Эффективность нутритивной поддержки следует оценивать по трём основным параметрам - это медицинские эффекты, фармако-экономические и социальные. Медицинские эффекты нутритивной поддержки в свою очередь следует оценивать с позиций доказательной медицины, т.е. с помощью мета-анализов и рандомизированных контролируемых проспективных исследований.
Появление и активное внедрение новых технологий и методов энтерального и парентерального питания в клинческую практику медицины критических состояний, с одной стороны, открывает заманчивые перспективы применения новых питательных сред, с другой стороны - формирует целый комплекс проблем, связанный с понятными для современной интенсивной медицины вопросами: "Почему мы должны назначать это? Что это даст нашим пациентам? В чем преимущества новых сред и методик перед уже зарекомендовавшими себя? Каковы доказательства?"
Показательно, что в мировой практике количество мета-анализов, посвященных вопросам клинического питания, возросло с 5 в год в 1980 году до 50-60 в год в 2000-2002 годах. К сожалению, зачастую приходится констатировать, что именно доказательная база большинства научно-практических работ, публикующихся в отечественных журналах и сборниках, далека от совершенства. Мнение автора, нередко основанное только на его умозаключениях, часто превалирует над логикой современного подхода к обоснованию необходимости использования любой медицинской технологии, в том числе и методик энтерального и парентерального питания.
В качестве примера хотелось бы привести ряд цитат, которые возводятся некоторыми авторами в абсолют, хотя доказательная база данных положений пока достаточно слаба. Цитаты эти взяты из двух изданий: сборника научных трудов 7 Международного Конгресса "Парентеральное и Энтеральное Питание" (Москва, октябрь 2003 года) и сборника научных трудов Девятого Съезда анестезиологов-реаниматологов России (Иркутск, сентябрь 2004 года).
"Энергопотребность больного с сепсисом достигает 50-60 ккал\кг\сутки ┘"
"Раннее энтеральное питание нужно начинать с глюкозо-электролитных растворов"
"Раннее энтеральное питание у реанимационных больных нужно начинать с олигомерных диет"
"Полуэлементные энетеральные смеси эффективнее, чем полимерные в практике критических состояний"
"Раннее энтеральное питание эффективнее, чем раннее парентеральное питание" и т.д.
В связи с эти хотелось бы напомнить основные положения современной методологии оценки эффекта любого лечебного воздействия, в том числе и методов нутритивной терапии.
Все приводимые статьи или обзоры принадлежат к одной из общепринятых на сегодняшний день (по степени доказательности) категорий: мета-анализы (систематизированный обзор нескольких РКИ), рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), нерандомизированное испытание с одновременным контролем, нерандомизированное испытание с историческим контролем. Также доказательства могут быть основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или на выработанном группой экспертов консенсусе [26].
Очевидно, что для принятия решений наиболее оптимальны работы, построенные на доказательствах I и II уровня. Безусловно, особого внимания требует и мнение экспертов. Также следует остановиться на некоторых основных позициях, которые должны присутствовать в работе, претендующей на доказательность выводов и суждений. Четкая формулировка проблемы (зачем проводилось данное исследование?), обоснованные критерии включения в исследование и обоснованные критерии исключения из исследования, обязательное наличие контрольной группы, проспективный характер исследования - все это уже находит практическое воплощение в ряде отечественных исследований. Однако большой редкостью можно считать такие характеристики проводимой работы как: выбранный способ рандомизации (случайного распределения); наличие одинаковых стратификационных признаков основной и контрольной групп (тяжесть состояния по известным шкалам, пол, возраст, площадь ожога или раны, применение ИВЛ, обьемы гемотрансфузий, объемы оперативного вмешательства и т.п.), одинакового, за исключением оцениваемого метода нутритивной терапии, протокола хирургического лечения, лекарственной терапии, ИВЛ и мониторинга; одинаковых обьемов энергии и белка в сравниваемых группах, в противном случае проводится сравнение "голодных с сытыми", что неприемлемо из этических соображений. Очень редкой находкой пока является разрешение этического комитета на проведение клинического исследования [27].
Влияние ранней нутритивной поддержки на показатели клинического исхода при критических состояниях обсуждается с позиций доказательной медицины с 1980, когда W. Alexander oпубликовал первое рандомизированное контролируемое исследование по применению раннего энтерального питания у детей с тяжелой термической травмой [28].
Если суммировать данные исследований уровня А и B за период с 1990 по 2004 годы, то сегодня можно утверждать, что ранняя нутритивная поддержка в различных ее вариантах (раннее энтеральное, раннее парентеральное питание) позволяет добиться у пациентов в критических состояниях целого ряда благоприятных эффектов.
В частности:
· Раннее энтеральное любым доступом питание снижает риск любых инфекций (p=0.036) и длительность пребывания в стационаре (p=0.001) [29].
· Сокращение частоты развития тяжелого сепсиса у больных с тупой травмой живота (26 % vs 4%,p<0.05) [30].
· Раннее энтеральное питание снижает потери азота у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой [31].
· Энтеральное питание у больных с баллом по шкале ATI более 24 снижало частоту септических осложнений 11.1 % vs 47.6% (p<0.005) [32].
· В группе раннего энтерального питания у больных с некротизирующим панкреатитом достоверно снизилась частота септических и несептических осложнений (p<0.01) [33,34].
· Выявлен достоверно более низкий относительный риск инфекционных осложнений при использовании раннего энтерального питания (0,64; 95% СI:0.54, -0,76). [35].
· Раннее энтеральное питание по сравнению с ранним парентеральным снижало процент инфекционных осложнений у наиболее тяжелых больных [36].
Существует также ряд данных, ясно демонстрирующих тот факт, что раннее энтеральное питание может привести к сокращению затрат у больных с нутритивной недостаточностью, связанной с развитием критического состояния. Особенно стоит отметить, что при использовании данных проспективного исследования было подсчитано, что возможно получение существенной экономии средств при применении раннего энтерального зондового питания у пациентов с черепной травмой в Великобритании (это было связано со снижением частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре при применении энтерального зондового питания). Более раннее исследование в группе терапевтических больных также продемонстрировало возможность экономии более 4.519 фунтов на одного пациента [37,38].
