Топографические
линии справа слева
окологрудинная 5 межреберье -------
среднеключичная 6 ребро -------
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких.
Топографические
Линии справа слева
на на сум- на на сум-
вдохе выдохе марно вдохе выдохе марно
средне- 2 2 4 -- -- --ключичная
средняя 3 3 6 3 3 6 подмышечная
лопа- 2 2 4 2 2 4
точная
Аускультация лёгких.
При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.
Бронхофония - одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалоб нет.
При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 10 = 13 см
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: левый край грудины;
левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя: на уровне 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см
Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 68 уд/мин, ритм правильный.
Исследование сосудов.
Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота - 68 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением; мочеиспускание свободное, безболезненное 4 – 6 раз в сутки.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ.
Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы на:
- На периодические ноющие боли в области правого подреберья, возникающие после погрешности в диете, проходящие самостоятельно;
- Чувство тяжести в области правого подреберья;
- На горечь во рту.
Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное.
Осмотр полости рта.
Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении в мезэнтеральной области определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость, кожные покровы над ним не изменены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.
Окружность живота 90 см.
Ориентировочная перкуссия живота.
Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется, имеющееся грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимо в брюшную полость, кашлевой толчок определяется.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.
- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение границ абсолютной печёночной тупости.
Методом перкуссии определяется:
верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро
по правой окологрудинной линии - 5 ребро
нижняя граница
по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги
по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания
мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.
размеры печёночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 15 см,
по правой среднеключичной линии - 15 см
по окологрудинной линии - 13 см
по передней срединной линии - 13 см
косой размер (по Курлову) - 9 см
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.
Перкуссия селезенки.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
верхняя - на уровне 9 ребра;
нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Исследование прямой кишки.
При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.
STATUS LOCALIS.
Жалобы на грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость появляющееся при физическом усилии, натуживании, покашливании.
Осмотр передней брюшной стенки.
При осмотре в вертикальном положении в мезэнтеральной области определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость, кожные покровы над ним не изменены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.
При о риентировочной поверхностнойя пальпации живота определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимо в брюшную полость, кашлевой толчок определяется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит, п/о вентральная грыжа
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
· Общие анализы крови и мочи.
· Биохимический анализ крови.
· Коагулограмма.
· Определение группы крови и резус фактора.
· Исследование серологических реакций (RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов).
· ЭКГ.
· УЗИ органов брюшной полости.
· ЭГДС
· Rg ЖКТ
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.
Общий анализ крови (от 06.03.01)
| Показатель | Величина | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 6,61 | 103/мм3 |
| Эритроциты | 4,331 | 106/мм3 |
| Hb | 145,8 | г/л |
| Ht | 43,8 | % |
| Тромбоциты | 210,9 | 103/мм3 |
| Цветной показатель | 0,92 | |
| СОЭ | мм/ч |
Лейкоцитарная формула
| Лейкоциты (4 – 9 *103/мм3) | Миелоциты (-) | Юные (-) | Палочкоядерные (3-6%) | Сегментоядерные (51-67%) | Эозинофилы (2-4%) | Базофилы (0,25-1%) | Лимфоциты (23-40%) | Моноциты (4-8%) | |
| Нейтрофилы | |||||||||
| 4,85 | - | - | - | ||||||
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи (от 06.03.01)
| Кол-во | |
| Цвет | Соломенный |
| РН | 7.0 |
| Удельный вес | |
| Прозрачность | Неполная |
| Белок | - |
| Сахар | - |
| Ацетон | - |
| Желчные пигменты | - |
| Уробилин | N |
| Эпителиальные клетки плоские | Плоские, немного |
| Лейкоциты | Единичные в препарате |
| Эритроциты | Нет |
| Слизь | Много |
| Бактерии | Немного |
Биохимический анализ крови (от 06.03.01)
| Общ белок | 7,7 | г/дл | 6,0-8,0 |
| Альбумин | 4,5 | г/дл | 3,5-5,0 |
| Креатинин | 1,3 | мг/дл | 0,7-1,4 |
| Неорг Р | 3,7 | мг/дл | 2,5-4,5 |
| Глюкоза | мг/дл | 80-120 | |
| Азот мочевины | мг/дл | 10-20 | |
| Мочевая кислота | 6,1 | мг/дл | 2,5-7,0 |
| Общ биллирубин | 1,2 | мг/дл | 0,2-1,0 |
| Прямой биллирубин | 0,4 | мг/дл | 0,0-0,3 |
Заключение: умеренное повышение уровня прямого и общего
билирубина.
Коагулограмма (06.03.2001)
| Рез-т | Норма | |
| АВР | 60-110сек | |
| АЧТВ | 32-49сек | |
| Протромбиновый индекс (ПИ) | 85-110% | |
| Фибриноген | 2,55 | 2,0-4,0г/л |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Результаты определения группы крови и резус-фактора:
АВ(IV) Rh+
Результаты исследования серологических реакций:
| Гепатит В (HBs-АТ) | - |
| Гепатит С (анти НС-АТ) | - |
| Сифилис (анти ТР-АТ) | - |
Электрокардиограмма.
Ритм синусовый, нормальное положение оси сердца, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень на верхней границе нормы, контуры ровные, паренхима диффузно изменена по типу стеатоза, протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, неправильной формы, стенки утолщены, уплотнены. В шейке вклиненый камень 25 х 18 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, диффузно гиперэхогенна. Селезёнка не увеличена. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима – 16 мм, видны отдельные чашечки, камней нет.
Заключение: УЗ признаки хр. калькулёзного холецистита.
Rg ЖКТ.
Пищевод не изменён, кардия полностью не смыкается, желудок, луковица и петли 12 п.к. не изменены. На протяжении 1,5 часов прослежен пассаж Ва по тонкой кишке, определяется выхождение петель тонкой кишки в грыжевой мешок.
ЭГДС не проведена.
