Практичне заняття
Актуальність теми питання обумовлена великою кількістю пацієнтів, що страждають келоїдними рубцями, частотою і непередбачуваністю їх утворення, схильністю до рецидиву і, отже, складністю і тривалістю лікування.
Цілі заняття: надати студентам дані відносно причин, механізмів формування колоїдних рубців. Навчити розрізняти келоїдні рубці та відрізняти їх від гіпертрофічних. Ознайомити студентів зі способами корекції келоїдних рубців.
Студент повинен знати:
1. Визначення колоїдних рубців, їх класифікацію.
2. Етіологію та патогенез утворення келоїдних рубців.
3. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих з келоїдними рубцями.
Після пошкодження шкіри, глибше дерми, наслідком репарації є утворення рубців. Вони можуть бути нормотрофічними, атрофічними, гіпертрофічними та келоїдними.
Зазвичай процес утворення рубця відбувається в чотири етапи:
1. Стадія запалення та епітелізації: триває 7-10 діб від моменту травми. Характеризується поступовим зменшенням набряку та запалення шкіри. Утворюється грануляційна тканина, яка поєдную краї рани, рубець відсутній. Якщо не відбувається впливів на місце ушкодження, то рана затягується первинним натяжінням.
2. Стадія утворення молодого рубця. Захоплює період з 10 до 30 доби після травми. В цій фазі фібробласти мігрують до фібринового згустку і починають синтезувати велику кількість нового колагену, швидко підвищуючи міцність зрощення тканин. Характеризується формуванням в грануляційній тканині еластин-колагенових волокон. Рубець незрілий, рихлий, яскраво-рожевий (інтенсивний розвиток судин в рані).
3. Стадія утворення зрілого рубця. Триває з 30 до 90 доби після травми. Волокна еластину та колагену вибудовуються в певному напрямку. Відбувається зменшення кровопостачання рубця – він ущільнюється та стає блідим. Рубець витримує механічні навантаження, проте повторна травма рубця може привести до утворення гіпертрофічного або келоїдного рубця.
4. Стадія остаточної трансформації рубця. Починається з 4 місяця після травми і триває до року. Відбувається остаточне дозрівання рубця: відмирання судин, натяжіння волокон колагену.
Келоїдні рубці – одна з форм відновлення шкірних покривів після пошкодження, яка характеризується порушенням процесу регенерації з утворенням специфічного утворення над шкірою – келоїду. Назва келоїд походить від грецького keleis - пухлина та eidos - вид, схожість.
Стадії утворення келоїдного рубця:
- Стадія епітелізації. Пошкоджена ділянка вкривається тонкою епітеліальною плівкою, яка протягом 7-10 діб ущільнюється, набуває блідого кольору та залишається в такому вигляді 2-2,5 тижні.
- Стадія набухання. На цьому етапі рубець збільшується, здіймається над поверхнею шкіри, стає болючим. За 3-4 тижні біль зменшується, а рубець набуває інтенсивного червонуватого кольору з ціанотичним відтінком.
- Стадія ущільнення. Рубець ущільнюється, в окремих місцях виникають щільні бляшки, поверхня втрачає гладкість. Зовнішній вигляд утворення – колоїд.
- Стадія размягчення. Рубець бліднішає, стає м’яким, рухомим та мало болючим. Келоїд завжди займає площу, яка більша за площу травми.
Келоїди поділяють на дві групи:
Справжні (келоїдна хвороба) – захворювання, яке проявляється утворенням келоїдів на шкірі без травм та запалень. Іноді вони з’являються в місцях забою або в місцях механічного тиснення. Їх часто пов’язують з аутосомно-домінантним або аутосомно-рецесивним типом успадкування. Деякі синдроми також пов’язані з келоїдоутворенням (Rubinstein-Taybi, Goeminne).
Несправжні (рубцеві) – не залежать від статті, величини пошкодження. Більш схильними до утворення келоїдних рубців є люди з темною шкірою (Південна Америка, Індія, Карибські острови тощо).
Келоїд характеризується незавершеністю репаративних процесів, формуванням клітинних скупчень, тривалим існуванням сполучнотканинних елементів (клітин, волокон, міжклітинної речовини) в незрілому, активному стані. Інтегральний синтез колагену в келоїдному рубці в 20 разів вище, ніж в нормальній непошкодженій шкірі, і в 3 рази вище, ніж в гіпертрофічному рубці. Крім того, келоїдний рубець характеризується високим рівнем колагену I та III типу. У звичайній зрілої нормальній шкірі колагену III типу міститься в 20 разів менше. При звичайному загоєнні рани елементи сполучної тканини регресують після 3-го тижня, у той час як в келоїдному рубці фібробласти проліферують навколо утворених дрібних судин, продовжуючи створювати щільні маси колагену. Цей процес може тривати від кількох місяців до декількох років. Фібробласти келоїдного рубця в 4 рази активніше синтезують фібронектин, що сприяє розвитку грануляційної тканини і реепітелізації.
Якщо нормальний рубець через рік після травми завершує своє формування і набуває характеру стабільного утворення, келоїдний рубець залишається нестабільним тривалий час, продовжуючи активний ріст рубцевої тканини.
Причини порушення утворення рубця точно не відомі.
Розглядаються порушення імунної системи (утворення антитіл до фібробластів з подальшим їх стимулюванням), спадкові фактори, ендокринні порушення (гіпеандрогенія), етнічні особливості (темний колір шкіри), порушення регуляторної функції ЦНС, вікові особливості (30-ти річний вік).
Класифікація
Рубці мають два різновиди:
1. Молоді утворення, вік яких до 5 років. Вони знаходяться у стані активного розвитку, характеризуються гладкою поверхнею і мають червоний колір і високу щільність за рахунок синтезу фібробластами вологоємних молекул (гликозаміногліканів, колагенового білку).
2. Застарілі рубці мають вік понад 5 років. Їх розвиток призупинено, вони мають зморшкувату поверхню блідо рожевого кольору, можуть іноді мати хрящеву щільність за рахунок відкладань гіаліну та кальцію. Якщо колоїди займають велику площу, то в таких випадках можуть виникати контрактури.
Характерні симптоми:
• Біль при фізичному впливі;
• Відчуття свербежу;
• Висока чутливість, як самих рубців, так і прилеглих ділянок;
• Червона шкіра біля рани.
Фізікальне дослідження шкіри:
1. Елементи висипки: від папул і вузлів до пухлиноподібні і великих горбистих утворень.
2. Колір: колір нормальної шкіри, рожевий, червоний.
3. Форма: бувають лінійної, а у гіпертрофічних рубців куполоподібної. Площа гіпертрофічного рубця звичайно обмежена межами травмованого ділянки, в той час як клешневідние відростки келоїдного рубця часто виходять далеко за ці межі, набуваючи різноманітної форми, поширюючись по лініям розтягнення шкіри (лінії Лангера)
4. Пальпація: щільна або тверда консистенція, гладенька поверхня.
5.Типова локалізація: обличчя, шия, плечовий пояс, ділянка грудини. Саме ці зони характеризуються підвищеною кількістю рецепторів до тестостерону та до трансформуючого ростового фактору-бета (ТРФ-бета) на клітинах шкіри, а келоїдним рубцям часто є супутня гіперандрогенія та підвищений рівень (ТРФ-бета) в плазмі крові. Мочка вуха. Нижче поперекової ділянки келоїдні рубці утворюються рідко.
Диференціальний діагноз: дерматофіброма, вибухаюча дерматофібросаркома, десмоїд, «рубцевий саркоід», гранульома чужорідного тіла.
При підозрі на формування колоїдного рубця категорично заборонено:
· видалювати підозріле утворення або намагатись випалити його розчинами типу «Чистотіл»;
· масажувати рубець або наносити на нього креми та мазі без узгодження з лікарем;
· засмагати, відвідувати сауну, приймати гарячі ванни.
Лікування
Для молодих келоїдних рубців успішно використовується медикаментозне лікування.
Гормони
Гормонотерапія застосовується для лікування свіжих утворень. Курс лікування становить від 6 до 12 міс. Введення кортикостероїдів в тканину рубця є засобом першого вибору в лікуванні колоїдних рубців. Можна використовувати ізольовано та в комбінації з хірургічним видаленням рубця (під час та після операції). В основному використовують тріамцінолон (рідше дексаметазон) в різних концентраціях — від 10 до 40 мг/мл. Для зменшення болючості введення розводять лідокаїном. В стерідочутливих зонах, таких як ніс, повіки, губи, концентрація препарату не повинна перевищувати 10 мг/мл, щоб запобігти атрофії шкіри. Ін’єкції повторюють з інтервалом 3-4 тижні до отримання бажаного ефекту або появи небажаних ефектів. Ефективність лікування складає від 90 % до 50 % при тривалості лікування і спостереження в середньому від 3 до 5 років. При зниженні дози тріамцінолону менше 10 мг/мл ефективність терапії знижується до 39%.
З метою помірного пригнічення синтезу надлишкової сполучної тканини, зменшення запалення, набряку, свербежу застосовуються мазі та гелі, що містять кортикостероїди, ретіноідні кислоти, гепарин, алантоїн, а також комбіновані, спеціально створені препарати, що включають рослинні компоненти. Зокрема, екстракт цибулі, що входить до складу таких лікарських засобів, має досить виражену протизапальну, антипроліферативну, а також протимікробну дію, пригнічує PDGF-індукований хемотаксис фібробластів шкіри і продукцію компонентів позаклітинного матриксу (таких, як протеоглікани і колаген).
Застосовуються переважно в комплексному лікуванні.
Опромінення
Лікування за допомогою променевої терапії (рентгенівське опромінення) вважається ефективним методом для боротьби з рубцями, однак може негативно позначитися на загальному стані організму (існують потенційні ризики малігнізації в ділянках опромінення).
Бандаж
З допомогою бандажа не можна вилікувати рубці, але можна зупинити їх прогресування. Для цього туга пов'язка наноситься на уражену ділянку і носиться постійно не менш 12 місяців. З недоліків даного методу варто відзначити те, що рубець старше 6-12 місяців, як правило, вже не реагує на лікування, незручність, повинна носитися мінімум дев'ять місяців вдень і вночі, а ефективний тиск важко створити в деяких анатомічних зонах. В основному використовується для лікування уражень вух та губ шляхом накладання U - подібних кліпс.
Хірургічний метод
Іноді келоїдні рубці лікуються шляхом хірургічного видалення. Дана процедура супроводжується підвищеним ризиком і може спричинити за собою нове утворення колоїду на місці віддаленого пошкодженої ділянки. Саме тому хірургічний метод застосовують лише у разі масивного ураження і для рубців, вік яких не менше 2-х років.
Терапія силіконом
Терапія силіконовим гелем у вигляді накладання на рубець гелю і пов'язок, або еластичних пов'язок, просочених силіконом, або силіконових подушок, наповнених рідким силіконом, сьогодні широко використовується і вважається досить ефективною, хоча механізм її дії не відомий. Силікон може використовуватися і після видалення рубця з метою запобігання рецидивів. Таке лікування дуже тривало (зазвичай 4-6 місяців) і вимагає від пацієнтів чимало терпіння, оскільки силікон повинен контактувати з рубцем не менше 12 годин на добу, а бажано і всі 24 години, за винятком того часу, коли пацієнт приймає гігієнічні процедури.
В якості можливого механізму дії пропонувалася гіпотеза зволоження шкіри. Заснована вона на припущенні про те, що силікон заважає випаровуватися волозі з поверхні шкіри, а шкіра реагують не на сам силікон, який є біологічно інертною речовиною, а на підвищення вологості. Друга гіпотеза заснована на припущенні про створення негативного електростатичного заряду при терті силікону про шкіру, який нібито може сприяти інволюції тканини рубця. Оскільки силіконові подушки створюють більший за величиною заряд, ніж пов'язки, вони вважаються більш ефективними, і ряд досліджень це підтверджують. Існують, однак, роботи, в яких не було знайдено ніяких відмінностей в ефективності при використанні силіконових подушок і силіконових пов'язок.
Як побічних ефектів відзначають мацерацію шкіри (розпушення її тканин), висип, свербіж, які зустрічаються нечасто і швидко проходять після припинення контакту силікону зі шкірою. Через кілька днів після цього лікування силіконом, як правило, можна відновити.
До всього вищесказаного хотілося б додати, що незважаючи на те, що терапія силіконом застосовується більше 20 років і загальновизнана ефективною і безпечною, проте, за даними систематичного огляду Кокранівської бібліотеки, де аналізувалися результати всіх рандомізованих контрольованих досліджень з 1982 року по 2002 рік, присвячених терапії силіконовим гелем келоїдних і гіпертрофічних рубців, переконливих доказів ефективності цього методу отримано не було у зв'язку з недостатньою якістю проведених досліджень і неможливістю виключення фактора упередженості.
Лазеротерапія
Спроби застосування хірургічної лазеротерапії вуглекислотним лазером виявилися малоефективними через високий рівень рецидивування келоїдних рубців (по суті справи, це аналог простого хірургічного висічення рубця).
Перспективною вважається значно більш ефективна терапія імпульсним лазером на барвнику (ИЛК) з довжиною хвилі 585 нм. За деякими даними ефективність лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців ИЛК складає більше 80% (оцінка проводилася по зміні розмірів, кольору і м'якості тканини рубця). Ефективність цього методу лікування порівнянна з такою при лікуванні рубців ін'єкціями 5-фторурацилу або ГКС, однак в останньому випадку більш виражені побічні ефекти. Встановлено, що кількість проведених сеансів терапії впливає на її кінцевий результат, а щільність енергії випромінювання - ні (у дослідженні порівнювалися показники щільності 3,5 і 7 Дж/см2). Передбачуваний механізм дії пов'язаний з так званим ефектом фототермоліза. Ефект цей полягає в тому, що енергія лазерного випромінювання поглинається гемоглобіном, останній при цьому генерує тепло, що веде до пошкодження мікросудин і некрозу тканини. Зауважимо, що ще одним хромофором, що поглинає лазерне випромінювання, є меланін, тому при лікуванні темношкірих людей необхідно дотримуватися обережності і бажано використовувати більш низьку щільність енергії випромінювання.
Лікування цитостатиками
Показано, що деякі цитостатики (речовини, що блокують поділ клітин), мабуть завдяки здатності пригнічувати розростання клітин, ефективні при лікуванні келоїдних і гіпертрофічних рубців. На сьогоднішній день є дані з використання двох препаратів з цієї групи - 5-фторурацилу і блеомицина.
5-фторурацил застосовується більш широко при лікуванні рубців і вивчений краще. У деяких дослідженнях ефективність монотерапії келоїдів 5-фторурацилом була порівнянна з такою при терапії глюкокортикостероїдами (ГКС). Переважна більшість пацієнтів так чи інакше відповідають на лікування. За даними Gupta близько 33% пацієнтів демонструють згладжування рубця більш ніж на 75% і близько половини пацієнтів - більш ніж на 50%. У той же час при більш тривалому спостереженні хворих є повідомлення про високий рівень рецидивування келоїдів після монотерапії 5-фторурацилом протягом 1 року спостереження. Показано, що ефективність лікування залежить від віку рубця: чим більш старий рубець, тим менш ефективна терапія. Конкретний механізм дії, так само як і в інших випадках, вивчений погано. 5-фторурацил є антиметаболітом і пригнічує розмноження фібробластів.
До побічних ефектів цього методу відноситься лущення і гіперпігментація шкіри (гіперпігментація зустрічається в 100% випадків), у більш рідкісних випадках з'являється виразка. Ін'єкції препарату в рубець дуже болючі, що в деяких випадках ускладнює проведення терапії.
Блеоміцин досліджений гірше, але, за деякими повідомленнями, ефективність терапії рубців блеомицином перевищує 80%. У дослідженні Bodokh і співавторів при лікуванні 36 пацієнтів з келоїдних і гіпертрофічних рубців тотальна регресія була досягнута у 25 пацієнтів (69%), а та чи інша ступінь поліпшення була зафіксована у всіх випадках. У дослідженні Saray при лікуванні келоїдних і гіпертрофічних рубців, що не піддаються терапії ГКС, повна редукція рубця спостерігалася в 73% випадків, відповідь на терапію в різного ступеня вираженості був отриманий у всіх пацієнтів. Це досить високі показники ефективності, враховуючи те, наскільки погано келоїдні рубці піддаються лікуванню.
Показана також краща ефективність терапії блеомицином великих келоїдних рубців (площею більше 100 мм2) в порівнянні з комбінованою терапією - поєднанням ГКС і кріотерапії.
До побічних ефектів, що зустрічається приблизно у чверті хворих, можна віднести гіперпігментацію і атрофію шкіри. В цілому за наявними на сьогоднішній день результатами метод можна охарактеризувати як ефективний і відносно безпечний, проте в літературі накопичено ще замало даних з використання блеомицина в лікуванні та попередження рубцювання.
Інтерферонотерапія
Стосовно до лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців досліджувалися два види інтерферонів: інтерферон a (ІФa) Та інтерферон 2b (ІФ2 b). У дослідженнях на тваринах було показано, що ІФУ зменшує фіброз після імплантації чужорідного тіла, а також при загоєнні шкірних опікових ран. Проте ефективність їх застосування ще невизначена.
Лікування ретиноїдами
Вітамін А та його похідні (ретиноїди), застосовані шляхом нанесення на поверхню шкіри або внутрішньо-шкірних ін'єкцій, прискорюють загоєння рани і викликають регресію патологічної рубцевої тканини. Ретіноїди покращують розмноження клітин епідермісу і пригнічують розмноження фібробластів, нормалізуючи, таким чином, процеси регенерації.
Ще в 1986 році в подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному випробуванні була показана достовірна ефективність третіноіна у вигляді 0,05% крему, що наноситься двічі на день протягом трьох місяців на келоїдні і гіпертрофічні рубці.
Серед побічних дій згадувалося роздратування шкіри приблизно у 50% пацієнтів і невелика атрофія шкіри у 10% лікуються.
Очевидно, що по дії ретиноїдів на рубці накопичено ще дуже мало знань і клінічного досвіду, тому терапія ретиноїдами, мабуть, ще довго залишатиметься експериментальним методом лікування.
Лікування верапамілом
Верапамил відноситься до фармакологічної групи препаратів, які пригнічують кальційзалежних процеси при загоєнні рани. У декількох попередніх клінічних дослідженнях по застосуванню місцевих ін'єкцій верапамілу після висічення келоїдних рубців була показана ефективність останнього у запобіганні рецидивів. Крім того, дослідження виявили ефективність верапамілу, якщо він застосовується разом з аплікаціями силіконового гелю (така комбінація має переваги перед застосуванням тільки силіконового гелю після видалення рубця).
Кріолікування
На сьогоднішній день кріолікування келоїдних і гіпертрофічних рубців вважається перспективним методом з досить високою ефективністю у вигляді монотерапії. Суть методу полягає в заморожуванні тканин рубця і подальшому їх відтаванні, при цьому тканини некротизируются і відриваються. Заморожування рубця може проводитися як контактним методом (з поверхні, або голкою, введеної всередину тканини рубця, - останній метод найбільш перспективний), так і безконтактним - за допомогою спреїв (з рідким азотом, наприклад). За даними Rusciani і співавторів хороший ефект (редукція тканини рубця більш ніж на 80%) був досягнутий в 79% випадків з 166, в середньому на це було потрібно близько трьох заморожувань.
Як основні побічних ефектів згадувалися атрофічні рубці і залишкова гіпопігментація (зустрічалася в 75% випадків). Протягом періоду спостереження від 1 до 3 років рецидивів не спостерігалося. При інтрарубцовом заморожуванні голкою були також досягнуті добрі результати, причому вдалося уникнути гипопигментации, оскільки поверхневі шари шкіри не ушкоджувалися, жодного випадку рецидиву також не було зафіксовано при досить тривалому періоді спостереження.
Комбінована терапія
Комбінована терапія є найбільш ефективним підходом до лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців. Єдиним методом, безпечним і дає гарні результати при монотерапії, є відносно нова методика кріолікування (можливо, тут варто було б згадати і терапію блеомицином, але це ще занадто мало досліджений метод).
Найбільш часто ж використовуються комбінації хірургічного лікування (висічення рубця) з ін'єкціями в раневое ложе ГКС, цитостатиків, інтерферону, компресійної терапією, нанесенням силіконового гелю або променевою терапією. Широко поширена комбінація висічення рубця з введенням ГКС, проте дані різних авторів з її ефективності суперечливі (розкид значень ефективності становить 40-80%). Комбінація хірургічного лікування і променевої терапії за різними даними ефективна в 65-99% випадків, але її краще не використовувати у дітей, молодих людей і вагітних жінок. Високоефективна комбінація хірургічного лікування і компресійної терапії, проте її використання обмежене локалізацією рубця (цей метод кращий при лікуванні келоїдів на вушній раковині).
Загалом у літературі ще поки недостатньо даних щодо ефективності використання різних комбінацій методів терапії келоїдних і гіпертрофічних рубців, а ті, що є, часто суперечливі через неоднакових критеріїв оцінки ефективності лікування і різного часу спостереження пацієнтів.
Висновок
Незважаючи на численність методів, на жаль, на сьогоднішній день не існує універсальної, добре відпрацьованою та високоефективної методики лікування келоїдних рубців, що відображає, загалом, наше погане розуміння патогенезу цього виду рубцювання. Жоден з наявних методів терапії не може гарантовано запобігти рецидивів. В цілому з добре вивчених і випробуваних методик оптимальними є різні комбінації хірургічного лікування з лікуванням ГКС, 5-фторурацилом, терапією тиском і променевою терапією. Такі методики, як введення блеомицина або кріолікування представляються перспективними, але мало вивченими.
Тестові запитання:
1.Келоїд – це:
А) один з варіантів нормального процесу відновлення шкіри після ушкодження
Б) фаза нормального перебігу етапу загоєння рани
В) складова дерми
Г) форма патологічної регенерації шкіри після покодження
2. Який тип успадкування характерний для келоїдної хвороби:
А) аутосомно-домінантний
Б) аутосомно-рецесивний
В) зчеплений зі статтю
Г) успадкування не характерне
Д) відповідь А та Б
3. В яку фазу нормальної регенерації шкіри після пошкодження частіше всього може утворюватись келоїд:
А) в фазу епітелізації
Б) в фазу молодого рубця
В) у фазу зрілого рубця
Г) у фазу остаточної трансформації рубця
4. Скільки виділяють фаз утворення келоїда:
А) 2
Б) 4
В) 5
Г) 3
5. Основна візуальна відмінність келоїдного рубця від гіпертрофічного:
А) колір
Б) форма
В) площа поширення
Г) локалізація
6. Найбільш оптимальним методом терапії келоїдних рубців є:
А) гормонотерапія
Б) хірургічна корекція
В) застосування бандажів
Г) опромінення рубця
7. З метою запобігання утворення келоїдного рубця необхідно:
А) масажувати місце рубця
Б) частіше «бути на сонці»
В) прогрівати ділянку рубця
Г) використовувати чистотіл
Д) жодна з відповідей
8. Хірургічна корекція келоїдного рубця:
А) метод вибору в лікуванні таких рубців
Б) повинна застосовуватись на ранніх етапах утворення рубця
В) характеризується низьким відсотком рецидивів
Г) може застосовуватись лише при великій площі уражень і не раніше 2 – х років після травми.
9. Можливим ускладненням келоїдних рубців може бути:
А) злоякісне переродження
Б) виразки шкіри
В) атрофія шкіри
Г) контрактури
10. У кого частіше виникають келоїдні рубці:
А) у дітей
Б) у жінок
В) у азіатів
Г) у спортсменів
Д) у темношкірих
Правильні відповіді: 1) – Г; 2) – Д; 3) – В; 4) – Б; 5) – В; 6) – А; 7) – Д; 8) – Г; 9) – Г; 10) – Д.
