Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотра-хеальный и эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз.

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспе­чивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям боль­ного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принуди­тельной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, трав­матичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом спо­собе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится ин­тубация трахеи.

Миорелаксанты.

Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолирован­но выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышеч­ной передачи. Миорелаксанты применяют:

- для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

- для проведения ИВЛ;

- для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный ком­понент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных опера­циях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтан­ного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Виды миорелаксантов

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризую­щие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного дей­ствия.

Антидеполяризующие миорелаксанты.

Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинап-тической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс депо-ляризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длитель­ным (до 30-40 мин) действием. Основные препараты:

— тубокурарин;

— диплацин;

— павулон;

— диоксоний;

— ардуан.

Деполяризующие миорелаксанты.

Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Основные препараты:

— дитилин;

— листенон;

— миорелаксин.

Стадии эфирного наркоза

При введении в организм наркотических веществ установлена законо­мерная стадийность их влияния на центральную нервную систему, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиоло­гии в качестве стандарта.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получи­ла классификация Гведела

I стадия — стадия аналгезии. Продолжается обычно 3-8 мин. Харак­терно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и тем­пературная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чув­ствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза - начало усыпления, когда еще нет полной аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полной аналгезии и частичной амнезии; третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия - стадия возбуждения. Начинается сразу после потери созна­ния, продолжается 1-5 мин. Характеризуется речевым и двигательным воз­буждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорко­вых структур.

III стадия-стадия наркозного сна (хирургическая). Наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех рефлексов.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III₁) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление — на исходном уровне.

Второй уровень хирургической стадии (III₂) —уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (III₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

Четвертый уровень хирургической стадии (III₄) — уровень диафраг-мального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевид­ный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁- III₂, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до III₃!

IV стадия — стадия пробуждения. Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, то­нуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Вся стадия сопро­вождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют­ся в третьей стадии наркоза (уровень III₁— III₂, а кратковременные вмеша­тельства возможно проводить и в первой стадии — аналгезии.

 

Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.

Кроме ингаляционного введения в организм пациента наркотических средств существуют еще внутривенный, подкожный, внутримышечный, пе-роральный и ректальный способы. Однако широкое распространение по­лучил только внутривенный способ.

Во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию. Достоинством внутривенной анестезии являются техническая простота и достаточная надежность.

Внутривенный наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяется самостоятельно в виде мононаркоза. Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой нарко­тической депрессии центральной нервной системы. Исключением является кетамин — мощное анальгетическое средство, дей­ствие которого проявляется при частично или полностью сохраненном со­знании.

Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия). Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 мин после внутривенного введения снимается психическое воз­буждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.

Пропанидид — небарбитуровый анестетик ультракороткого действия. Используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Анестезия наступает практически на кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций центральной нервной системы. Это позволя­ет использовать препарат и в амбулаторной практике.

Оксибутират натрия (ГОМК). Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антиги-поксическое действие. Однако не вызывает полной аналгезии и миорелак-сации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

Кетамин. Обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной ане­стезии. Аналгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальтик. Харак­терной особенностью препарата является его галлюциногенность.

Диприван (пропофол). Обладает корот­ки действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза, но требует дополнительной аналгезии.

Центральная аналгезия. В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом аналгезии отводится до­минирующая роль. За счет выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выра­женными соматические и вегетативные реакции на боль. Высокие дозы наркотиков ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после нее необходима ИВЛ. При подобном обезболивании кроме наркотических аналгетиков используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты. Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клини­ческой практике, его применение требует конкретных клинических ситуа­ций. Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, пиритрамид (дипидолор), промедол.

Нейролептаналгезия — метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для выключения сознания используют закись азота. Существует официнальная смесь фентанила и дроперидола (1:50) — таламонал, который обычно используют для премедикации из расчета 1 мл на 20 кг массы тела пациента. Фентанил и дроперидол можно также смешивать в одном шприце. Для индукции используют дроперидол (0,25 мг/кг) и фентанил (0,005 мг/кг), т.е. 1 мл дроперидола и фентанила на 10 кг массы тела. Все препараты вводят внутривенно медленно (1 — 2 мл/мин) в разведении в 2—3 раза. Перед индукцией фентанила вводят тубарин в тест-дозе (5 мг) или ардуан (1 мг), которые препятствуют возникновению ригидности мускулатуры, вызываемой фентанилом, и предупреждает фибрилляцию мышц после введения миорелаксантов деполяризующего типа действия. Индукцию выполняют на фоне дыхания смесью закиси азота (70 %) и кислорода (30 %), интубацию трахеи — на фоне тотальной миоплегии.

Анестезию поддерживают дробным введением фентанила и дроперидола по 1—2 мл через 15—30 мин. За 20—30 мин до окончания операции введение препаратов прекращают. При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота. Через 5—10 мин больной приходит в сознание. В ближайшем послеоперационном периоде часто возникают дрожь, мраморность или бледность кожных покровов, цианоз, двигательное возбуждение, нейродислепсия (чувство внутренней тревоги, дискомфорта, утомления, тоски), гипертензия и тахикардия. Эти явления устраняют введением аминазина, седуксена, пипольфена, кальция хлорида.

 

Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.

 

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный нар­коз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих ане­стетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.