторно:
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется..
Перкуторно:
Тоны сердца ритмичные, ясные, соотношение сохранено. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр полости рта:
1. Язык: влажный. Трещины, язвы отсутствуют.
2.Зубы: без изменений.
3.Десны: некрозы и геморрагии отсутствуют, слизистая без видимых изменений.
4.Мягкое и твердое небо: слизистая физиологичной окраски, налетов нет.
5. Зев и задняя стенка: слизистая физиологической окраски, миндалины не увеличены.
Исследование живота:
1. Осмотр живота:
а) конфигурация: живот правильной формы.
б) средняя линия живота: не изменена.
в) расширенные подкожные вены отсутствуют.
г) брюшная стенка участвует в акте дыхания.
д) печень под реберной дугой.
е) мочеиспускание самостоятельное.
ж) стул самостоятельный.
2. Окружность живота: 90 см
3. Ориентировочная поверхностная пальпация:
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:
Подвздошная: урчание при пальпации, плотная, безболезненная
Восходящая ободочная: 2-3 см в диаметре, плотная, гладкая, безболезненная.
Поперечная ободочная: 2-3 см в диаметре, плотная, гладкая, безболезненная.
Нисходящая ободочная: 4.5 см в диаметре, плотная, гладкая, безболезненная.
Сигмовидная: безболезненная, отсутствие патологических шумов
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту.
V. STATUS LOCALIS
Левая голень и стопа прохладные на ощупь, кожа бледная. Пульсация на тыльных артериях стоп слева не определяется, на подколенной артерии слева тоже не определяется.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Атеросклероз(эндартериит) окклюзия бедренной артерии слева, ХАН II А стадия.
Клинический диагноз поставлен на основании жалоб (боль в левой голени, перемежающаяся хромота), анамнеза заболевания.
