При умеренном дуодените слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, местами покрыта слизью. Имеет место некоторое увеличение бокаловидных энтероцитов, выраженная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки лимфоидными и плазматическими клетками, шаровидное расширение дуоденальных (брунерровых) желез и заполнение их слизью.
При резко выраженном дуодените слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, складки ее утолщены, расположены беспорядочно, строма слизистой оболочки густо инфильтрирована лимфоидными клетками. Выявляются дистрофические изменения в кишечном эпителии. Иногда дуоденальные железы с расширенными просветами сливаются между собой, образуя крупные кисты.
Дуоденит с атрофией слизистой оболочки характеризуется сглаженностью рельефа слизистой оболочки за счет укорочения и расширения кишечных ворсин, уплотнением кишечного эпителия с резким уменьшением числа бокаловидных энтероцитов.
Клиническая картина. По клиническому течению различают острый и хронический дуоденит.
Острый дуоденит в большинстве случаев сочетается с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, он протекает по типу острой пищевой токсикоинфекции.
Больные жалуются на тошноту, рвоту пищевыми массами с примесью желчи, головную боль, слабость, недомогание, характерны склонность к гипотензии и ортостатическому коллапсу. При пальпации живота обнаруживается болезненность над пупком справа. В дуоденальном содержимом обнаруживают слизь, спущенный эпителий, а в некоторых случаях - кровянистые массы.
Хронический дуоденит очень редко бывает следствием острого, чаще он развивается первично и характеризуется жалобами больного на постоянные боли в верхней части живота, справа на уровне пупка и диспепсическими явлениями. Боли увеличиваются натощак или спустя 1,5-2 часа после приема пищи, нередко беспокоят больных в ночное время (ночные боли), иногда наиболее интенсивны во второй половине дня, к вечеру.
У некоторых наблюдается чувство тяжести, «сосания» в животе, которое усиливается после еды.
Наиболее частые диспепсические явления - изжога, горечь во рту, отрыжка воздухом или кислым желудочным содержимым, тошнота и рвота. После отрыжки воздухом и рвоты иногда отмечается значительное облегчение.
Больные дуоденитом страдают запорами, их беспокоит головная боль, головокружение, приступы адинамии и усталости (для этих симптомов характерна периодичность их появления через 2/3 часа после приема пищи). С течением времени больные теряют в весе, кожные покровы приобретают бледную окраску, отмечаются нарушения белкового, электролитного обмена.
Клинические проявления хронических дуоденитов разнообразны. Чаще всего они напоминают язвенную болезнь, так называемая язвенноподобная форма. Для нее характерен синдром кислой диспепсии - изжога, кислая отрыжка, болевой синдром. Боли носят тупой, ноющий характер, локализуются в области пупка. Боли возникают после любой пищи, по времени голодные, ночные. Сопровождаются слюнотечением, ощущением комка за грудиной, отрыжкой пищи. Рвота бывает редко и не приносит облегчения. При язвенноподобном варианте дуоденита поражение, как правило, развивается в проксимальном отделе кишки. Эта форма чаще всего осложняется развитием язвенной болезни или является ранним ее проявлением. При холецистоподобном и панкреатоподобном течении хронического дуоденита воспалительные изменения отмечаются в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки с вовлечением в процесс фатерова сосочка, что затрудняет отток желчи и панкреатического сока, а в дальнейшем сопровождается протоковой гипертензией и явлениями дискинезии желчевыводящих путей. Беспокоят боли в подложечной области, в области пупка с иррадацией в правое и в левое подреберья, диспепсические явления, тошнота, мучительная отрыжка горечью, пищей, рвота.
Изменения со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы носят функциональный характер. Если воспалительный процесс держится длительно, то могут развиться хронический холецистит, панкреатит.
Лабораторно-инструментальные исследования. Исследование желудочной секреции при хроническом дуодените не имеет диагностического значения, но позволяет получить более полное представление о секреторной функции желудка. При хронических дуоденитах может наблюдаться как повышение секреторной функции желудка, так и ее понижение. Описторхоз и лямблиоз часто сопровождаются угнетением секреторной функции желудка. Исследование дуоденального содержимого, а также кала позволяет подтвердить или исключить паразитарную этиологию дуоденита.
В диагностике дуоденитов важное значение имеет рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии можно выявить раздражение, зубчатость контуров двенадцатиперстной кишки, грубую складчатость слизистой оболочки, увеличение просвета кишки, горизонтальный уровень жидкости или бария (так называемый дуоденостаз). Большим подспорьем в диагностике дуоденитов является эндоскопия двенадцатиперстной кишки.
Изменения двенадцатиперстной кишки могут сочетаться с перестройкой слизистой желудка и тонкого кишечника.
Течение хронического дуоденита цикличное: фаза обострения сменяется фазой ремиссии. Обострение заболевания обычно длится от 1 до 2 месяцев, чаще возникает весной или осенью, хотя и с меньшей закономерностью, чем при язвенной болезни.
Диагноз ставится на основании тщательного клинического обследования, включающего исследование секреторной функции желудка, дуоденального содержимого, рентгенологического исследования и особенно дуоденоскопии, иногда с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием биоптата.
Лечение больных хроническим дуоденитом зависит от клинического варианта. При язвенноподобном варианте с высокими показателями кислотности, особенно при эрозивном дуодените, лечение проводится как при язвенной болезни, при гастритоподобном - как при хроническом гастрите. При лямблиозных и гельминтозных дуоденитах необходимо провести специфическое лечение тинидазолом (фасижином) или метронидазолом (трихополом), при описторхозе - бильтрицидом.
При неврастеническом синдроме, часто сопутствующем хроническому дуодениту, назначают седативные средства.
Больным хроническим дуоденитом в фазе ремиссии или спустя 2-3 месяца после последнего обострения показано курортное лечение: питье минеральных вод, грязелечение, минеральные ванны. Больные хроническим дуоденитом должны находиться под диспансерным наблюдением с периодическим рентгенологическим и эндоскопическом обследованием. Им показано проведение курсов противорецидивного лечения как при язвенной болезни.
Прогноз. При адекватном лечении может наступить полное выздоровление. Нередко дуоденит принимает хроническое рецидивирующее течение.
Профилактика - своевременная ликвидация очагов инфекций, соблюдение рационального режима питания, своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию хронического дуоденита.
РАК ЖЕЛУДКА
(Carcinoma ventriculi)
Преимущественно встречается у лиц старше 50 лет. Чаще болеют мужчины.
Этиология и патогенез не установлены. В происхождении заболевания играют роль предопухолевые процессы (хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой, множественные или крупные полипы, длительно нерубцующиеся язвы желудка, пернициозная анемия). Предполагается влияние экзогенных факторов (нерегулярного питания, избыточного потребления богатой крахмалом, излишне горячей, жареной пищи, пряностей и копченостей), химического состава питьевой воды и почвы, семейной предрасположенности.
Различают полиповидный (встречается у 6-10% больных), блюдцеобразный (10-20%), язвенно-инфильтративный (60%), диффузный (5-10%) рак. Гистологически опухоль представляет собой аденокарциному, солидный (трабекулярный), медуллярный (мозговидный), слизистый (коллоидный), фиброзный (скирр) или недифференцированный рак. Локализуется опухоль чаще в пилорическом отделе, далее (в порядке убывающей частоты) идут малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, передняя и задняя стенки желудка, наиболее редко встречается тотальная локализация процесса.
Клиника. Первыми симптомами рака желудка являются диспепсические нарушения - изменение аппетита (его прогрессирующее снижение, отсутствие, чувства удовлетворения от приема пищи), желудочный дискомфорт (неприятные ощущения: чувство полноты, давления, легкое жжение, тяжесть в эпигастральной области), усиление или изменение характера отрыжки, слюнотечение, тошнота, рвота и быстрая насыщаемость.
На поздних этапах заболевания к диспепсическим явлениям присоединяется тупая, несколько усиливающаяся после еды боль в эпигастральной области. Если боль была обусловлена предшествующим заболеванием, то возникновение рака сопровождается изменением ее характера, нарушением периодичности возникновения. У 10% больных отмечаются боли язвенного характера. Диспепсические явления сопровождаются расстройством общего характера - немотивированной общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью и апатией. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов рака желудка различаются:
1. Латентная форма, при которой заболевание долгое время не определяется и обнаруживается лишь отдаленными метастазами или прорастанием опухоли в соседние органы.
2. Безболевая форма, характеризующаяся наличием синдрома малых признаков - беспричинной общей слабостью, понижением работоспособности, немотивированным стойким снижением аппетита, явлениями желудочного дискомфорта, иногда психической депрессией.
3. Лихорадочная форма, при которой ведущим является постоянное повышение температуры тела (от субфебрильной до 39-40°С).
4. Анемическая форма, возникающая при длительных скрытых кровотечениях и проявляющаяся долгое время симптомами малокровия.
5. Отечная форма, сопровождающаяся выраженной гипопротеинемией с отеками ног, одутловатостью лица, иногда анасаркой.
6. Изолированная кахексическая форма, нередко протекающая без нарушения аппетита и проявляющаяся выраженным похуданием.
7. Диспепсическая форма.
8. Желтушная форма, при которой возникает усиленный гемолиз или токсический гепатит в результате воздействия продуктов распада опухоли.
9. Тетаническая форма, наблюдающаяся при раке пилорического отдела и протекающая с частой рвотой, приводящей к нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме.
10. Болевая форма. Имеет место при первично-язвенной разновидности рака желудка. Встречается у 10% больных и характеризуется резкими болевыми ощущениями в эпигастральной области, носящими периодический характер и проходящими после приема щелочей; нормальной желудочной секрецией, периодами ремиссии, наступающими спонтанно или под влиянием противоязвенного лечения; определяемой рентгенологически «нишей» в желудке.
Выделяют 4 стадии процесса: 1) небольшая, отграниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя, регионарных метастазов нет; 2) опухоль захватывает мышечный слой, не прорастая серозного покрова, единичиные регионарные метастазы; 3) прорастание опухоли в другие органы или множественные регионарные метастазы; 4) отдаленные метастазы.
В зависимости от локализации различают: 1. Рак кардиального отдела, протекающий преимущественно с явлениями дисфагии, слюнотечением, загрудинными болями, частой рвотой, ранней кахексией; 2. Рак пилорического отдела, сопровождающийся стенозом выходного отдела желудка; 3. Рак тела желудка, протекающий часто бессимптомно и атипично.
Метастазирование рака желудка происходит лимфогенно (регионарные лимфоузлы, лимфатические узлы средостения, или левые надключичные лимфоузлы - «Вирховская железа»; левые подмышечные паховые узлы); по кровеносной системе (печень, легкие, почки, плевра, яичники - опухоль Крукенберга, пупок); путем диссеминации по брюшине (параректальная клетчатка - метастазы Шнитцлера).
При объективном исследовании отмечается бледность и снижение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, иногда отеки. У 2/3 больных - субфебрильная температура.
В периферической крови гипохромная микроцитарная анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сыворотке крови диспротеинемия с уменьшением альбуминов и увеличением a2- и g-глобулинов.
При исследовании желудочной секреции у 60% больных обнаруживается ахлоргидрия, у 30-40% - нормальная кислотность, у 5% - повышенная.
Реакция Грегерсена и Вебера указывает на постоянное наличие скрытой крови в кале.
Рентгенологическими признаками ракового поражения являются дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в месте раковой инфильтрации, неровность контуров желудка, деформация газового пузыря.
Фиброгастроскопически полиповидный рак выглядит в виде опухоли с четкими границами, широким основанием, бугристой поверхностью, иногда с эрозиями и изъязвлениями. Язвенный рак представляется в виде неправильной формы язвы с неровными краями и бугристым дном, с нечеткой границей между ними. При инфильтративном раке слизистая выглядит утолщенной, неподвижной, «застывшей». Дифференциальная диагностика должна проводиться с хроническим гастритом, язвенной болезнью, полипозом желудка. Учитывая многообразие клинических проявлений заболевания, решающее место в диагностике и дифференциальной диагностике рака желудка принадлежит гистологическому и цитологическому исследованию. В неясных случаях показана диагностическая лапаратомия.
Осложнения: массивное кровотечение, пенетрация в соседние органы, перфорация стенки желудка, стеноз кардиального и антрального отделов.
Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия.
