Применение групповой интерактивной арт-терапии в психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войн

А.Л. Лебедев

Па сегодняшний день к актуальным задачам развития арт-терапевтического подхода можно отнести необходимость внедрения и проверки терапевтической эффективности различных ее форм и моделей с учетом особенностей клиентских групп, условий применения арт-терапии и этапов лечебно-реабилитационной работы. За последние годы в нашей стране были проведены исследования, показывающие перспективность и терапевтическую эффективность групповой арт-терапии в работе с пациентами стационарных и амбулаторных психиатрических отделений (Ионов, 2005; Копытин, 2002; Свенцицкая; 2003). В то же время нам не удалось найти публикаций, отражающих применение арт-терапии в условиях отделений психотерапии, развернутых на базе госпиталей, где проходят лечение преимущественно пациенты с пограничными психическими расстройствами.

В настоящей работе я рассмотрю свой опыт использования групповой интерактивной арт-терапии на примере одной из групп пациентов психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Данный вариант арт-терапии, соединяющий в себе методологию и технику групповой психотерапии с принципами арт-терапевтической деятельности,

А.А.Лебедев

является одним из наиболее динамично развивающихся в последние десятилетия методов работы и заключает в себе значительные психотерапевтические возможности (Копытин, 2003; Waller, 1993). При этом, однако, высказываются порой диаметрально противоположные мнения относительно достоинств разных способов ведения групп в плане структурирования процесса (в том числе, на основе тематического подхода), директивности ведущего, значимости групповой динамики и различных факторов лечебного воздействия арт-терапии (McNeilly, 1983; Thornton, 1985).

С учетом этого представляется интересным провести оценку общей терапевтической эффективности групповой интерактивной арт-терапии применительно к реальным клиническим условиям работы с учетом факторов институционального порядка (стационарный режим, ограниченность сроков госпитализации), специфики контингента, из которого потенциально формируется состав участников (смешанность поло-возрастного состава, нозологическая негомогенность, принадлежность значительной части пациентов к группе повышенного риска развития психогенных нарушений вследствие участия многих из них в зонах локальных боевых действий [Александровский, 1997] и т. д.).

Характеристика пациентов

В данном исследовании я рассмотрю свои наблюдения, сделанные на протяжении шестинедельного периода арт-терапевтической работы с одной из групп пациентов. Всего было проведено 19 групповых арт-терапевтических сессий. Группа включала в себя шесть человек (двух женщин и четверых мужчин) разного возраста (от 27 до 56 лет), находящихся на стационарном лечении в психотерапевтическом отделении госпиталя.

Состав группы:

1. Ирина — 44 г. Диагноз: Депрессивный эпизод средней степени. F32.1

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

2. Надя — 53 г. Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. F33.1

3. Владимир — 56 лет. Диагноз: Органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями (травма головного мозга, сосудистое заболевание головного мозга). Патологическое влечение к азартным играм. F07.88

4. Петр — 48 лет. Диагноз: Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями (травма головного мозга, сосудистое заболевания головного мозга). F06.68

5. Виктор — 28 лет. Диагноз: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. F41.2

6. Олег — 27 лет. Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени, с агорафобией, паническими атаками. F33.1

Таким образом, группа состояла из пациентов с психическими расстройствами различных типов, включая (согласно МКБ-10) органические психические расстройства, невротические и аффективные расстройства. При этом отмечалось явное преобладание последних — либо в качестве самостоятельной нозологической формы (три человека), либо в качестве коморбидного расстройства (у остальных). К моменту начала групповых занятий пациенты получали медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение и находились на разных стадиях становления ремиссии или компенсации состояния. Некоторые пациенты периодически занимались индивидуальной психотерапией с лечащими врачами.

Учитывая, что участниками группы были больные люди, характер арт-терапевтического вмешательства предполагал психотерапевтическую направленность на достижение лечебных, а также профилактических и реабилитационных целей. Особенности данного контингента больных и условия проведения арт-терапии (в частности, ограниченность сроков госпитализации) подразумевали, что акцент должен быть сделан на применении универсальных и неспецифических подходов, которые удовлетворяли бы общие потребности членов группы.

А.А.Лебедев

Задачи арт-терапии и обоснование тематически-ориентированного

ПОДХОДА

В соответствии с рекомендациями Л.И. Копытина (Копытин, 2002) были обозначены две основные задачи арт-терапии для данного контингента больных:

1. Устранение и ослабление имеющихся у больных симптомов, связанных как с самим психическим заболеванием, так и с реакцией на него; оптимизация их психического состояния и социального функционирования. Предполагается, что использование арт-терапии окажется эффективным при наличии у больных расстройств невротического уровня, в частности, проявляющихся в форме депрессивных реакций и состояний и сопровождающихся ощущением тревоги, уныния, скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имеются у многих больных. Для большинства больных характерны сниженная самооценка, ощущение пустоты и бессмысленности существования, негативная оценка жизненных перспектив. В этой связи целью занятий является достижение седативного и активизирующего эффектов, которые имеют как психотерапевтическую, так и психопрофилактическую направленность.

2. Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Под этим подразумевается, во-первых, достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни; во-вторых, формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Это предполагает развитие их способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и в невербальной форме. Важным компонентом психосоциальной адаптации является укрепление у пациентов чувства Я, совершенствование их способности к принятию самостоятельных решений, формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений и т. д.

Как пишет Л.И. Копытин, «Решение этих задач является важной предпосылкой повышения качества жизни пациентов и помогает

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

предупреждению новых обострений. В этой связи психопрофилактическая направленность арт-терапии очевидна. Проблемы психосоциальной адаптации тесно связаны с реабилитационным этапом работы. Эти проблемы не носят специфического для тех или иных психических расстройств характера и, следовательно, значимы для всех пациентов, независимо от конкретных форм заболевания» (Копы-тин, 2002, с. 237).

В качестве основной организационной формы вмешательства была выбрана групповая интерактивная арт-терапия (Копытин, 2003; Waller, 1993), сочетающая в себе исцеляющий потенциал изобразительной деятельности с лечебными возможностями группового взаимодействия. Кроме того, с отдельными пациентами проводилась индивидуальная арт-терапевтическая работа. При этом выбор был остановлен на тематической группе.

Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных условиях являются:

• высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в нее пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;

• возможность проведения арт-терапии в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечает условиям работы с пациентами отделения;

• акцент на социальном опыте пациентов, развитие их коммуникативных навыков, удовлетворение потребности больных в общении и взаимной поддержке;

• использование широкого набора различных факторов лечеб-но-коррекционного воздействия;

• относительно высокая степень структурированности и директивности работы в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов;

• экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации арт-терапевтических занятий в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.

А.А.Лебедев

При выборе тематического группового подхода нами учитывались рекомендации М. Либманн (Liebmann, 1987) и А.И. Копытина (Практикум по арт-терапии, 2000; Копытин, 2002), предлагающих использовать следующие блоки тем и упражнений:

• предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления;

• предназначенные для тренировки активного внимания и памяти;

• позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе, связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;

• способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе.

Кроме того, использовались и другие приемы, дополняющие вышеперечисленные формы работы:

• методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой;

• различные техники мультимодальной арт-терапии, предполагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии, музыкального воздействия, использования поэтических текстов.

Организация работы

Арт-терапевтическая работа проводилась в кабинете, предназначенном для групповой вербальной психотерапии. Условия для работы были вполне удовлетворительными. Это достаточно просторный

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

и светлый кабинет, в котором имеется раковина с водопроводом и ряд кресел вдоль стен. Перед началом работы в нем был установлен шкаф для хранения работ и художественных материалов, два стола, магнитофон. Для начала был приобретен ряд необходимых материалов (бумага формата А 4, простые и цветные карандаши, акварель, гуашь, кисти). Постепенно набор материалов был расширен. Появилась пастель, восковые мелки, ножницы, клей, журналы для изготовления коллажей, ватман. Были сделаны специальные планшеты для индивидуальной работы, которые также использовались в качестве опоры для рисунков при их выставлении с целью обсуждения.

Групповые сессии проводились три раза в неделю (через день) в послеобеденное время как наиболее подходящее для пациентов, поскольку к этому моменту они, как правило, освобождались от большинства диагностических и лечебных процедур. Продолжительность сессии составляла от 1,5 до 3 часов. Занятия обычно имели трехчаст-ную структуру, предусматривающую время для «разогрева», разработки основной темы и обсуждения, а также завершения работы.

Группа формировалась из пациентов, находящихся на стационарном лечении в психотерапевтическом отделении госпиталя. В большинстве своем это молодые и среднего возраста мужчины с разнообразной, преимущественно органической и психосоматической патологией. Многие из них проходили службу в зонах локальных боевых действий, в частности, в Афганистане и на Северном Кавказе. Помимо этого контингента в отделении на хоздоговорной основе получают лечение и другие пациенты, нуждающиеся в медицинской и психологической помощи.

Группа носила полуоткрытый характер. За время ее существования некоторые участники были выписаны, некоторые присоединились в процессе. Направление на группу осуществлялось по рекомендациям лечащих врачей и заведующего отделением, а также по результатам индивидуального собеседования самого ведущего с контингентом отделения. Количество участников сессии варьировалось от трех до шести человек.

Регистрация работы осуществлялась с помощью формализованных бланков и развернутого описания по схеме. Динамическая оценка арт-терапевтической работы, ее эффектов и состояния пациентов производилась на основании характеристики психического статуса пациентов самим ведущим, самоотчетов пациентов в ходе собеседова-

А.А.Лебедев

ния, оценки психического и социального статуса больных за пределами группы медперсоналом, анализа групповой динамики и отношений в группе с использованием многоосевой модели описания внутригруп-повых коммуникативных процессов (Копытин, 2002), анализа изобразительной продукции по формальным и содержательным критериям. Кроме того, непосредственно в ходе сессий периодически проводилась динамическая оценка эмоционального состояния участников с помощью шкального метода (субъективная оценка собственного состояния по десятибалльной шкале).

Описание работы

Проведенную работу, состоявшую из 19 групповых сессий, можно условно разделить на 4 этапа, или стадии: начальную, переходную, рабочую и заключительную.

Начальный этап (1-4 сессии)

Начальный этап (после предварительных индивидуальных интервью) был посвящен знакомству участников группы между собой, их сближению, определению основных проблем и целей. Особое внимание на первых этапах уделялось созданию у них мотивации и интереса к дальнейшим занятиям. Это обстоятельство в значительной степени предопределило выбор тем и упражнений, а также характер работы на данном этапе. В частности, большое значение придавалось мерам, направленным на осознание пациентами необходимости участия в арт-терапевтических занятиях в целях быстрейшего выздоровления и решения их психологических проблем. Поэтому значительная часть времени уделялась проведению теоретических бесед и обсуждению общих тем, связанных с вопросами здоровья, болезни, влияния стрессов, эмоций, образного мышления на организм, взаимосвязи медицины, психотерапии, искусства, а также теоретическому обоснованию применения арт-терапии в больнице (в доступной

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

для пациентов форме). При выборе тем для обсуждения ведущий ориентировался на их позитивный, не вызывающий существенного напряжения и негативных эмоций характер, что, как показал опыт, на этом этапе достаточно важно.

В практическом плане акцент делался на использовании техник и упражнений, связанных с освоением изобразительных материалов, стимуляцией творческой активности и вовлечением в изобразительную деятельность, активацией взаимодействия (рисуночный тест Сильвер, «Каракули тела», «Поочередное рисование»). Большое значение придавалось приобретению пациентами начального опыта выражения чувств и мыслей в метафорической форме, саморегуляции, самопрезентации и самоисследования (техники «Ресурсная сцена», «Образ чувства», «Автограф», «Моя проблема и моя цель»), а также получению ими первичных навыков анализа, вербального самоописания своих чувств и мыслей на основе полученной художественной продукции и усвоению опыта вербальной обратной связи (обсуждения, проясняющие и раскрывающие техники вербальной обратной связи). Таким образом, занятия этого этапа позволили участникам понять особенности предлагаемой формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило на арт-терапевтических сессиях.

Сначала общая атмосфера в группе была сдержанно-напряженной, участники оценивали друг друга, маскируя внутреннюю тревожность, межличностное взаимодействие было минимальным, а коммуникативная активность — практически полностью направлена на ведущего. Отдельные члены группы принимали участие в обсуждении предлагаемых тем только после стимуляции со стороны ведущего. В поведении участников и их подходе к работе ощущались неуверенность, зажатость, потребность в фасилитации и эмоциональной поддержке, проявлялось стремление использовать плотные материалы (простые и цветные карандаши). Художественная продукция маловыразительна и соответствует проективно-знаковому способу коммуникации (Копытин, 2002).

В процессе выполнения разогревающих (индивидуальных и парных) упражнений, экспериментирования с материалами и вербального описания получаемой продукции наметились некоторые позитивные тенденции в работе группы. Пациенты стали немного свободнее, живее в общении и проявлениях межличностной коммуникации, появились робкие попытки эмоциональной поддержки участниками друг друга.

А.А.Лебедев

Благотворное влияние на общий климат в группе оказал опыт самораскрытия Владимира, который при работе над темой «Мой ресурсный образ» составил рассказ в картинках, отражающий важный эпизод его жизни, что способствовало возникновению атмосферы большего доверия и искренности.

Некоторые участники группы с удовлетворением и часто с удивлением для себя констатировали изменение своего эмоционального состояния, общего самочувствия в лучшую сторону в результате выполнения определенных заданий. В рисунках отдельных пациентов, в частности, Владимира, стали появляться элементы не только проек-тивно-знаковой, но и символической направленности (рисунок 1).

Рис. 1. Рисунок Владимира па тему «Образ положительного чувства»

При выполнении работы на тему «Образ положительного чувства» он изобразил состояние, характерное для него в последнее время, в образе черного тоннеля в нижней части листа. Затем с помощью

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

голубого цвета, который ассоциируется у него с цветом надежды, он обозначил выход из тоннеля. В верхней части листа он нарисовал символические крылья «надежды», которые служат поддержкой для души, изображенной в виде стилизованного сердца, пульсирующего и постепенно расширяющегося, что олицетворяло для него духовный рост и избавление от прежнего безысходного состояния.

Было заметно, что ценность изобразительной продукции в глазах ее авторов стала возрастать. Они начали проявлять интерес к условиям хранения своих работ, обозначать их личными подписями. Постепенно стала определяться лидирующая роль Ирины, которая своими действиями и высказываниями, направленными на эмоциональную поддержку, вносила существенный вклад в создание атмосферы доброжелательности и сплоченности в группе. Кроме того, она проявила наибольшую организаторскую активность, напоминая другим членам о начале занятий и уборке помещения по их окончании, стимулируя их своим поведением к более активному взаимодействию и участию в работе. На данном этапе это было достаточно важным, особенно для пациентов-мужчин, которые часто демонстрировали тенденцию к сопротивлению, опозданиям, даже уклонению от занятий под различными предлогами (в чем Владимир признался позже, когда уже «почувствовал вкус к занятиям»). Наиболее заметным это становилось после столкновения с «напрягающими» проблемными темами или аспектами жизненного опыта, в частности, после работы над темой «Мои проблема и цель». Двое участников, в том числе и Владимир, отметили усиление головных болей, ухудшение сна после сессии. Один из пациентов (Виктор) проявил откровенный скепсис и недоверие к данному методу, как, впрочем, и к психотерапии вообще, и пропустил две групповых сессии, однако затем, возможно, после наблюдения за другими участниками группы, самостоятельно возобновил посещение, объяснив пропуск личными причинами.

В целом участники на этом этапе оставались достаточно пассивными и полностью ориентировались на инициативу ведущего группы, роль которого на этой стадии работы очень значима. Она заключалась в фасилитации художественной экспрессии, прежде всего, путем неоднократного подчеркивания психотерапевтической направленности данного метода и значимости создания рисунков и их обсуждения для достижения положительных лечебных эффектов. При этом в качестве аргументов приводились различные данные, преимущественно меди-

А.А.Лебедев

ко-биологического характера, а также использовались специальные разогревающие техники и прямая эмоциональная поддержка членов группы. Структурирующая роль ведущего заключалась также в организации хода занятий, соблюдении временных границ сессии, предложении различных техник, инициировании обсуждения и завершении сессий с подведением итогов.

Переходный этап (5-9 сессии)

Начиная с 5 занятия в групповой атмосфере наметились определенные качественные изменения, благодаря чему стало возможным говорить о новом этапе в развитии групповой работы. Заметно снизилось число опозданий и пропусков занятий без уважительной причины. Наоборот, большинство членов группы стали приходить в кабинет заранее и ждать начала занятия, а после его окончания у некоторых участников отмечалось стремление задержаться, продолжить работу над рисунками или обсуждениями.

Ключевым словом в описании пациентами своего состояния и отношения к работе стало слово «интерес». Причем заинтересованность проявлялась в их реальном поведении, отношении к работе, а также в общей атмосфере группы. Отмечалось более сосредоточенное погружение членов группы в творческий процесс создания рисунков. Возросло качество самоанализа, самораскрытия участников, что проявлялось в более серьезных и интересных трактовках работ, более глубоком их осмыслении и осознании связи между особенностями изображаемого и различными аспектами внутреннего мира.

Изменился характер самой художественной продукции, которая начала приобретать все большую проективно-символическую направленность. По сравнению с первым этапом участники стали более свободно и самостоятельно владеть художественными материалами и техникой и в этом аспекте стали менее зависимы от ведущего.

В группе стала отчетливее ощущаться атмосфера сплоченности, доброжелательности, стремление к эмоциональной поддержке участниками друг друга. При этом поведение, высказывания и выражение чувств становились все более свободными и спонтанными. Участники начали вступать в споры и дискуссии, более открыто выражать свое мнение, даже если оно не согласовалось с мнением другого участника или ведущего.

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

Коммуникации участников за пределами арт-терапевтического кабинета стали приобретать все более выраженную межличностную направленность, начали проявляться общсгрупповые тенденции, что было отмечено медперсоналом. В частности, было подмечено, что участников группы легко выделить среди остальных пациентов отделения по их стремлению к общению друг с другом, «светлым лицам и горящим глазам» после занятий, а также по их активной «рекламе» нового метода лечения в отделении. Лечащими врачами были выявлены также позитивные изменения в психическом и физическом статусе и поведении больных. Сами пациенты тоже отмечали улучшение своего общего и эмоционального состояния, особенно сразу после групповых занятий.

Необходимо заметить, однако, что протекание процесса позитивных изменений не было гладким и ровным. Отмечались колебания состояния пациентов, временами его ухудшение и возврат к прежним жалобам. Поэтому представляется, что позитивные явления корректно было бы рассматривать скорее как преобладающие тенденции, чем как четкие закономерности. К тому же имелись отчетливые индивидуальные различия в их проявлениях.

В этот период наблюдались также и определенные деструтивные тенденции — конфликтные ситуации между участниками, хотя и не выходящие за рамки групповых норм. Особенно это касалось Виктора, который своими жесткими и категоричными суждениями вносил напряженность в отношения между членами группы и временами создавал сложные для ведущего ситуации. В целом же у участников сохранялось общее стремление ориентироваться на ведущего группы, идентифицировать себя с ролью ведомых.

В практическом плане начало этого этапа можно связать с проведением первой ретроспективной выставки созданных на предыдущих занятиях работ с записью происходящего на видеокамеру (с согласия участников группы). Основная цель применения данной техники — анализ, переосмысление и интеграция пациентами полученного опыта. Возможно, в какой-то степени, она включала в себя элементы драма-терапевтического воздействия, поскольку участники выставки перед «презентацией» работ заметно активизировались, воодушевились, «вошли в образ ведущего», что для многих было новым и волнующим опытом. Использование данной техники оказалось очень уместным и своевременным, поскольку именно во время этой сессии впервые

А.А.Лебедев

проявились отмеченные выше качественные изменения в поведении и взаимоотношениях участников группы (возможно, они были спровоцированы ею). К тому же на этой сессии к группе присоединился новый член (Петр), которому присутствие на такой выставке помогло получить наглядное представление о характере арт-терапевтической работы и быстрее влиться в группу.

На этом этапе работы были использованы следующие техники и упражнения: «Личный герб», монотипия, направленная визуализация в сочетании с рисованием. Также исследовалась возможность применения в арт-терапевтических целях (в первую очередь, для создания дополнительной мотивации) проективных психологических методик — «Четыре предмета», «Несуществующее животное» (Романова, 2001). При выполнении одного из заданий Владимир создал очень интересный и плодотворный в арт-терапевтическом плане образ своей зависимости от игровых автоматов (рисунок 2).

Рис. 2. Рисунок Владимира, изображающий его зависимость от игровых автоматов

При внешней простоте и незатейливости рисунок оказался для него очень значимым и наполненным глубоким внутренним смыслом. Он явился мощным стимулом, отправной точкой и вместе с тем — действенным средством самоисследования Владимиром своей проблемы

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

и ее связи с особенностями личности, что, в конечном итоге, внесло весомый вклад в изменение его отношения к данной проблеме и привело к формированию более оптимистического мироощущения и позитивного самовосприятия. Для ведущего же динамика отношения пациента к рисунку (неоднократно возвращаясь к нему в процессе групповой работы, Владимир обнаруживал все новые и новые ассоциации) было своеобразным индикатором его движения во все более конструктивном направлении. Создавалось ощущение, что на первых порах рисунок просто подавлял своего автора, являясь для него некоей безжалостной «одухотворенной сущностью», материальным воплощением болезненного и травматического жизненного опыта. В поведении Владимира, его манере описания образа просматривались нотки обреченности, какого-то мистического трепета или смирения перед чем-то «великим и ужасным», неподвластным человеческому контролю, словно образ игрального автомата воспринимался им как некое жестокое и могущественное языческое божество. Однако постепенно отношение автора к нему становилось все более критичным и реалистичным: в результате проработки этот образ «слепого зла» и сама проблема потеряли свою «магическую власть» над пациентом, а сам он смог подняться над ними и более трезво и рационально оценить ситуацию. Впрочем, все эти положительные эффекты стали отмечаться у Владимира уже позже, на последующих стадиях работы. Основными же задачами данного этапа являлись дальнейшее укрепление доверия и сплоченности в группе, поддержание и усиление мотивации участников к работе, осознание и проработка ими проблем и конфликтов, выявление и укрепление собственых ресурсов, развитие навыков получения и предоставления обратной связи, освоение новых способов самовыражения и саморегуляции, снижение зависимости от ведущего. Задача ведущего на данном этапе работы состояла в продолжении фасилитации художественной экспрессии и структурировании хода групповой работы, регуляции и стимулировании вербальной обратной связи.

Рабочая стадия (10-17 сессии)

Поскольку целями третьей, основной (рабочей) стадии являются решение проблем пациентов и раскрытие терапевтического потенциала группы, ее основными задачами были проработка проблем

А.А.Лебедев

участников, активизация их ресурсов и укрепление связей между ними. Этому должно было способствовать применение широкого набора технических средств и форм работы.

В частности, были использованы следующие техники и темы:

• обзор и анализ созданной продукции, презентация ретроспективной выставки работ каждого участника с обсуждением;

• техника совместной изобразительной деятельности (совместный проект на тему «Идеальный город»);

• мультимодальные техники — сочетание арт-терапии с поэзией, музыкой, элементами телесно-ориентированной психотерапии;

• техники пожелания, напутствия, благодарности (на этом этапе группу покинул один из членов в связи с окончанием срока госпитализации);

• техники метафорического автопортрета и портретов других участников группы;

• техника коллажа (исследование тендерных отношений — тема «Мир мужчины и женщины глазами противоположного пола»);

• разработка свободной темы (выражение своих мыслей, чувств, потребностей посредством любой из освоенных техник);

• техника нахождения выгод от достижения цели (тема «Моя жизнь после выздоровления»);

• техники поиска и активации внутренних ресурсов (тема «Наиболее удачный эпизод в моей жизни»).

Начало третьего этапа можно соотнести со второй по счету ретроспективной выставкой, проведенной в ходе десятой («юбилейной») сессии. Участники получили возможность вновь вернуться ко всем созданным ранее работам для более углубленного анализа, осмысления и интеграции полученного опыта. Эффективность и целесообразность такой работы уже была отмечена на предыдущей стадии. К тому же на этой сессии к группе присоединился новый член (Олег), и его присутствие именно на таком занятии благоприятствовало скорейшему включению в групповой арт-терапевтический процесс.

При реализации вышеперечисленных форм работы были отмечены достаточно характерные изменения в особенностях группового взаимодействия и состоянии отдельных пациентов. Общая атмосфера

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

в группе стала неформальной, творческой, более сплоченной, доброжелательной. Большинство участников стали ждать занятий, готовиться к ним, приходить заранее. Неоправданные опоздания полностью прекратились. Наоборот, ради посещения групповых занятий многие начали перестраивать свои личные планы. Например, показателен эпизод, когда группа в полном составе пришла на сессию несмотря на то, что в это же время в госпитале проходил праздничный концерт с участием профессиональных артистов. В этом плане представляет интерес еще один случай, связанный с Виктором. Поначалу он демонстрировал откровенный скепсис и недоверие к психотерапии, однако на данной стадии он специально пришел на занятие, хотя в это же время был занят на другой работе. Пришел заметно уставший, с опозданием, но, несмотря на это, присоединился к другим участникам, успел выполнить задание в сроки принять активное участие в обсуждении. Показательным было также стремление пациентов как можно дольше находиться в атмосфере арт-терапевтического кабинета. Если на первом этапе работы после полуторачасовой сессии у некоторых участников появлялось чувство утомления или телесного дискомфорта (например, головные боли), то теперь, даже после трехчасовых сессий, они демонстрировали достаточно хорошее самочувствие и удовлетворение от работы. Причем, по их собственной оценке, это время «пролетало незаметно».

Было отмечено возрастание значимости и ценности собственной художественной продукции в глазах участников, причем, что характерно, именно за счет заключенного в ней внутреннего, личностного смысла, а не внешней «красивости», хотя и эстетическое качество работ большинства членов группы также возросло. Некоторые участники стали приносить в кабинет свои собственные материалы для общего использования. Например, Владимир принес десять наборов восковых карандашей, Надя — кипу разных журналов для изготовления коллажей.

Значительно изменились качество и характер коммуникации участников группы. Внутриличностная коммуникация стала более глубокой, серьезной, сосредоточенной. Ведущему больше не нужно было настраивать пациентов на самостоятельную работу и контролировать этот процесс, делать замечания. Значительно уменьшилась необходимость в фасилитации творческого процесса.

Повысилось также и качество межличностного взаимодействия, как во время занятий в кабинете, так и за его пределами. Так, участники

А.А.Лебедев

стали проявлять больше неформального интереса к работам друг друга, задавать проясняющие вопросы, говорить о своих впечатлениях, мыслях, ассоциациях. Выросли качество и эффективность обратной связи. Так, например, Олег при обсуждении рисунка на тему «Моя жизнь после выздоровления» (рисунок 3) благодаря активной обратной связи со стороны других участников смог осознать, что, несмотря на демонстрируемую им внешне готовность к полному выздоровлению и принятию на себя ответственности за свою судьбу и здоровье, внутренне он продолжает идентифицировать себя с ролью больного, зависимого человека.

Рис. 3. Рисунок Олега на тему «Моя жизнь после выздоровления:

В последующем, при разработке свободной темы, он вновь вернулся к этой проблеме (рисунок 4) и смог подвергнуть ее более глубокой проработке, придя к лучшему пониманию взаимосвязи между своим состоянием и особенностями самовосприятия и отношения к миру.

Выражение чувств участниками группы стало достаточно искренним, спонтанным. Не утаивались, например, негативные эмоции и переживания, не избегались конфликтные темы, обратная связь воспринималась, как правило, конструктивно, без обид и агрессии. В то же время в межличностном взаимодействии стало больше легко-

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

Рис. 4. Рисунок Олега на свободную тему, передающий иное отношение к миру, достигнутое в результате лечения

Рис. 5. Рисунок Олега, метафорически изображающий Владимира

сти, юмора, непосредственности и эмоциональной поддержки. Причем данные особенности межличностной коммуникации отразились как в вербальной, так и в художественной продукции. Особенно наглядно это проявилось при работе над метафорическими портретами друг друга. Например, Олег метафорически изобразил Владимира в образе крокодила (рисунок 5), что вне контекста сложившейся групповой атмосферы могло бы быть воспринято как издевка.

А.А.Лебедев

Однако с учетом сопровождающего рисунок пояснения обратная связь была воспринята им вполне конструктивно. Петр изобразил Олега в виде пустой рамки (рисунок 6), что без соответствующего искреннего комментария также могло бы показаться достаточно обидным.

Рис. 6. Рисунок Петра, метафорически изображающий Олега

Более отчетливо стали проявляться общегрупповые процессы и тенденции, что ощущалось как во время сессий, так и за пределами арт-терапевтического кабинета. В частности, участники демонстрировали нежелание расходиться в конце занятия. Неоднократно, часто в шутливой форме, между ними возникали разговоры о том, чтобы встретиться после выписки из госпиталя.

Поведение пациентов стало более самостоятельным, что, в частности, выражалось в расширении ими ассортимента художественных материалов и техник, достаточно активном и конструктивном участии в дискуссиях при выборе темы, собственных предложениях по организации процесса работы, появлении интереса к свободным темам. Это может свидетельствовать о стремлении пациентов к большей свободе творческого самовыражения, о желании выйти за рамки жестко структурированного подхода и снизить свою зависимость от ведущего, который, тем не менее, продолжал играть значимую роль в структурировании хода работы и в определенной мере влиял на направленность и глубину коммуникативных процессов.

О расширении экспрессивных возможностей членов группы свидетельствовало включение в творческий процесс поэтического материала, музыкального сопровождения работ. Например, Влади-

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

мир при «проводах» Ирины сопроводил свой рисунок и пожелания стихотворением собственого сочинения, в котором достаточно тонко обыграл одну из ее проблем в позитивном ключе (интуитивно применив технику рефрейминга), а для придания одному из рисунков Олега большей выразительности он, по собственной инициативе, предложил в качестве музыкального сопровождения композицию из репертуара группы «АВВА». Этим он стимулировал Олега к последующим самостоятельным творческим поискам в этом направлении. Таким образом, на данном этапе у участников группы спонтанно стали возникать тенденции к мультимодальным способам самовыражения.

По своей направленности работы приобрели преимущественно проективно-символический характер. По своему содержанию они становились все глубже и интереснее, а их трактовки и интерпретации — все более личными и значимыми, затрагивающими различные сферы жизненного опыта. Участники начали лучше осознавать связи между особенностями изобразительной продукции и содержанием своего внутреннего мира, деятельностью на групповых сессиях и характерными паттернами поведения в реальной жизни. Особенно заметным это становилось при выполнении группового и парных проектов, хотя проявлялось также и при индивидуальной работе. Об этом могут свидетельствовать, например, рисунки Петра и Олега. Петр, после прослушивания в качестве стимулыюго материала песни В. Высоцкого «Бег иноходца», создал рисунок, на котором изобразил себя в образе вола, тянущего на себе целую бюрократическую организацию (рисунок 7).

При обсуждении рисунка он смог осознать, что для него довольно характерен стереотипный подход к работе и вообще к жизни, являющийся источником дискомфорта и нервных перегрузок. А это, в свою очередь, вызывает неблагоприятные последствия для здоровья. Анализ данной работы привел его к различным конструктивным выводам о необходимости пересмотра своей системы отношений к жизни и самому себе. Олег при создании метафорического автопортрета изобразил две фигуры, отражающие разные грани его личности (рисунок 8).

Обсуждение этого рисунка позволило ему расширить представления о своих истинных ценностях и потребностях, лучше осознать свою проблемную область, касающуюся сферы межличностных отношений, и прояснить для себя важные связи между конфликтными аспектами этой сферы и своим эмоциональным состоянием. Интересно, что неко-

А.А.Лебедев

Рис. 7. Рисунок Петра, отражающий особенности его представления о себе

Рис. 8. Рисунок Олега, отражающий две грани его личности

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

торые участники обнаружили повторяемость определенных сюжетов в своих и чужих работах, и это дало им дополнительный материал для внутреннего анализа. Особенно наглядно данный факт продемонстрировала ретроспективная выставка работ.

В психосоматическом и социальном статусе больных также произошли существенные изменения. Заметно снизились тревожность и депрессивные проявления, возросла степень коммуникабельности и доброжелательности в общении с другими пациентами и персоналом. Ощущалось повышение самооценки и самоуважения пациентов. Например, Владимир при поступлении в госпиталь отличался высокомерным поведением, в частности, игнорировал замечания и обращения к себе медсестер, а в процессе арт-терапевтической работы стал значительно мягче, добрее, внимательнее к окружающим (например, подарил наборы карандашей не только ведущему группы, но и своему лечащему врачу). Усиление чувства общности с окружающими людьми отразилось и в его метафорическом автопортрете, для которого он избрал образ подшипника, где каждый шарик находится во взаимосвязи и согласии с другими для достижения общих целей. Практически все члены группы отметили большее или меньшее субъективное улучшение состояния, а некоторые заявляли о кардинальном изменении отношения к своим проблемам, подчеркивая, что важную роль в этом сыграла арт-терапевтическая группа. Тот же Владимир утверждал, что «достиг своей основной цели» — избавился от зависимости от игровых автоматов. «Для проверки себя» он несколько раз специально ходил по городу мимо казино с игровыми автоматами и анализировал свои чувства. Он отметил, что его отношение к ним коренным образом изменилось, в значительной степени связывая это с проведенной арт-терапевтической работой. Свое состояние он оценивал достаточно критично, понимая, что предстоит еще большая самостоятельная работа для закрепления достигнутых результатов. При этом в качестве средств самопомощи и саморегуляции эмоциональной сферы Владимир планировал использовать полученные на групповых занятиях навыки и вообще занятия творчеством. Некоторые участники на протяжении этого периода приняли или озвучили важные для себя решения относительно планов дальнейшей жизни, в том числе связанные со значительным изменением своего семейного или профессионального статуса.

А.А.Лебедев

Заключительный этап (18-19 сессии)

Последние два занятия были посвящены подведению итогов арт-терапевтической работы, оценке достигнутых результатов и укреплению уверенности пациентов в своих силах. В частности, этот этап подразумевал решение таких задач, как завершение незаконченных дел, закрепление и сохранение нового опыта, планирование по его использованию в повседневной жизни, проработку чувств, связанных с окончанием совместной работы и отделением от группы.

Начальную границу завершающего этапа можно определить лишь условно, поскольку на этих занятиях, по сути, получили свое логическое продолжение те процессы, которые были запущены на предыдущих стадиях работы и в конечном итоге привели к достижению определенных психотерапевтических результатов. Так, например, одна из целей работы на свободную тему на предыдущем этапе состояла в том, чтобы предоставить пациентам возможность обратиться к тем аспектам опыта, которые казались им недостаточно проработанными и требовали интеграции и доработки. А выполнение работ по теме «Моя жизнь после выздоровления» так или иначе ориентировало участников группы на предстоящее окончание групповой работы и неизбежное возвращение в обычную жизнь, но уже с новым опытом.

Ключевым событием завершающего этапа стало проведение на 18 сессии итоговой ретроспективной выставки работ. В соответствии с техникой «Обзор основных уроков» участникам было предложено вспомнить важнейшие вехи работы, наиболее значимые и поучительные ее моменты, проанализировать свои чувства, мысли, находки, «озарения», оценить их влияние на новое понимание себя, своего состояния и подготовиться к завершению групповой работы. Представляется, что такая форма работы была достаточно удачной и оправданной. На этой сессии в наиболее выраженной и концентрированной форме проявились основные позитивные эффекты, которые в той или иной степени отмечались на предыдущей стадии.

Необходимо отметить, что на данной и некоторых предшествующих сессиях имели место также и определенные терминационные проявления, характеризующиеся усилением напряженности в группе и чувством грусти в связи с предстоящим расставанием. Этому было уделено внимание на последней, 19 сессии группы, которая во многом была посвящена предстоящему расставанию. На этой сессии участникам было предло-

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

жено повторно пройти Рисуночный тест Сильвер (Сильвер, Копытин, 2000); результаты сравнивались с результатами проведения методики на начальном этапе работы. Это помогло наглядно продемонстрировать пациентам степень изменения их самооценки и характера мировосприятия, происшедшего за это время, что способствовало повышению оптимизма и уверенности в своих силах. Использование техник пожелания, напутствия и благодарности внесло свой вклад в создание общего позитивного настроя и снижения терминационных тенденций, способствовало дистанцированию участников от психотерапевта и группы. После ритуала вручения адресатам рисунков, сопровождаемого словами напутствия и прощания, данная группа завершила свою работу.

Обсуждение

Целью данной работы являлось исследование общей терапевтической эффективности групповой интерактивной тематически-ориентированной арт-терапии и целесообразности ее использования в условиях психотерапевтического отделения госпиталя. Хотелось бы отметить некоторые предварительные наблюдения общего характера.

Несмотря на то, что групповая работа была тематически ориентированной, на протяжении 19 сессий в общей атмосфере группы, состоянии отдельных участников и качестве внутригрупповых отношений отмечались заметные последовательные изменения, свидетельствующие об определенной групповой динамике. Можно выделить четыре основных этапа работы — начальный, переходный, рабочий, заключительный, характеризующиеся определенными особенностями общего поведения участников в ходе работы группы и за ее пределами, их коммуникации и взаимодействия с ведущим, их отношения к работе, характера создаваемой продукции, а также степени осознания ими ее символического смысла и содержания своего внутреннего мира.

Использование тематического подхода может предоставлять дополнительные возможности для целенаправленного воздействия на динамику группы за счет сознательного выбора и чередования тем, способствующих развитию либо группового напряжения, либо

А.А.Лебедев

групповой сплоченности (например, проблемно или ресурсно ориентированных тем), имеющих индивидуальную или общегрупповую направленность и т. д.

Следует особо подчеркнуть значимость оптимальной (в плане перспективы дальнейшей работы группы) организации начального этапа работы как наиболее критического для формирующейся группы фактора, поскольку именно в это время большинство пациентов принимало решение о своем дальнейшем участии в занятиях или отказе от них. В связи с этим хочется отметить, во-первых, оправданность и необходимость уделения значительного количества времени и внимания созданию должной мотивации и заинтересованности в дальнейшей работе с использованием любых подходящих приемов и техник (от предоставления «серьезной» научно-медицинской информации до игровых, развлекательных заданий). Во-вторых, следует признать, что фрустрирующие темы и упражнения необходимо использовать крайне аккуратно, поскольку, как показал опыт, на начальном этапе, когда в группе еще не сформировалась необходимая обстановка доверия и безопасности, это практически неизбежно создает организационные проблемы для следующих сессий в связи с тенденцией пациентов к сопротивлению, избеганию и даже уходу из группы. А это, естественно, осложняет всю последующую работу.

Представляется, что смешанный в половом отношении состав группы оказался дополнительным позитивным фактором, способствующим укреплению и динамике взаимоотношений. При этом создавалось впечатление, что ролевые функции в группе и проявления трех основных лечебных арт-терапевтичевских факторов (фактора художественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений, фактора интерпретации и вербальной обратной связи [Копытин, 2002, 2003J) несколько отличались в мужской и женской подгруппах.

Так, представляется, что для женской части группы в большей степени, чем для мужчин, был значим фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений. При этом женщины быстрее и легче включались в работу, привнося в нее атмосферу эмоциональной поддержки, доброжелательности, оказывали определенное организующее и упорядочивающее воздействие, особенно на начальных этапах, когда в мужской подгруппе наблюдались заметные тенденции к сопротивлению, выжиданию и оценке происходящих процессов. При

Применение групповой интерактивной арт-терапии в госпитале ветеранов

этом, однако, изменения в поведении женщин, их отношении к работе, характере коммуникативных процессов и создаваемой продукции на протяжении всего периода существования группы не были такими выраженными и динамичными, как в мужской подгруппе. Вероятно, для мужской части группы фактор художественной экспрессии имел большее значение, чем для женской подгруппы. Образно говоря, складывалось впечатление, что мужчины дольше «раскачивались», настраивались на работу, присматривались к группе, но, начав работу, погружались в нее более глубоко и основательно (хотя наблюдались определенные индивидуальные различия).

Опыт работы также показал оправданность ведения полуоткрытых групп с возможностью частичного обновления состава (выбыванием определенных членов в связи с выпиской из отделения и привлечением новых) при условии сохранения «костяка» как носителя сложившейся групповой культуры и опыта.

Привлечение новых членов в группу и их быстрая адаптация к арт-терапевтической работе достаточно удачно и эффективно осуществлялись во время проведения «ретроспективной выставки» работ, что позволяет рассматривать такие занятия, имеющие и самостоятельную ценность, как вполне подходящие для обновления состава группы.

Заключение

Результаты проведенной работы свидетельствуют о том, что применение групповой интерактивной тематически ориентированной арт-терапии оказалось достаточно эффективным и оправданным в условиях психотерапевтического отделения госпиталя (неоднородность половозрастного и нозологического состава группы, ограниченность сроков госпитализации и т. д.), о чем свидетельствуют как симптоматическое улучшение психического и соматического состояния пациентов, так и достижение ими более высокого уровня социальной адаптации. Это выражалось, в частности, в достижении больными лучшего понимания особенностей своего состояния, механизмов развития болезни,

А.А.Лебедев

осознании ими взаимосвязи между симптоматикой и собственными проблемами, приобретении навыков активной саморегуляции, способности выражать свои чувства и мысли в вербальной и невербальной форме, повышении их самооценки, улучшении качества межличностного взаимодействия, что отмечалось как субъективно самими пациентами, так и объективно медперсоналом отделения.

В связи с этим представляется целесообразным продолжить дальнейшую работу в направлении более детального изучения психотерапевтических возможностей и механизмов лечебного действия арт-терапии, а также решения других, более конкретных исследовательских задач.

Литература

Александровский ЮЛ. Пограничные психические расстройства. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

Ионов О.А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореф. дис....канд. мед. наук. М.: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2005.

Копытин A.M. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002.

Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии. СПб.: Питер, 2003.

Практикум по арт-терапии / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2000.

Романова Е.С. Графические методы в практической психологии. СПб.: Речь, 2001.

Свенцицкая В.А. Применение арт-терапии в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением // Исцеляющее искусство: журнал арт-терапии. 2003. Т. 6. № 3. С. 10-35.

Сильвер Р., Копытин А.И. Рисуночный Тест Сильвер. Методическое руководство. СПб.: Иматон, 2000.

Liebmann M. Art Therapy for Groups. London: Croom Helm, 1987.

McNeilly G. Directive and Non-Directive Approaches in Art Therapy // The Arts in Psychotherapy. 1983. 10: 4. P. 211-219.

Thornton R. Review of Gerry McNeilly's Article and Non-Directive Approaches in Art Therapy // Inscape. 1985. Summer. P. 23-24.

Waller D. Group Interactive Art Therapy. London: Routledge, 1993.