ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Задача 1. Больная К., 45 лет предъявляет жалобы на повышение t0 тела до 37,80С, кашель с умеренным количеством светлой мокроты, общую слабость, потливость. При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки патологических изменений не обнаружено, однако при аускультации отмечается небольшое количество влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов.
Вопросы:
1. Какой механизм лежит в основе появления у больной упомянутой аускультативной симптоматики?
2. При каком заболевании чаще всего выявляется данная
симптоматика?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Появление мелкопузырчатых хрипов связано с образованием большого количества бронхиального секрета за счет микробно-воспалительного процессав бронхах.
2. Данная симптоматика чаще появляется при остром бронхите.
3. Лечение данного больного проводится в стационаре. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), в том числе ингаляции. При стихании процесса назначается ЛФК, физиотерапия.
Задача 2. Больной Ж., 33 лет жалуется на выраженную одышку, повышение t0 тела до 38,30С, тяжесть в правой половине грудной клетки, общую слабость. Заболел остро неделю назад. Вначале появились небольшой сухой кашель, колющие боли в правом боку при дыхании, усиливающиеся на глубоком вдохе, а также потливость. Температура тела повысилась до 37,70С. Больная самостоятельно принимала аспирин без эффекта. Присоединилась и стала усиливаться одышка. Температура тела поднялась до 38,30С. Колющие боли в грудной клетке сменились ощущением тяжести в правом боку.
При обследовании отмечается отставание в акте дыхания и увеличение правой половины грудной клетки в объёме со сглаженностью межрёберных промежутков. Число дыханий 35 в минуту. Справа ниже угла лопатки голосовое дрожание не проводится. При перкуссии справа определяется зона тупого звука с дугообразной верхней границей, верхняя точка которой находится по задней подмышечной линии. При аускультации над областью тупости дыхание не выслушивается, выше тупости - дыхание с бронхиальным оттенком.
Вопросы:
1. Каково происхождение болей в грудной клетки у данной пациента?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для установления окончательного диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Боли в грудной клетке обусловлены вовлечением в воспалительный процесс плевры, которая имеет множество болевых рецепторов, в отличие от легочной ткани.
2. Для установления диагноза необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки.
3. У больной можно предположить наличие пневмонии, осложненной плевритом.
4. Лечение данного больного проводится в стационаре. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), в том числе ингаляции, при сохранении лихорадки показана инфузионная терапия для дезинтоксикации. При наличии выпота в плевральной полости показана торакотомия и дренирование очага с целью эвакуации экссудата. При стихании процесса назначается ЛФК, физиотерапия.
Задача 3. Больная Д., 58 лет предъявляет жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение t0 тела до 380С, одышку при небольшой физической нагрузке, общую слабость. При осмотре врачом обнаружено увеличение числа дыханий до 30 в минуту, отставание левой половины грудной клетки, там же – усиление голосового дрожания, участок притупления перкуторного звука. При аускультации отмечалось жёсткое дыхание (в зоне притупления – патологическое бронхиальное), умеренное количество рассеянных сухих басовых и дискантных хрипов, над зоной притупления – влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.
Вопросы:
1. Какие основные клинические синдромы имеются у данной больной?
2. Каков механизм образования патологического бронхиального дыхания?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Основные синдромы: интоксикационны, синдром дыхательной недостаточночти.
2. Бронхиальное дыхание связано с тем, что на фоне отека легочной ткани хорошо слышен звук прохождения воздуха по бронхам, который в здоровых легких скрадывается пневматизированной легочной тканью.
3. У больного можно предположить наличие пневмонии.
4. Лечение данного больного проводится в стационаре. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), в том числе ингаляции, назначаются также средства, улучшающие легочную микроциркуляцию (эуфиллин) при сохранении лихорадки показана инфузионная терапия для дезинтоксикации. При нарастании дыхательной недостаточности – кислород. В период стихания показана физиотерапия, ЛФК.
Задача 4. Больной М., 62 лет обратился к врачу с жалобами экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с умеренным количеством мокроты, выделяющейся преимущественно по утрам. Из анамнеза: больной курит в течение 45 лет по 20-25 сигарет в день. При осмотре отмечается бочкообразная грудная клетка, равномерно ослабление голосового дрожания, уменьшение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки, коробочный звук при перкуссии, равномерное ослабление везикулярного дыхания (с удлинённым выдохом), небольшое количество сухих хрипов.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у больного на основании имеющихся данных?
2. Какое заболевание, скорее всего, имеется у данного больного?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – обструктивный.
2. У больного можно предположить хроническую обструктивную болезнь легких.
3. Больной может наблюдаться амбулаторно. Необходимо полноценное питание, богатое белком и витаминами, отказ от курения. При обострении назначаются антибактериальные препараты, бронхолитические препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию легких (эуфиллин). Показаны ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача 5. У больной 32 лет внезапно возник приступ удушья с затруднением выдоха и кашель с трудноотделяемой мокротой. Подобные приступы беспокоят в течение последних 5 лет, провоцируются резкими запахами (бензин, аромат цветущих растений).
При осмотре: больная сидит в постели, слегка наклонив туловище вперёд и опираясь руками о колени. Определяется умеренный диффузный цианоз. Лицо одутловатое, шейные вены набухшие. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Частота дыхания 30 в минуту. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. Выслушивается равномерное ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у данной больной?
2. Какие изменения в общем анализе мокроты можно обнаружить у данной пациентки?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – обструктивный, синдром дыхательной недостаточности.
2. В общем анализе мокроты можно обнаружить эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.
3. У больной можно предположить бронхиальную астму, приступный период.
4. Лечение данной больной в приступный период проводится в стационаре. Больной обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное гипоаллергенное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка, исключаются аллергены, способные вызвать приступ. В лечении больная получает бронхолитическую и противовоспалительную терапию – беротек, беродуал, глюкокортикостероидные препараты, эуфиллин с целью бронходилатации и улучшения микроциркуляции легких. После купирования обострения решается вопрос о назначении базисной терапии.
Задача 6. Терапевт был вызван в хирургическую клинику на консультацию к больному Н., 60 лет, прооперированному 5 дней тому назад по поводу острого аппендицита. После операции больной находился на постельном режиме в связи со стенокардией.
На 4 день после операции у больного повысилась температура до 37,80С, появились кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, одышка, потливость, общая слабость.
При осмотре число дыханий 38 в минуту, левая половина грудной клетки отстаёт в дыхании, при перкуссии в левой подлопаточной области определяется притупление. Там же выслушиваются влажные звучные мелкопузырчатые и сухие жужжащие хрипы.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром является ведущим у данного пациента?
2. Какое дополнительное исследование показано данному пациенту?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Ведущий синдром – дыхательной недостаточности.
2. Больному необходимо провести рентгенографию грудной клетки.
3. Можно предположить у больного наличие деструктивной пневмонии.
4. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. Необходимо также обеспечить постуральный дренаж. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), в том числе ингаляции, назначаются также средства, улучшающие легочную микроциркуляцию (эуфиллин) при сохранении лихорадки показана инфузионная терапия для дезинтоксикации. При нарастании дыхательной недостаточности – кислород. При подтверждении деструкции легочной ткани необходима консультация торакального хирурга.
Задача 7. Больной К., 43 лет злоупотребляет алкоголем, питается плохо. После переохлаждения на фоне алкогольной интоксикации повысилась температура тела до 37,80С, появились кашель с умеренным количеством мокроты, одышка. Врачом заподозрена, а затем рентгенологически подтверждена острая правосторонняя нижнедолевая пневмония. От госпитализации отказался, амбулаторно нерегулярно принимал антибиотики. Отчётливого улучшения не отмечено. Сохранялись ознобы, лихорадка с колебаниями температуры тела от 36,50С днём до 39,50С вечером, одышка, общая слабость. На 10 день заболевания отметил выделение большого количества (до 300 мл) мокроты «полным ртом» с неприятным запахом.
При обследовании обнаружено тяжёлое общее состояние больного. Частота дыхания составила 30 в минуту. Справа в подлопаточной области выявляется зона усиления голосового дрожания, при перкуссии – тимпанический звук, а при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание и влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у данного больного?
2. Какие дополнительные исследования показаны данному пациенту?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – интоксикационный, дыхательной недостаточности.
2. Рентгенография грудной клетки, посев мокроты.
3. Можно предположить у больного наличие абсцесса легкого.
4. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. Необходимо также обеспечить постуральный дренаж. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), при сохранении лихорадки показана инфузионная терапия для дезинтоксикации. При нарастании дыхательной недостаточности – кислород. При выраженной деструкции легочной ткани необходима консультация торакального хирурга. В периоде стихания показаны физиотерапия, массаж.
Задача 8. Больной М., обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,70С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, общую слабость, потливость.
Заболел остро 3 дня назад. Вначале появились насморк, охриплость голоса, сухой кашель, повысилась температура. Затем кашель стал влажным.
При осмотре и перкуссии патологических изменений не обнаружено, но при аускультации лёгких определяется жёсткое дыхание и масса рассеянных сухих жужжащих и небольшое количество свистящих хрипов, характер которых меняется при кашле.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?
2. Каков механизм возникновения сухих жужжащих хрипов?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинический синдром – интоксикационный.
2. Механизм возникновения сухих жужжащих хрипов – прохождение воздуха через бронхи, в которых скопилась вязкая мокрота.
3. Можно предположить у больного острый бронхит.
4. Больному обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, обильное питье, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. Необходимо также обеспечить постуральный дренаж. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), в том числе ингаляционно. В периоде стихания показаны физиотерапия, массаж.
Задача 9. Больной Ф., 25 лет заболел остро после переохлаждения. Внезапно появился озноб, повысилась t0С до 39,50С, появились колющие боли в правом боку при дыхании, головные боли, сухой кашель, общая слабость. Самостоятельно принимал аспирин без особого эффекта. На следующие день кашель усилился, появилась «ржавая» мокрота.
При обследовании румянец на щеках (больше справа), herpes labialis. Частота дыханий 35 в минуту, правая половина грудной клетки отстаёт в дыхании. Справа ниже угла лопатки голосовое дрожание усилено, перкуторный звук носит притуплённо-тимпанический характер, там же выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, усиление бронхофонии и крепитация.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у данного больного?
2. Какой механизм лежит в основе появления крепитации у данного
больного?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинический синдром – интоксикационный, синдром дыхательной недостаточности.
2. Механизм возникновения крепитации – «спадение» воспаленных легочных альвеол при выдохе и расправление при вдохе.
3. Можно предположить у больного пневмонию, скорее всего долевую (крупозную).
4. Лечение больного проводится в стационаре, обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное питание, обильное питье, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка. В лечении больной получает антибактериальные препараты для купирования микробно-воспалительного процесса, отхаркивающие и муколитические препараты (лазолван, АЦЦ), препараты, улучшающие легочную микроциркуляцию (эуфиллин), при сохранении лихорадки показана инфузионная терапия для дезинтоксикации. При нарастании дыхательной недостаточности – кислород. В периоде стихания показаны физиотерапия, массаж.
Задача 10. Врач неотложной помощи был вызван к больной М., 28 лет по поводу внезапно появившейся одышки с затруднением выдоха и кашля с трудноотделяемой мокротой.
Врач застал больную в положении сидя в постели с наклонённым вперёд туловищем и опирающуюся руками о край кровати. Свистящее дыхание пациентки было слышно на расстоянии. Подобные приступы беспокоят в течение последних 5 лет, провоцируются запахом одеколона или бензина.
При осмотре грудная клетка эмфизематозна, коробочный звук при перкуссии, нижние границы лёгких опущены, подвижность нижнего лёгочного края ограничена с обеих сторон, а при аускультации лёгких выслушиваются жёсткое дыхание и масса сухих свистящих хрипов.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выявить у данной больной?
2. Какое функциональное исследование показано данной больной?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – обструктивный, синдром дыхательной недостаточности.
2. Данной больной показано проведение спирографии.
3. У больной можно предположить бронхиальную астму, приступный период.
4. Лечение данной больной в приступный период проводится в стационаре. Больной обеспечивается постельный охранительный режим, полноценное гипоаллергенное питание, палата регулярно проветривается, проводится влажная уборка, исключаются аллергены, способные вызвать приступ. В лечении больная получает бронхолитическую и противовоспалительную терапию – беротек, беродуал, глюкокортикостероидные препараты, эуфиллин с целью бронходилатации и улучшения микроциркуляции легких. После купирования обострения решается вопрос о назначении базисной терапии.
КАРДИОЛОГИЯ
Задача 1. Больной А., 45 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на нестерпимые жгучие боли за грудиной, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом и инспираторной одышкой.
В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией до 180 и 100 мм рт.ст. (адаптирован к цифрам 140 и 80 мм рт. ст.). Регулярной антигипертензивной терапии не получал.
При осмотре: лежит с высоко поднятым изголовьем. Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты крупными каплями пота. Дыхание клокочущее с выделением обильной пенистой мокроты с примесью крови. Над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество влажных незвучных разнокалиберных хрипов. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца резко ослаблены, протодиастолический ритм галопа. АД 95 и 50 мм рт. ст. ЧСС 110 в минуту.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у данного больного?
2. О каком заболевании можно думать?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – сердечно-легочная недостаточность.
2. Можно думать о кардиогенном отеке легких (возможно, инфаркт миокарда).
3. Лечение данного больного проводится в стационаре, вначале в палате интенсивной терапии. Обеспечивается непрерывный мониторинг за показателями гемодинамики. Больному обеспечивается подача кислорода. Проводится седативная, анальгезирующая, противоотечная, тромболитическая терапия. Для купирования отека легких могут понадобиться «пеногасители».
Задача 2. Больной В., 43 лет, поступил с жалобами на инспираторную одышку при малейшей физической нагрузке, отёки голеней и стоп, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объёме.
При осмотре: состояние тяжёлое. Положение ортопноэ. Акроцианоз, «facies mitrale», набухание шейных вен, отёки стоп и голеней. Число дыханий 28 в минуту. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – на верхушке 1 тон громкий, «хлопающий», диастолический шум, акцент 2 тона над лёгочной артерией. Живот увеличен в объёме, определяется увеличенная печень, асцит.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы доминируют у данного больного?
2. Какова наиболее вероятная причина возникновения данных синдромов у этой больного?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Клинические синдромы – сердечная недостаточность по право- и левожелудочковому типу.
2. Наиболее вероятная причина данных синдромов – порок сердца.
3. Можно предположить у больной порок сердца – стеноз и относительная недостаточность митрального клапана.
4. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное питание. Назначаются препараты мочегонные, решается вопрос о назначении сердечных гликозидов. В дальнейшем при стабилизации состояния показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока.
Задача 3. Больная С., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, ночные приступы удушья, головокружение.
При осмотре – кожные покровы бледные, «пляска каротид», положительные симптомы Мюссе и Квинке. В 6 межреберье по передней подмышечной линии слева пальпируется разлитой усиленный верхушечный толчок. При аускультации диастолический шум во 2 межреберье справа и в точке Боткина-Эрба.
Вопросы:
1. Симптомы какого поражения сердца имеются у больной?
2. Каково происхождение симптомов, выявленных при осмотре?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1 У больной имеются симптомы недостаточности аортального клапана.
2 «Пляска каротид» - пульс на сонных артериях виден и в систолу, и в диастолу за счет обратного тока крови через несостоятельный аортальный клапан во время диастолы. Симптом Мюссе – движения головы в такт пульсу, симптом Квинке – пульсация в основании ногтевых фаланг при их прижатии – механизм тот же, что и при «пляске каротид».
3 Можно предположить у больной порок сердца – недостаточность аортального клапана.
4 Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное питание. Решается вопрос о назначении сердечных гликозидов. В дальнейшем при стабилизации состояния показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока.
Задача 4. Больная Д., 37 лет, поступила с жалобами на инспираторную одышку при небольших физических нагрузках, кашель с выделением слизистой мокроты, отёки голеней, тяжесть в правом подреберье.
В детстве имел место эпизод длительной лихорадки с припуханием суставов. Лечилась амбулаторно, у врачей не наблюдалась.
При обследовании: в нижних отделах лёгких с обеих сторон влажные незвучные мелкопузырачтые хрипы. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. При аускультации сердца – у верхушки ослабление 1 тона и систолический шум убывающего характера, иррадиирующий в левую подмышечную область, акцент 2 тона над лёгочной артерией. Пальпируется увеличенная печень. Пастозность голеней.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы имеются у данной больной?
2. Симптомы какого клапанного поражения сердца имеются у данной
больной?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. У больной имеется синдром сердечной недостаточности по лево- и правожелудочковому типу.
5 Симптомы поражения митрального клапана.
6 Можно предположить у больной ревматический порок сердца – недостаточность митрального клапана.
7 Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное питание. Больная получает мочегонные препараты, препараты калия, метаболические препараты. Решается вопрос о назначении сердечных гликозидов. В дальнейшем при стабилизации состояния показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока.
Задача 5. Больная Е., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, кровохарканье.
При осмотре – умеренный цианоз губ, периферических отёков нет. Число дыхательных движений в минуту 24, в нижних отделах лёгких – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. В области верхушки пальпаторно определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – во 2 межреберье. Пульс – pulsus differens.
Вопросы:
1. О каком клапанном поражении сердца можно думать в данном случае? Обоснуйте.
2. Какова должна быть аускультативная симптоматика при данном пороке?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Можно думать о стенозе митрального клапана, так как имеются признаки левожелудочковой недостаточности, «диастолическое дрожание» на верхушке указывает на препятствие прохождению крови из предсердия в желудочек за счет стеноза.
2. Аускультативная симптоматика – ослабление 1 тона и диастолический шум на верхушке.
3. У больной можно предположить наличие врожденного порока сердца – стеноза митрального клапана.
4. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное питание. Больная получает мочегонные препараты, препараты калия, метаболические препараты, антикоагулянты. В дальнейшем при стабилизации состояния показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока.
Задача 6. Больной Ж., 52 лет, обратился с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца, возникающие после психоэмоциональной и физической нагрузки (при ходьбе на расстояние более 500 м), иррадиирующие в левую руку и лопатку, сопровождающиеся чувством страха смерти, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 3 минуты.
Из анамнеза: курит в течение 40 лет по 10-12 сигарет в день. При осмотре: больной повышенного питания. На веках ксантелазмы. Периферических отёков нет. Над лёгкими ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно границы сердца смещены вверх и влево. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. АД равно 180/100 мм рт. ст. ЧСС составляет 78 уд/мин.
Вопросы:
1. Проявлением какого синдрома могут быть вышеперечисленные жалобы?
2. О каком заболевании можно думать в данном случае?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Жалобы являются следствием ишемического поражения сердечной мышцы.
2. Можно думать об ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения на фоне атеросклероза коронарных сосудов.
3. Больному назначается режим ограниченных физических нагрузок, гипохолестериновая диета с ограничением поваренной соли. Назначаются препараты нитроглицерина, статины, аспирин с целью профилактики риска тромбозов.
Задача 7. Больной З., 67 лет наблюдается в клинике в течение многих лет. В возрасте 50 лет появились загрудинные боли распирающего характера продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов, иногда сопровождающиеся ощущением перебоев в работе сердца. Приём нитратов малоэффективен. Боли обычно возникают после приёма пищи, особенно в положении лёжа.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Периферических отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца достаточной звучности. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги по правой среднеключичной линии.
На снятых во время болей и после физической нагрузки ЭКГ патологических изменений не выявлено.
Вопросы:
1. Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?
2. Какое инструментальное исследование целесообразно провести в данном случае?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Данная клиническая картина может быть обусловлена гастроэнтерологическими проблемами – боль может возникать при забросе кислого содержимого желудка в пищевод.
2. Целесообразно провести в данном случае эзофагогастроскопию.
3. У больного может быть гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь либо грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Больному рекомендуется режим дробного приема пищи, исключить жирную, жареную, острую пищу, позиционная терапия – спать с приподнятым головным концом кровати, не ложиться после еды, ужин не позднее, чем за 2 часа до сна. Из препаратов назначаются антациды (альмагель), прокинетики (мотилиум), гевискон.
Задача 8. Больная Р., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, одышку, неприятные ощущения в области сердца при физической нагрузке, головокружение.
При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации сердца ослабление 1 тона у верхушки, ослабление 2 тона над аортой, систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии, и точке Боткина-Эрба. Пульс 64 удара в минуту, АД 95 и 60 мм рт. ст.
Вопросы:
1. О каком клапанном поражении сердца можно думать у данной больной?
2. Чем обусловлены жалобы пациента?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Можно думать о сочетанном пороке сердца - стенозе и недостаточности аортального клапана.
2. Жалобы больной в первую очередь связаны с недостаточным поступлением крови в большой круг кровообращения, следствием чего является гипоксия всех органов и тканей.
3. У больной можно предположить наличие врожденного порока сердца – стеноза и относительной недостаточности аортального клапана.
4. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное питание. Больная получает препараты калия, метаболические препараты, антикоагулянты. В дальнейшем при стабилизации состояния показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Задача 1. Больной А., 45 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночные боли, изжогу. Вскоре присоединился жидкий стул черного цвета, появилась резкая общая слабость, тахикардия, обморочное состояние. Госпитализирован по экстренным показаниям.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные на ощупь. Пульс 130 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 90 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
В анализе крови: эритроциты 3,9 х 1012/л, гемоглобин 110 г/л, цветовой показатель 0,9, СОЭ 18 мм/час.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выявить у данного больного?
2. Следствием какого заболевания могут быть вышеназванные синдромы?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Болевой синдром, синдром анемии, желудочного кровотечения.
2. Вышеназванные синдромы являются следствием осложненного течения язвенной болезни желудка или ДПК.
3. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное дробное щадящее питание. Больная получает антациды, кровоостанавливающие препараты. Возможна эндоскопическая остановка кровотечения.
Задача 2. Больной Б., 43 лет жалуется на ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, на ощущение горечи во рту, тошноту и вздутие живота.
Из анамнеза: питался нерегулярно, вышеописанные жалобы беспокоят в течение 12 лет. При осмотре: состояние удовлетворительное. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье, симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера и Мюсси слабо положительные.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Какое дополнительное инструментальное исследование показано в данном случае?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Следует думать о холецистите.
2. Показано проведение УЗИ гепатобилиарной зоны.
3. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, полноценное дробное щадящее питание. Больная получает антациды, кровоостанавливающие препараты. Возможна эндоскопическая остановка кровотечения.
4. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, дробное щадящее питание. Антибактериальные, спазмолитические препараты. Желчегонные препараты, ферменты.
Задача 3. Больная С., 55 лет предъявляет жалобы на прогрессирующее похудание в течение последних 5 лет на 15 кг, неоформленный обильный стул 3-4 раза в день с остатками непереваренной пищи и капельками жира, вздутие живота.
Из анамнеза: начиная с 40-летнего возраста на протяжении 5 лет у пациента регулярно возникали приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Со временем интенсивность болей стала угасать. В течение последних 4 лет боли не беспокоят вовсе. С 20-летнего возраста регулярно принимала спиртные напитки в большом количестве.
При обследовании: пониженного питания, пальпаторно отмечается локальная мышечная защита и болезненность в эпигастрии слева, положительные симптомы Мейо. Копрограмма: мышечные волокна – сохр. +/-; нейтр. жир +++, крахмал внутриклеточный +/-, крахмал внеклет. +, йодофильная флора -.
Вопросы:
1. Развитие какого заболевания можно предположить у данной больной?
2. Какое дополнительное исследование в первую очередь следует провести данному пациенту?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Можно предположить развитие панкреанекроза, а также рака поджелудочной железы.
2. Следует провести УЗИ поджелудочной железы.
3. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, дробное щадящее питание. При болях – спазмолитики. Необходимы ферменты – креон, панзинорм. В тяжелых случаях – соматостатин
Задача 4. Больной Д., 45 лет поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, похудание на 10 кг за последние 5 месяцев, значительное увеличение живота в размерах.
Из анамнеза: с 25-летнего возраста в анализах крови отмечается волнообразное повышение сывороточных трансаминаз. В анализах крови обнаружены маркёры репликации вируса гепатита С. В течение последних 4 месяцев отмечается резкое ухудшение состояния: появление сильной слабости, похудание, резкое увеличение живота в размерах.
При осмотре: состояние тяжёлое. Больной вял, безучастен к происходящему вокруг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже плечевого пояса сосудистые звездочки, имеется пальмарная эритема. Масса тела резко снижена, живот увеличен за счёт асцита. Пальпируется большая плотная печень с бугристой поверхностью, определяется спленомегалия.
Вопросы:
1. Какие основные клинические синдромы имеются у данного больного?
2. Какие изменения в анализах крови можно ожидать у данного больного?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром печеночной недостаточности.
2. В биохимическом анализе крови – повышение уровня билирубина, трансаминаз, в коагулограмме – гипокоагуляция (так как факторы свертывания синтезируются в печени).
3. Цирроз печени вследствие хронического вирусного гепатита С.
4. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается постельный режим, дробное щадящее питание. При болях –анальгетики при нарастании асцита – лапароцентез.
Задача 5. Больная Е., 35 лет предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, общее недомогание, дискомфорт в области правого подреберья.
Из анамнеза: в возрасте 34 лет имела место беременность с родоразрешением кесаревым сечением. Вышеперечисленные жалобы появились в течение последнего года.
При обследовании: кожные покровы, склеры, слизистые обычной окраски. При пальпации печени отмечается небольшое её увеличение – выступает из-под рёберной дуги на 2 см по правой среднеключичной линии. Край печени ровный, гладкий, заострённый, умеренной плотности, слегка болезненный. Селезёнка не увеличена. В анализах крови отмечается повышение трансаминаз в 5 раз, общего билирубина - в 2 раза, прямого билирубина – в 4 раза.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы присутствуют у данной больной?
2. Какова наиболее вероятная причина заболевания у данной пациентки?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. У больной ведущими являются синдром цитолиза, интоксикационный синдром.
2. Наиболее вероятная причина заболевания – заражение вирусом гепатита во время оперативного вмешательства.
3. У больной, вероятно, вирусный гепатит (В, С).
4. Больная соблюдает диету с ограничение жиров, щадящую, обеспечивается охранительный режим. В терапии – противовирусные препараты (интерфероны, индукторы интерферонов), гепатопротекторы.
Задача 6. Больной Ж., 67 лет поступил в клинику с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастрии сразу после еды, уменьшающиеся в результате рвоты недавно съеденной пищей. Беспокоит также снижение аппетита, сопровождающееся отвращением к мясной пище. После еды возникает также чувство переполнения в эпигастрии, тошнота и отрыжка воздухом с запахом тухлых яиц. За последние 4 месяца больной похудел на 6 кг.
При поступлении: на шее слева пальпируется увеличенный плотный безболезненный лимфатический узел (вирховский). Язык густо обложен белым налётом. При осмотре области живота обнаруживается выбухание в эпигастрии слева. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность и локальная мышечная защита в эпигастрии. При рентгенографии желудка выявляется дефект наполнения по малой кривизне.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить у данного больного?
2. Какую из дополнительных инструментальных методик необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром опухолевой прогрессии, болевой синдром.
2. Гастроскопия с биопсией.
3. Рак желудка, метастаз в лимфатический узел.
4. Больному обеспечивается охранительный режим, диета щадящая. Терапия проводится онкологом – решается вопрос о назначении химиотерапии, лучевой, оперативного лечения.
Задача 7. Больной З., 50 лет вызвал на дом врача «Скорой помощи». Ночью после съеденной накануне жирной пищи внезапно возникли мучительные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, появилась тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения болей. Подобные приступы возникают на протяжении 5 лет с частотой 1-2 раза в месяц. К врачам не обращался, самостоятельно принимал но-шпу с переменным эффектом.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Какое инструментальное исследование необходимо провести доя подтверждения диагноза?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. В первую очередь следует думать об обострении калькулезного холецистита.
2. Инструментальное исследование для подтверждения диагноза – УЗИ гепатобилиарной зоны.
3. Лечение в стационаре. Лечебно-охранительный режим. Диета щадящая с ограничением жира. Терапия – антибактериальные препараты, ферменты, спазмолитики, урсодезоксихолевая кислота. При необходимости – хирургическое лечение.
ГЕМАТОЛОГИЯ
Задача 1. Больная А., 63 лет предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, припухлость в области шеи и в подмышечных впадинах.
Из анамнеза: в течение последних 5 лет при профилактическом диспансерном обследовании обращалось внимание на увеличение в периферической крови числа лимфоцитов до 40-50 % при нормальном количестве лейкоцитов.
Объективно: Кожные покровы бледные. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены, подвижные, эластично-тестоватой консистенции, безболезненные. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см. Край её гладкий, безболезненный. Пальпируется селезёнка (размеры 11 х 7 см).
Анализ крови: эритроциты 3,7 х 1012/л, гемоглобин 80 г/л, лейкоциты 85 х 109/л, лимфоциты 80 % (преимущественно зрелые формы), СОЭ 35 мм/час.
Вопросы:
1. Какие синдромы имеется у данной больной?
2. Какие диагностические исследования необходимо провести?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Лимфопролиферативный синдром, анемический синдром.
2. Необходима пункция костного мозга.
3. Лимфолейкоз либо лимфогранулематоз.
4. Лечение проводится в специализированном гематологическом стационаре. Лечебно-охранительный режим. Полноценное питание. Выбор протокола ведения больного проводит только врач-гематолог.
Задача 2. Больной В., 61 года предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, жжение в языке, боли и онемение в ногах, мышечную слабость.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 лет. Вначале на слабость и утомляемость внимания не обращал. После появления мышечной слабости, боли и онемения в ногах обратился к врачу.
Объективно: больной избыточного питания. Кожные покровы бледно-жёлтого цвета, склеры субиктеричны. Пульс 98 уд/мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, на верхушке определяется систолический шум. Артериальное давление 150 и 90 мм рт. ст. Язык влажный, гладкий (лаковый) из-за сглаженности сосочков. На слизистой щёк имеются единичные афты. Пальпируется нижний край печени, выступающий из подреберья на 2 см, слегка болезненный, гладкий. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови: эритроциты 2,1 х 1012/л, гемоглобин 98 г/л, цветовой показатель 1,4, ретикулоциты 2 ‰, тромбоциты 95х109/л, лейкоциты 3,5 х 109/л, СОЭ 35 мм/час, определяется гиперхромия эритроцитов, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота.
Вопросы:
1. Какой клиническо-гематологический синдром имеется у больного?
2. Какие дополнительные исследования для уточнения диагноза следует провести?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром анемии гиперхромной макроцитарной.
2. Дополнителное обследование – определение уровня вит. В12 в крови и фолиевой кислоты.
3. В12 – дефицитная мегалобластная (пернициозная) пневмония).
4. Лечебно-охранительный режим. Диета, богатая мясными продуктами, витаминами. Главное в терапии – назначение витамина В12 парентерально.
Задача 3. Больная С., 45 лет предъявляет жалобы на общую слабость, шум в ушах, головокружение, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, выпадение волос и повышенную ломкость ногтей.
Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев. В прошлом ничем не болела. Месячные были обильными по 5-6 дней.
Объективно: кожные покровы и слизистые бледные, заеды в углах рта, поперечная исчерченность ногтей. Пульс 100 уд/мин., I тон на верхушке слегка ослаблен, там же выслушивается систолический шум. Артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: эритроциты 2,3 х 1012/л, гемоглобин 54 г/л, цветовой показатель 0,7, лейкоциты 5,0 х 109/л, ретикулоциты 10 ‰, СОЭ 20 мм/час.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы имеется у больной?
2. Какой анализ следует провести для уточнения диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Ведущие синдромы – сидеропенический и анемический.
2. Необходим анализ кров на уровень сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки.
3. Железодефицитная анемия, тяжелая.
4. Лечение больной в стационаре. Диета, обогащенная железом (мясо, печень). Необходимо переливание Эр-массы, затем назначение препаратов железа парентерально.
Задача 4. Больной Д., 54 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, тяжесть в левом подреберье, повышение t0 тела до37,8-38,50С с профузными потами, ломоту в костях.
Объективно: состояние средней тяжести. Т0 тела 38,0С. Кожа и видимые слизистые бледные. На коже предплечий и бёдер множество небольших кровоподтёков, изо рта неприятный запах. В полости рта – явления стоматита и гингивита. Паховые и подмышечные лимфоузлы незначительно увеличены, мягкие, подвижные, безболезненные. Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 4 см, гладкий, чувствительный при пальпации. Пальпируется селезёнка, выступающая из левого подреберья (размеры 16 х 10 см).
Анализ крови: эритроциты 2,5 х 1012/л, гемоглобин 60 г/л, лейкоциты 200 х109/л, миелобласты 60 %, миелоциты 2 %, промиелоциты 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 1 %, сегментоядерные 15 %, моноциты 3 %, эозинофилы 2 %, базофилы 1 %, лимфоциты 15 %, СОЭ 50 мм/час.
Вопросы:
1. Какие синдромы имеется у данного больного?
2. Какое диагностическое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром анемический, геморрагический, синдром опухолевой прогрессии.
2. Необходима стернальная пункция.
3. Миелобластный лейкоз.
4. Лечебно-охранительный режим гематологического стационара. Врач-гематолог принимает решение о назначении комплексной противоопухолевой терапии.
Задача 5. Больная Е., 20 лет предъявляет жалобы на боли в горле при глотании, общую слабость, повышение температуры тела до 390С, с ознобами, кровоточивость дёсен.
Заболела остро 2 дня тому назад. Объективно: кожные покровы бледные. На коже предплечий и бёдер небольшие кровоподтёки, положительные симптомы «щипка» и «жгута». Зев гиперемирован, на миндалинах обнаруживаются язвенно-некротические налёты. Дёсны рыхлые, легко кровоточат при надавливании. Пальпируется безболезненный край печени, выступающий из подреберья на 2 см, гладкий, мягкий. Селезёнка не пальпируется, но перкуторно увеличена.
Анализ крови: эритроциты 2,8 х 1012/л, гемоглобин 70 г/л, лейкоциты 100 х 109/л, бластные клетки 75 %, тромбоциты 65 тыс., СОЭ 45 мм/час.
Вопросы:
1. Какое заболевание имеется у данного больного?
2. Какое диагностическое исследование необходимо провести?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
Острый лимфобластный лейкоз.
2. Стернальная пункция необходима для уточнения диагноза.
3. Лечение проводится в специализированном онкогематологическом стационаре. Протокол ведения больного выбирает онкогематоло.
НЕФРОЛОГИЯ
Задача 1. Больная А., 56 лет предъявляет жалобы на отёчность ног, выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, тошноту.
Из анамнеза: в течение примерно 30 лет страдает хроническим пиелонефритом. Вышеперечисленные жалобы появились около 2 лет тому назад после очередного обострения.
При обследовании: кожные покровы сухие. Отёчность ног. I тон сердца у верхушки ослаблен, акцент II тона на аорте, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС 68 уд/мин., ритм правильный. Артериальное давление 150 и 100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Анализы крови: эритроциты 2,8 х 1012/л, лейкоциты 6,8 х 109/л, гемоглобин 90 г/л, СОЭ 28 мм/час, креатинин 5 мг%, общий белок 42 г/л, альбумины 23 г/л, холестерин 380 мг%.
Анализы мочи: относительная плотность 1008, белок 2 г/л, лейкоциты 6-8 в п/зр., эритроциты 2-3 в п/зр.
Вопросы:
1. Какие основные клинические синдромы имеются у данной больной?
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром азотемии, анемии
2. Необходимо определить скорость клубочковой фильтрации, првести нефросцинтиграфию
3. Хроническая почечна недостаточность.
4. Лечение больного проводится в отделении нефрологии либо диализа. Проводится инфузионная, антианемическая (гемопоэтин) терапия. При нарастании азотемии – диализ, решение вопроса о пересадке почки.
Задача 2. Больной Б., 57 лет предъявляет жалобы на нестерпимые боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область по внутренней поверхности бедра, болезненное мочеиспускание, тошноту, рвоту, вздутие живота.
Из анамнеза: приступы вышеперечисленных болей беспокоят в течение 10 лет и провоцируются длительной ездойв транспорте.
При обследовании: живот мягкий, безболезненный. Резко положительный симптом Пастернацкого.
В анализе мочи: относительная плотность 1020, моча мутная, реакция щелочная, белка нет, лейкоциты до 20 в п/зр., эритроциты 5-8 в п/зр., цилиндров нет, оксалаты в большом количестве.
Вопросы:
1. Какое заболевание имеется у больного?
2. Какое дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. У больного – мочекаменная болезнь.
2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ почек.
3. Болной наблюдается в нефрологическом отделении. Щадящая диета, ограничение физических нагрузок. В терапии – спазмолитики, мочегонные.
Задача 3. Больной С., 25 лет 3 недели тому назад перенес тяжёлую ангину. К врачам не обращался, лечился домашними средствами. В настоящее время беспокоят отёки под глазами, более выраженные утром, головная боль, общая слабость, тупые боли в поясничной области.
При обследовании: лицо бледное, отёчное. Пастозность ног. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте. Пульс 50 уд/мин., напряжённый. Артериальное давление 160 и 100 мм рт. ст.
Анализы крови: лейкоциты 8,2 х 109/л, эритроциты 4,6 х 1012/л, гемоглобин 160 г/л, СОЭ 28 мм/час.
Анализы мочи: относительная плотность 1033, моча мутная (вид «мясных помоев»), белок 2 г/л, лейкоциты 6-8 в п/зр., эритроциты до 100 в п/зр, восковидные цилиндры 2-6 в п/зр.
Вопросы:
1. Какие ведущие клинические синдромы можно выделить у данного больного?
2. Какие мочевые симптомы можно выделить?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром нефритический, нефротический, артериальной гипертензии.
2. Эритроцитурия, протеинурия.
3. Острый гломерулонефрит.
4. Лечение проводят в нефрологическом стационаре. Постельный режим. Бессолевая низкобелковая диета. Применяют мочегонные, антиагрегантные препараты, гипотензивные. При прогрессировании протеинурии – глюкокортикоиды.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Задача 1. Больной А., 45 лет предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду, кожный зуд и общую слабость.
При осмотре: больная повышенного питания, кожные покровы сухие, шелушащиеся, выраженный рубеоз, склонность к фурункулёзу.
В анализах крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 6,0х109/л, СОЭ 18 мм/час, глюкоза 12 ммоль/л (240 мг%). Анализ мочи: относительная плотность 1030, белок 0,33 г/л, лейкоциты 2-4 в п/зр., глюкоза 0,8 г/л
Вопросы:
1. Какой клинический синдром имеется у данной больной?
2. Какие лабораторные данные подтверждают этот диагноз?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром гипергликемии
2. Глюкоза крови натощак, определение гликогемоглобина, липидного статуса, С-пептида
3. Инсулиннезависимый сахарный диабет.
4. Стационар эндокринологического профиля. Диета с ограничением животных жиров, сахара. В терапии подбирают сахароснижающие пероральные препараты.
Задача 2. Больной Б., 46 лет предъявляет жалобы на шум в голове, лёгкое головокружение, ноющие боли в костях голеней.
При осмотре: лицо гиперемировано и округлой формы за счёт отложения жира на щеках, себорея волосистой части головы, на коже внутренней поверхности бёдер багрово-синюшные стрии. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 190/100 мм рт.ст.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром имеется у данного больного?
2. Какое исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больного?
4. Определите тактику ухода и лечения при анном заболевании.
Ответ
1. Синдром гиперкортицизма.
2. Определение метаболитов кортикостероидов в крови, УЗИ надпочечников.
3. Болезнь Иценко-Кушинга.
4. Лечение в эндокринологическом стационаре. Соблюдение диеты с ограничением углеводов. В терапии – симптоматические средства.
Задача 3. Больная В., 35 лет предъявляет жалобы на учащённое сердцебиение, повышенную раздражительность, плаксивость, нарушение сна, повышенную потливость, утолщение шеи и похудание на 6 кг за последние полгода.
Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились около года тому назад после возвращения с юга.
При осмотре: кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Отмечается утолщение шеи. Симптомы Грефе и Штельвага положительные. Выраженный экзофтальм. При аускультации сердца 1 тон на верхушке громкий. Частота сердечных сокращений 110 в минуту, ритм правильный, 6-8 экстрасистол в минуту.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром имеется у данной больной?
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром тиреотоксикоза.
2. Исследование гормонов ТТГ, Т4 своб., АТ к ТПО, УЗИ щитовидной железы.
3. Тиреотоксикоз.
4. Лечение в стационаре энлокринологического профиля. Мерказолил, анаприллин в терапии. Диета щадящая. В острый период – постельй жим.
Задача 4. Больная Г., 54 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, похудание на 15 кг за последний год, изменение окраски кожных покровов.
При осмотре: рост 174 см, вес 65 кг. Кожные покровы тёмные («смуглые»), отмечается коричневая гиперпигментация ладонных складок. Пульс 78 уд/мин., слабого наполнения и напряжения, ритмичный. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром можно предположить у данной
больной?
2. Какое лабораторное исследование необходимо провести
для подтверждения диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром гипокортицизма.
2. Необходимо исследование уровня кортикостероидов в крови.
3. Болезнь Аддисона.
4. Лечение в эндокринологическом стационаре. Диета, богатая солями. Щадящий режим. В терапии – кортикостероиды.
Задача 5. Больная Д., 52 лет предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную сонливость, угнетённое настроение, отёчность кистей рук и стоп.
Из анамнеза: с 32-летнего возраста страдала диффузным токсическим зобом, по поводу чего несколько лет без особого эффекта принимала мерказолил, а 5 лет тому назад перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы. После этого тиреостатиками не пользовалась. Вышеперечисленные симптомы постепенно появились около года тому назад.
При осмотре: кожа сухая, лицо одутловатое, пастозность кистей рук и голеней. Пальпируются перешеек и левая доля щитовидной железы: плотные, безболезненные. Границы абсолютной тупости сердца расширены во все стороны, тоны сердца приглушены. ЧСС 62 уд/мин., ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром имеет место у данной больной?
2. Какое лабораторное исследование необходимо провести
для постановки диагноза?
3. Какое заболевание можно предположить у больной?
4. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.
Ответ
1. Синдром гипотиреоза.
2. Исследование гормонов ТТГ, Т4 своб., АТ к ТПО
3. Гипотиреоз.
4. Охранительный режим. В терапии – тироксин с индивидуальным подбором дозы.
Литература.
1. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. – М.: Меди-цина, 1998.
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. – М.: АНМИ, 2000.
3. Межличностные аспекты сестринского дела / под ред. проф. Г.М. Перфильевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. – М.: АНМИ, 1995.
5. Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
6. Оценка состояния здоровья / под ред. проф. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
7. Перфильева Г.М. Сестринский процесс. – М.: Медицинская сестра, 1999, № 3,
8. Сестринский процесс. / Под редакцией Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
9. Ситуационное обучение в сестринском деле / под общ. ред. С.И. Двойникова и С.В. Лапик. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
10. Справочник медицинской сестры по уходу./ Под редакцией Н.Р. Палеева. – М.: Научно-издательское объединение "Квартет", "Крон-пресс", 1993.
