КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: послеоперационная вентральная грыжа.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Диагноз ставится на основании жалоб пациентки на грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость появляющееся при физическом усилии, натуживании, покашливании, на основании анамнестических данных – образование появилось после проведённой операции на месте послеоперационного рубца. Данные омотра в вертикальном положении подтверждают наличие в мезэнтеральной области грыжевого выпячивания 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимого в брюшную полость, кожные покровы над ним не изменены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит, кашлевой толчок определяется. Рентгенологически определяется выхождение петель тонкой кишки в грыжевой мешок.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Проводится с: пупочной грыжей, грыжей белой линии живота.
Дифференциальная диагностика с пупочной грыжей. При пупочной грыже характерно наличие постепенно увеличивающегося выпячивания в области пупка.
Дифференциальная диагностика с грыжей белой линии живота. Грыжи белой линии живота локализуются над-, около-, и под пупком. Для них характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приёма пищи.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования является расхождение краёв сшитого апоневроза или оставление дефекта в нём (тампон), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ.
При послеоперационных грыжах применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счёт местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы ауто-, алло- и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным).
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больная Бочарова 42 лет поступила в клинику факультетской хирургии 5.03.2001 года с жалобами на периодические ноющие боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете, чувство тяжести в области правого подреберья, горечь во рту, наличие грыжевого выпячивания в области п/о рубца. Анамнез заболевания. 3 года назад больная перенесла гинекологическую операцию (удаление левого придатка, тогдаже обратила внимание на острые боли в области правого подреберья с иррадиацией в спину. При УЗИ обнаружили крупный конкремент в просвете желчного пузыря. Приступ купировали приёмом спазмолитиков, анальгетиков. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Желтух в анамнезе не было. В последующем беспокоили чувство тяжести и периодические боли в области правого подреберья. Позднее обратила внимание на наличие грыжевого выпячивания в области п/о рубца, ущемлений не было. Госпитализирована в ФКХ ММА для обследования и оперативного лечения.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, АД 130/80. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. В области п/о рубца имеется грыжевое выпячивание, размереми 10 х 16 см, вправимое в брюшную полость, кожные покровы не изменены. Стул оформленый, регулярный, 1 р/сутки, без патологических примесей. В анализах крови и мочи без патологических изменений. УЗИ. Печень на верхней границе нормы, контуры ровные, паренхима диффузно изменена по типу стеатоза, протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, неправильной формы, стенки утолщены, уплотнены. В шейке вклиненый камень 25 х 18 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, диффузно гиперэхогенна. Селезёнка не увеличена. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима – 16 мм, видны отдельные чашечки, камней нет. Заключение: УЗ признаки хр. калькулёзного холецистита. Rg ЖКТ. Пищевод не изменён, кардия полностью не смыкается, желудок, луковица и петли 12 п.к. не изменены. На протяжении 1,5 часов прослежен пассаж Ва по тонкой кишке, определяется выхождение петель тонкой кишки в грыжевой мешок.
На основании данных проведённого обследования больной установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит. Больная подготовлена к операции, планируется выполнить грыжесечение с пластикой по Сапежко, вторым этапом планируется произвести ЛХЭ.
Показания к операции: наличие п/о грыжи (возможность ущемления, непроходимости), ЖКБ (возможность развития осложнений).
ОПЕРАЦИЯ: Лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, пластика передней брюшной стенки по Сапежко, резекция участка тощей кишки. Произведена 20.03.2001 года.
Под общим обезболиванием, разрезом длиной 4,5 см над пупком расечена кожа и ПЖК. В брюшную полость под контролем зрения введен 10 мм торакар, наложен пневмоперитонеум. В брюшную полость введен лапароскоп и при ревизии установлено, что имеется умеренный спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Последовательно введены 2-5 и 1-10 мм торакары через типичные точки. Ж/п размерами 10 х 4 х 4 см, стенки его утолщены, уплотнены. В просвете его в области шейки вклиненый конкремент около 2,5 см. Интраоперационный диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Холедох не расширен – 6 мм. С техническими сложностями, обусловленными рубцовыми изменениями в области шейки, выделен пузырный проток, шириной 2мм, клипирован и пересечён. Выделена пузырная артерия, клипирована и пересечена. С техническими сложностями, обусловленными склеротическими изменениями стенок ж/п, выполнена холецистэктомия. Отмечалось диффузное кровоточивость ложа ж/п, выполнена коагуляция с помощью аргона, дополнительно оставлена гемостатическая губка – контроль гемостаза – сухо. Брюшная полость послойно ушита с установкой дренажа в подпечёночной области.
Двумя окаймляющими п/о рубец разрезами длиной 20 см иссечён старый рубец. При ревизии установлено, что в верхней части п/о рубца имеется дефект в апоневрозе около 6 см в диаметре, грыжевой мешок размером 8 х 8 см. В нижней части п/о рубца – дефект в апоневрозе 8 х 7 см, грыжевой мешок размером 14 х 12 см. Грыжевые мешки выделены из окружающих тканей, выполнено грыжесечение. При этом установлено, что в нижнем грыжевом мешке сожержимого нет, а в верхнем – петли тонкой кишки и большой сальник, подпаянные к грыжевому мешку. При дальнейшей ревизии установлено, что петля тонкой кишки на значительном протяжении подпаяна к передней брюшной стенке. С техническими сложностями, обусловленными выраженным рубцово – спаечным процессом, петли тонкой кишки были отделены. При этом был десерозирован участок кишки на протяжении 5 см. Учитывая большую протяженность десерозированного участка тонкой кишки и рубцовые изменения в этой области, выполнена резекция 35 см тощей кишки. Наложен межкишечный анастомоз по типу бок-в-бок (в связи с небольшим диаметром тощей кишки), швы анастомоза двухрядные. Окно в брыжейке т. кишки ушито. Выполнена резекция рубцово изменённого большого сальника. После дополнительной мобилтзации краёв апоневроза, установлено, что последние без особого усилия удаётся свести, в связи с этим от предполагаемой ранее пластики синтетической сеткой решено воздержаться. Бррюшная полость дренирована силиконовым дренажем (латеральный канал и малый таз). Выполнена пластика передней брюшной стенки по Сапежко. Швы на кожу. В ПЖК оставлен двухпросветный силиконовый дренаж.
ЭПИКРИЗ.
Больная Бочарова 42 лет поступила в клинику факультетской хирургии 5.03.2001 года с жалобами на периодические ноющие боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете, чувство тяжести в области правого подреберья, горечь во рту, наличие грыжевого выпячивания в области п/о рубца. Анамнез заболевания. 3 года назад больная перенесла гинекологическую операцию (удаление левого придатка, тогдаже обратила внимание на острые боли в области правого подреберья с иррадиацией в спину. При УЗИ обнаружили крупный конкремент в просвете желчного пузыря. Приступ купировали приёмом спазмолитиков, анальгетиков. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Желтух в анамнезе не было. В последующем беспокоили чувство тяжести и периодические боли в области правого подреберья. Позднее обратила внимание на наличие грыжевого выпячивания в области п/о рубца, ущемлений не было. Госпитализирована в ФКХ ММА для обследования и оперативного лечения.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, АД 130/80. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. В области п/о рубца имеется грыжевое выпячивание, размереми 10 х 16 см, вправимое в брюшную полость, кожные покровы не изменены. Стул оформленый, регулярный, 1 р/сутки, без патологических примесей. В анализах крови и мочи без патологических изменений. УЗИ. Печень на верхней границе нормы, контуры ровные, паренхима диффузно изменена по типу стеатоза, протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, неправильной формы, стенки утолщены, уплотнены. В шейке вклиненый камень 25 х 18 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, диффузно гиперэхогенна. Селезёнка не увеличена. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима – 16 мм, видны отдельные чашечки, камней нет. Заключение: УЗ признаки хр. калькулёзного холецистита. Rg ЖКТ. Пищевод не изменён, кардия полностью не смыкается, желудок, луковица и петли 12 п.к. не изменены. На протяжении 1,5 часов прослежен пассаж Ва по тонкой кишке, определяется выхождение петель тонкой кишки в грыжевой мешок.
На основании данных проведённого обследования больной установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит. Больная подготовлена к операции, планируется выполнить грыжесечение с пластикой по Сапежко, вторым этапом планируется произвести ЛХЭ.
Показания к операции: наличие п/о грыжи (возможность ущемления, непроходимости), ЖКБ (возможность развития осложнений).
Операция: лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, пластика передней брюшной стенки по Сапежко, резекция участка тощей кишки. Произведена 20.03.2001 года.
ПРОГНОЗ.
В отношении выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Руководство по медицине. Р. Беркоу, Э.Дж. Флетчер, 2 тома, Москва, «Мир», 1998 г.
2. Хирургические болезни, М.И. Кузин, Москва, Медицина, 1995 г.
