Лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника должно быть патогенетическим, комплексным и проводится с учетом клинических особенностей течения заболевания, оно требует дифференцированного подхода. При воспалении кишечника, вызванного специфическими микробами, простейшими, гельминтами или химическими агентами назначаются этиотропные средства, или препараты, способствующие элиминации токсических веществ и тяжелых металлов из организма.
При вторичных воспалениях кишечника терапия во многом определяется лечением, направленным на основное заболевание. Следует помнить, что в происхождении энтеритов и колитов большое значение придается кишечному дисбактериозу, который вызывает сдвиги в химизме кишечного содержимого и усиливает бродильные процессы.
Главное направление в лечении энтеритов, колитов и энтероколитов - это: а) противодействие кишечному дисбактериозу; б) нормализация нарушенной кишечной секреции и моторики; в) уменьшение структурных изменений и стимуляция регенераторной способности слизистой оболочки кишечника.
С целью воздействия на этиологические и патогенетические факторы болезни применяется диетотерапия, витамины, антибактериальные препараты, ферменты, спазмолитические, вяжущие средства, биостимуляторы, гипосенсибилизирующие, ЛФК, минеральные воды и курортное лечение.
Диетическое питание - одно из основных направлений терапии. Диета должна быть полноценной, сбалансированной, калорийной.
Нельзя допускать утрированного соблюдения диеты, голодания больного. Помимо механического и химического щажения кишечника диета должна предусматривать противодействие бродильной флоре, чему способствует преобладание в пище белковых продуктов и в первую очередь мяса.
Основная задача лечебных диет - максимальное восстановление нарушенных функций кишечника и других органов, вовлеченных в патологический процесс. По воздействию на функцию кишечника пищевые вещества делятся на три группы: 1) способствующие опорожнению кишечника; 2) задерживающие опорожнение; 3) индифферентные.
К первой группе относятся сахаристые вещества - содержащие органические кислоты. Кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб и др.; вещества, богатые поваренной солью, минеральные воды, жиры, растительная клетчатка, продукты в холодном виде. Белые вина, шампанское обладают слабым послабляющим действием.
Задерживают опорожнение кишечника вещества, содержащие танин (черника, крепкий чай, какао, натуральные красные вина), пища в протертом виде, слизистые супы и теплые жидкости.
Индифферентные вещества - мясо и рыба в виде пюре и рубленом виде, хорошо выпеченный пшеничный хлеб, свежеприготовленный пресный творог.
Институтом питания рекомендуются различные варианты стола № 4. Количество белка в диете для больных хроническими колитами предусматривается 100-120 г и до 140-150 г больным хроническими энтероколитами. При тяжелом течении хронического энтерита и энтероколита с профузными поносами назначают стол № 4а - максимальное механическое и химическое щажение кишечника. Диета содержит нормальное количество белка, ограничиваются жиры и углероды, диета гипохлорная. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару, протертые. Калорийность 2100 ккал. Этот стол назначается на несколько дней, а затем переходят на стол № 4б, в среднем на 4-8 недель. Это физиологически полноценная диета, калорийность ее 3000-3500 ккал, исключаются стимуляторы секреторной деятельности желудка, поджелудочной железы. Резко ограничиваются продукты, богатые оболочками растительной клетчатки. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Стол № 4в назначается при энтероколитах в фазу ремиссии. Все блюда дают в непротертом виде, добавляют вымоченную сельдь, нежирную ветчину, салаты из вареных овощей в небольшом количестве, включают сырые овощи и фрукты (100-200 г в день), соки. Разрешают укроп, зелень петрушки, язык, заливную рыбу.
В терапии больных хроническим колитом большое значение имеет этиологический фактор. Больным инфекционными и паразитарными колитами можно расширять диету в более ранние сроки, чем при алиментарных колитах. В период обострения хронического колита назначают стол № 4б. При выраженных поносах на короткий срок рекомендуется стол № 4а.
Перевод больного на непротертую диету, стол № 4в, осуществляется при нормализации стула, уменьшении боли и исчезновении диспепсических явлений. Рацион расширяют постепенно, включая отдельные блюда из стола № 4в. Возможна система «зигзагов».
Медикаментозное лечение. Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначаются по строгим показаниям. Снижая микробную заселенность кишечника, они подавляют не только патогенную флору, но и симбионтную, усугубляя дисбактериоз. Кроме того, к указанным препаратам может вырабатываться микробная устойчивость. Антибиотики способны отрицательно влиять на слизистую оболочку кишечника. При обострении хронического энтерита и колита, связанных с инфекцией, применяют сульфаниламидные препараты, которые плохо всасываются в кишечнике (сульгин, фталазол, этазол и др.) по 1,0 4-5 раз в день в течение 5-7 дней с повторными курсами по показаниям через 3-4 недели, фтазин по 0,5 2 раза в день. Показаны сульфаниламидные препараты пролонгированного действия: сульфапиридазин, сульфадиметоксин (мадрибон) по 0,5 1-2 раза в день. Применяются комбинированные препараты (азосоединения салициловой кислоты с сульфапиридином): салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин по 0,5 3-4 раза в день в течение 10 дней.
Антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, сигмамицин, олететрин, эритромицин, колимицин, мицерин) по 250000-300000 ЕД 4-5 раз в сутки, полимиксин по 500000 ЕД 4-6 раз в день и другие. Назначают также непродолжительными курсами 7-10 дней и при необходимости повторяют через 3-4 недели. Широкое применение в лечении энтеритов, колитов, энтероколитов находят производные нитрофурана (фуразолидон, фуразолин, фурадонин) и особенно 8-оксихинолина, которым приписывается избирательное действие на патологическую кишечную флору, - это энтеросептол, мексаформ, интестопан, мексаза. Назначают их по 0,25-0,5 3-4-6 раз в сутки 5-10 дней. При необходимости курс лечения может быть повторен через 7-10 дней. На 7-10 дней могут назначаться невиграмон по 1 табл. 4 раза в день, нитроксолин или 5-НОК. по 1 табл. 4 раза в день, 10-12 дней, бисептол по 2 табл. 2 раза в день. Нитрофурановые и хинолиновые препараты оказывают не только антибактериальное, но и антипаразитарное действие.
При выявлении иерсинеоза показано лечение левомицетином по 2 г в сутки в течение 7 дней, а затем бисептолом по 2 таблетки 2 раза в день, 12-14 дней.
При лямблиозе назначается тинидазол (фасижин) в дозе 2000 мг один раз в день в течение 3 дней; трихопол по 0,5 4 раза в день, 7-10 дней.
Важное место в лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника занимают препараты, нормализующие микрофлору кишечника. Целесообразно после окончания лечения антибактериальными препаратами провести лечение бактериальными (колибактерином, бификолом, бифидумбактерином, лактобактерином и др.) до полного восстановления микробной флоры. Колибактерин назначают по 2-4 дозы 2 раза в день внутрь до еды, целесообразно запивать раствором соды или щелочной минеральной водой для уменьшения бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока. Бификол назначается по 5 доз 1-2 раза в день за 15-20 мин до еды, бифидумбактерин по 1 ампуле (20-50 млн. бактерий) 2-3 раза в день, лактобактерин по 4-5 доз 2 раза в день. Применяюются эти препараты от 1,5 до 3 месяцев и более, уменьшая дисбактериоз, они способствуют нормализации стула и ликвидации метеоризма. Во время лечения биологическими препаратами нельзя применять антибактериальные средства.
Для лечения дисбактериоза могут быть использованы бактериофаги протейный и стафилококковый по 20-30 мл 2 раза в день внутрь или в клизмах на 7-10 дней. Они назначаются после уточнения вида дисбактериоза. В лечении энтеритов и энтероколитов широко применяются средства адсорбирующего и вяжущего действия. Среди адсорбирующих средств первое место принадлежит карбонату кальция - это лучшее противопоносное средство. Кроме адсорбирующего действия карбонат кальция (мел) связывает органические кислоты и служит загустителем стула. Противопоносное действие карбоната кальция усиливается при сочетании с вяжущими препаратами. Вяжущим действием обладают препараты висмута - азотнокислый висмут и галлат висмута (дерматол).
Ю.И. Фишзон-Рысс рекомендует следующие прописи: карбонат кальция 1,5-2,5; азотнокислый висмут 0,5; дерматол 0,5; танальбин 0,5; по 1 порошку за час до еды от 1 до 4 раз в день.
Дозу карбоната кальция и число приемов следует регулировать в зависимости от выраженности поноса. Эти порошки употреблять длительное время.
При запоре легкое послабляющее действие оказывает жженая магнезия: жженая магнезия 0,8; азотнокислый висмут 0,4; карбонат кальция 0,2 по 1 порошку за час до еды от 1 до 4 раз в день.
Карбонатом кальция в указанной дозе снимаются побочные явления жженой магнезии (метеоризм, урчание в кишечнике); так как хронические колиты протекают с чередованием поносов и запоров, следует попеременно пользоваться этими порошками, регулируя деятельность кишечника. При сильных поносах эффективен имодиум (лоперамид). Препарат назначается по 1 мг (1 капс.) 2-3 раза в день. Показаны также адсорбенты - холестирамин и билигнин по 1 чайной ложке 2-3 раза в день. Рекомендуется эссенциале, легалон или карсил по 1 драже в день в течение 15-30 дней.
Для нормализации моторной деятельности при болевом синдроме назначаются антихолинергические средства (атропин, метацин, платифиллин, белладонна) и миотропные средства (папаверин, но-шпа, галидор). Болеутоляющим действием обладают местные тепловые процедуры. При поражении тонкого кишечника с нарушением всасывания и упадком питания задачи терапии усложняются, в комплекс лечения включают парентеральные введения белковых гидролизатов, витаминов, кальциевых препаратов. При снижении концентрации белка в сыворотке крови показано переливание сухой плазмы, плазму переливают раз в неделю по 100-200 мл, белковые гидролизаты и смесь аминокислот - ежедневно по 250-400 мл в течение 10-15 дней. Одновременно вводят витамины группы В1, ретаболил по 100 мг один раз в две недели внутримышечно и инсулин по 4-6 ЕД один раз в день после обеда в течение месяца. При низком содержании в крови холестерина и триглицеридов больным назначают эссенциале по 5 мл внутривенно, капельно с 5% раствором глюкозы ежедневно 10-15 дней.
Нарушения водно-электролитного обмена устраняются внутривенными введениями физиологического раствора хлористого натрия, панангина (по 20 мл 3 раза в день) и глюконата кальция по 10 мл 10% раствора. При метаболическом ацидозе дополнительно вводят 4% раствор бикарбоната натрия 150 мл. При метаболическом алкалозе вводится хлористый калий в дозе 2-4 г, хлористый кальций - до 3,0. При гипонатриемии (меньше 125 ммоль/л) добавляется 50 мл 10% раствора хлористого натрия или ДОКСА 1 мл внутримышечно. Парентеральная терапия водно-электролитных нарушений должна проводиться не менее 3-4 недель. Для восполнения ферментной недостаточности назначают абомин, панкреатин (фестал, дигестал) по 2 драже во время еды, при секреторной недостаточности желудка показаны препараты соляной кислоты. Для повышения сопротивляемости и регенераторной способности слизистой кишечника показаны анаболические вещества: внутрь неробол, внутримышечно нероболил 25-50 мг один раз в 7-10 дней, ретаболил по 50 мг через 1-3 недели. Для устранения витаминного дефицита назначают комплекс витаминов группы В, обязательно никотиновую кислоту, С, A, D, К и Е. При преимущественном поражении тонкой кишки витамины назначают парентерально, при поражении толстого кишечника - внутрь (декамевит, ундевит) в дозах, вдвое превосходящих профилактические.
Тяжелый энтерит и энтероколит с преобладанием поражения тонкой кишки нередко резистентен ко всем вышеуказанным видам терапии, и только включение глюкокортикоидных гормонов обеспечивает положительные сдвиги, чаще назначают преднизолон в дозах 15-30 мг в сутки. Лечение проводят 1,5-2 месяца, постепенно дозу снижают, иногда поддерживающая доза 5-10 мг остается на продолжительное время. Эффект стероидной терапии объясняется способностью влиять на морфологически измененную слизистую кишечника и повышать ее всасывающую активность. В комплекс лечебных мероприятий при хронических энтероколитах целесообразно включать психотерапевтические методы и рефлексотерапию.
При хронических колитах, независимо от их этиологии, наряду с общей терапией показано местное лечение, лечебные клизмы из рыбьего жира, настоя ромашки, масла семян шиповника и другие по 50 мл на клизму через день 8-10 клизм. При наличии воспалительного процесса в дистальном отделе толстой кишки назначают клизмы из раствора фурацилина (1:5000 - 50 мл), колларголовые, марганцовые клизмы и другие.
Лекарственные травы играют существенную роль в лечении больных колитом. Настой трав нормализует моторику кишечника, уменьшает бродильные и гнилостные процессы, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.
Назначают зверобой, ольховые шишки, пижму, спорыш и др. При метеоризме благоприятно действуют ромашка, мята, тмин, корень валерианы. Послабляющие лекарственные травы - крушина, жостер, ревень, листья сены. Во избежание привыкания целесообразно прием трав чередовать.
Физиотерапевтическое лечение направлено на восстановление компенсаторных и регулирующих механизмов. Назначают ультрафиолетовые облучения, тепловые процедуры на область живота, хороший эффект оказывает диатермия. При хроническом энтероколите и колитах при наличии запоров с преобладанием спастического компонента применяют электрофорез спазмолитических препаратов - магнезии, папаверина, платифиллина, дибазола. При запорах с преобладанием атонического компонента назначают подводный душ-массаж, контрастные ванны.
При стихании воспалительного процесса в комплекс лечения рекомендуется включать ЛФК, массаж и самомассаж живота.
На санаторно-курортное лечение больных направляют только в период ремиссии. Назначение минеральной воды зависит как от основного заболевания кишечника, так и от состояния других органов с учетом секреторной деятельности желудка.
При хроническом энтероколите с преимущественным поражением тонкой кишки и при наличии поносов назначается вода с малой минерализацией, слабой концентрацией углекислоты, преобладанием ионов гидрокарбоната и кальция (ессентуки № 4 и 20, березовская и др.). Прием минеральной воды по отношению к приему пищи обусловливается состоянием желудочной секреции и кислотообразующей функции желудка. При хронических заболеваниях кишечника с наклонностью к поносам лучше принимать воду не натощак, а перед вторым завтраком и пить ее медленно. Больным хроническим энтероколитом и колитами, протекающими с запорами, назначают воды более высокой минерализации с наличием ионов магния и сульфатов, способствующих повышению перистальтики кишечника (ессентуки № 17, баталинская, арзни, славяновская, смирновская и др.).
Широко применяются минеральные воды для ректальных процедур: микроклизмы из минеральной воды (температура воды 38-40°С через день, 8-10 процедур), орошения, кишечный душ, субаквальные ванны при постоянных запорах.
Грязелечение применяется в виде аппликаций больным хроническим энтероколитом, диффузным и сегментарным хроническим колитом с умеренно выраженным болевым синдромом, спазмами кишечника, перипроцессами, спайками. Притивопоказания для грязелечения - острые воспалительные заболевания, фибромиома матки, аденома предстательной железы, полипоз кишечника, геморроидальные кровотечения.
Трудоспособность больных при легких формах энтерита нарушается в период обострения (6-15 дней). При средней степени тяжести продолжительность нетрудоспособности в среднем 1-2 месяца. Больным противопоказаны тяжелый физический труд, командировки, препятствующие соблюдению диеты. Больные иногда нуждаются в переводе на инвалидность III, реже II группы.
При тяжелых формах энтерита со значительной потерей массы тела больные нуждаются в переводе на инвалидность II, а иногда и I группы. Больные хроническим энтероколитом должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта поликлиники. Дважды в год им назначают витамины, при появлении дисбактериоза - антибактериальные препараты в течение 10 дней. При похудании показаны анаболические препараты, неробол по 10 мг в день на протяжении 2 недель.
Трудоспособность больных хроническим колитом, как правило, не страдает. Соблюдение рекомендуемого режима и питания позволяет избежать обострений.
При обострении колита с легким течением больные могут быть временно нетрудоспособны (5-7 дней). При среднетяжелой форме с частыми обострениями срок нетрудоспособности 2-3 недели.
При тяжелых колитах, протекающих с явлениями энтерита, гепатита, панкреатита, длительность нетрудоспособности может увеличиваться до 2-3 месяцев. При отсутствии эффекта от длительного лечения больные могут быть переведены на инвалидность III, а иногда и II группы. Трудоустройство осуществляется с учетом профессии.
