1 этап Провести сестринское
Сбор данных (оценка) обследование пациента и
на основании полученных данных оценить его состояние
2 этап Установить предварительный
Интерпретация данных сестринский диагноз и (сестринский диагноз) провести дифференциальную
диагностику с симптомо-схожими состояниями
3 этап Определив приоритетные,
Планирование вмешательств настоящие и потенциальные проблемы пациента, наметить пути их решения.
4 этап Выполнить необходимые
Реализация вмешательства манипуляции для решения намеченных целей.
5 этап Провести самооценку
Оценка эффективности достигнутых целей и при необходимости внести коррективы в проводимые мероприятия.
Приступ бронхиальной астмы
I. Сбор информации о пациенте.
Пациент страдает бронхиальной астмой или иным аллергическим заболеванием: поллинозы, риносинусопатии.
II. Проблемы пациента: экспираторная одышка, удушье.
III. Объективно:
- Вынужденное положение - сидя с упором на руки.
- Цианоз кожи.
- Дистанционные сухие хрипы.
- В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.
IV. План сестринских вмешательств.
- Усадить пациента с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду.
- Успокоить пациента.
- Устранить аллерген (если он известен).
- Обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия.
- Вызвать врача.
- Горячее питье.
- Горячие ножные и ручные ванны.
- Контроль пульса, давления, частоты дыхания каждые 15мин.
- Предложить сделать 1 - 2 вдоха из карманного ингалятора (беротек, сальбутамол) - по назначению врача.
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний;
- лекарственные препараты: эуфиллин, адреналин, преднизолон.
V. Оценка: уменьшение одышки, отхождение стекловидной вязкой мокроты, восстановление ритма дыхания, субъективное улучшение.
Лёгочное кровотечение
I. Сбор информации о пациенте.
Больной страдает туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, раком, крупозной пневмонией.
II. Проблемы пациента: кашель с выделением алой пенистой мокроты (более 50 мл), слабость.
III. Объективно:
- Кожа бледная, влажная, холодная.
- Пульс частый, слабого наполнения.
- Возможно снижение АД.
IV.План сестринских вмешательств
- Успокоить пациента.
- Усадить или уложить с приподнятым изголовьем.
- Дать полотенце, почкообразный лоток, запретить разговаривать.
- Контролировать пульс, давление, частоту дыханий каждые 10-15 мин.
- Вызвать врача.
- По назначению врача холод на грудную клетку, холодное питье.
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в вливания, всё необходимое для определения группы крови;
- лекарственные препараты: дицинон, аминокапроновая кислота, хлорид кальция, хлорид натрия, кровезаменители.
V. Оценка: уменьшение кашля, отсутствие крови в мокроте, нормализация пульса и АД.
Гипертонический криз
I. Сбор информации о пациенте.
Пациент страдает гипертонической болезнью, заболеванием почек, эндокринной системы. Состоянию предшествуют стресс, физическая нагрузка, изменение метеоусловий, отмена гипотензивных средств.
II. Проблемы пациента: сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации движений.
III. Объективно:
- Лицо бледное или гиперемировано.
- АД на 30 - 40 мм рт.ст. выше привычных цифр.
- Пульс напряженный.
IV. План сестринских вмешательств.
- Успокоить пациента.
- Устранить раздражающие факторы (яркий свет, шум).
- Дать корвалол, валокардин, валериану.
- Уложить с приподнятым изголовьем.
- При рвоте повернуть голову на бок.
- Измерять пульс, давление, частоту дыхания каждые 10 мин.
- Вызвать врача.
- Горячие ножные и ручные ванны.
- Горчичник к затылку.
- Полтаблетки клофелина или коринфара под язык (если пациент раньше их принимал).
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут;
- медикаменты: дибазол, папаверин, магнезия, клофелин, пентамин, лазикс.
V. Оценка: уменьшение жалоб, постепенное понижение давления до обычных для пациента цифр.
Стенокардия.
I. Сбор информации о пациенте.
Пациент страдает ИБС или перенес инфаркт миокарда. Приступу стенокардии предшествуют физическая или эмоциональная нагрузки, изменение метеоусловий.
II. Проблемы пациента: сжимающие или давящие боли за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, область эпигастрия. Продолжаются до 45 минут, купируются приемом коронарорасширяющих препаратов (нитраты - таблетки, спрей), страх смерти.
III. Объективно:
- Испуганное выражение лица.
- Возможны бледность, цианоз кожи.
- Тахипноэ.
IV. План сестринских вмешательств.
- Успокоить пациента.
- Дать валокардин, пустырник, валериану.
- Усадить или уложить с приподнятым изголовьем.
- Контроль пульса, давления, числа дыханий каждые 10 минут.
- Горчичник на область сердца.
- Дать валидол, нитроглицерин в таблетках или аэрозоль (1 нажатие) под язык. Повторный прием при отсутствии эффекта через 3 минуты до трех раз. Предупредить о головной боли, возможности снижения давления.
- Следить за цветом кожи.
- Оксигенотерапия.
- Вызвать врача.
- Снять ЭКГ (по возможности).
- При сохранении болей дать аспирин 0,25 (медленно разжевать).
Приготовить:
- шприцы, иглы для в/м, п/к инъекций;
- медикаменты: анальгин, папаверин, димедрол.
V. Оценка: полное прекращение болевых ощущений.
Инфаркт миокарда
I. Сбор информации о пациенте.
Страдает ИБС или уже перенес инфаркт миокарда.
II. Проблемы пациента: сжимающие боли за грудиной более 45 минут, не снимаются коронарорасширяющими средствами; страх смерти, одышка, возможно удушье, аритмия, низкое давление.
III. Объективно:
- Испуганное выражение лица.
- Кожа влажная, бледная, цианоз губ.
- Гипотония.
- Возможно тахипноэ.
- Аритмия.
IV. План сестринских вмешательств.
- Срочно вызвать врача.
- Успокоить пациента.
- Постельный режим (строгий).
- Контроль пульса, давления, частоты дыханий каждые 10 минут.
- Нитроглицерин под язык до трех таблеток с интервалом три минуты.
- Горчичник на область сердца.
- Увлажненный кислород.
- ЭКГ.
- Перевод в ИТАР на носилках.
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний;
- медикаменты: фентанил, дроперидол, промедол, поляризующая смесь, мезатон, лидокаин;
- подключение к кардиомонитору, дефибриллятор, электроотсос, наркозный аппарат.
V. Оценка: состояние не ухудшается, показатели гемодинамики (пульс, давление) стабилизируются.
