Современная концепция нутритивной поддержки при критических состояниях. 5 ключевых проблем.
И.Н. Лейдерман, д. м. н., Екатеринбург, 2012 год
Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург.
Урало-Сибирская Ассоциация Клинического Питания
Резюме
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена - энтеральное и парентеральное питание. Цель данной работы - современный анализ наиболее значимых для клинической практики проблем, возникающих при проведении нутритивной поддержки при СВР и ПОН. В статье рассматриваются вопросы патогенеза катаболического и гиперметаболического синдрома, проводится оценка различных подходов к расчету потребностей больного, анализируется эффективность различных методов парентерального и энтерального питания с позиций доказательной медицины, обсуждается алгоритм реализации метода нутритивной поддержки при критических состояниях.
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена - энтеральное и парентеральное питание. В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3].
Проведенный анализ адекватности, качества и эффективности нутритивной поддержки в ОРИТ многопрофильных стационаров Урало-Сибирского региона в 1999-2004 годах (Екатеринбург и Свердловская область, Пермь, Челябинск, Уфа, Новосибирск, Тюмень и др.) демонстрирует целый ряд серьезных ошибок и проблем самого разного уровня и происхождения. Все проблемы и ошибки по своему происхождению могут быть разделены на следующие группы:
1. Медико-образовательные;
2. Организационные;
3. Материально-финансовые;
Наиболее значимыми для современного развития клинического питания в интенсивной медицине являются:
Недостаточный уровень знаний анестезиолога-реаниматолога по проблеме метаболизма критических состояний, основ белкового и энергетического обмена, а как следствие - в общей программе лечения больного нутритивной поддержке придается второстепенное значение;
Разделение средств для парентерального (трансфузиология) и энтерального (диетология) питания на разные группы лечебных препаратов;
Несвоевременное, позднее назначение энтерального питания и нутритивной поддержки в целом. Нерационально, часто без всяких к тому показаний, используются средства для парентерального питания. Неадекватно применяются доступы для введения энтеральных сред, редко используются назоинтестинальные зонды. Рутинно применяются парентеральные витаминные препараты на фоне адекватного введения адаптированных энтеральных смесей;
Отсутствие адекватного финансирования закупа средств для нутритивной поддержки и расходных материалов на фоне крайне нерационального расходования материальных средств ЛПУ на препараты с недоказанной эффективностью в условиях критического состояния - гемодез, рибоксин, солкосерил, эссенциале, цитохром С и другие [4];
В настоящей статье мы посчитали важным остановиться на наиболее принципиальных и дискутабельных вопросах, обсуждаемых сегодня в отечественной и зарубежной литературе, имеющих как теоретическое, так и сугубо практическое значение. С нашей точки зрения, представленные на обсуждение вопросы являются ключевыми в формировании современной идеологии и практики нутритивной поддержки при критических состояниях.
Чем обусловлено развитие истощения у больных в ОРИТ: простым голоданием или избыточными неконтролируемыми потерями белка и энергосубстратов?
Белково - энергетический гомеостаз в условиях адекватного кислородного режима составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинального фактора преодоления многих патологических состояний. Триггеры реакций системного воспалительного ответа могут быть самыми разнообразными по этиологии. Наиболее часто в современной литературе встречается классификация факторов повреждения, описывающая механизм патологического воздействия [5].
- Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром, хирургическое вмешательство)
- Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения)
- Региональный перфузионный дефицит (сосудистая травма, тромбоэмболия)
- Наличие ишемизированных \ некротических тканей (инфаркт миокарда, панкреатит)
- Микробная инвазия (иммунодефициты, хирургия\травма, экстрагоспитальное инфицирование, нозокомиальное инфицирование)
- Выброс эндотоксина (грам-негативный сепсис, кишечная транслокация)
- Абсцессы (интраабдоминальные, интракраниальные) [5].
Системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительных процессов в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения [6, 7]. CВР является следствием грубой нейроэндокринной и гуморальной дисрегуляции (медиатоз), сопровождающейся системным эндотелиозом и неизбежно приводит к формированию трех основных патофизиологических синдромов:
- перераспределению циркулирующего обьема крови,
- дисбалансу в системе кислородного транспорта\потребления,
- перестройке основных метаболических процессов [8].
Наименее изученной частью данного комплекса универсальных патофизиологических сдвигов, характеризующих критическое состояние, остается метаболическая составляющая. Наиболее часто в литературе упоминается о таких особенностях обмена веществ при системной воспалительной реакции как: гиперметаболизм, неадекватное потребление энергосубстратов и пластического материала, белковый катаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных (натуральных) питательных веществ - макро и микронутриентов [9, 10].
Эволюция взглядов на метаболизм стрессовых реакций позволила сформировать новые представления о комплексных изменениях в обмене энергии, липидов, протеинов, углеводов, возникающих при синдроме системного воспалительного ответа. Метаболические характеристики системной воспалительной реакции сегодня большинство авторов объединяют в единый синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма ("аутоканнибализма") [11, 12, 13]. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма - это неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм", резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам. Синдром гиперметаболизма - неотъемлимая составляющая критических состояний. Результатом формирования синдрома является развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии тяжелой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций преобразования основных питательных веществ
Гиперметаболизм - это ситуация, характеризующаяся высокой потребностью организма в энергии. Гиперкатаболизм: состояние, характеризующееся повышенными потерями белка. Однако, как уже было упомянуто выше, постагрессивная реакция - это не только совокупность нарушений в белковом и энергетическом обмене, это сложнейшая грубая дисрегуляторная патологическая ситуация, при которой происходят существенные изменения в системе кислородного транспорта, органной энергетики и перфузии, меняется направленность и выраженность целого ряда важнейших биохимических процессов, развивается грубая белково-энергетическая недостаточность.
Именно поэтому, с нашей точки зрения, необходимым для корректной оценки происходящих при гиперметаболическом-катаболическом синдроме разнообразных расстройств обмена веществ и прогрессирующего истощения является введение нового термина "метаболическая дисфункция", либо "генерализованная метаболическая реакция на системное воспаление". Основной целью нутритивной поддержки является как раз коррекция комплекса расстройств белково-энергетического обмена при СВР, к наиболее ярким характеристикам которого относят гиперкатаболизм-гиперметаболизм [14].
