Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Микроосадочная реакция (МОР).

- Анализ крови на ВИЧ и ВГБ и ВГС

- Кал на яйца глист.

- Биохимический анализ крови.

- Определение групповой и резус принадлежности крови.

2. Инструментальные методы исследования:

-УЗИ органов брюшной полости

Результаты исследования.

1. Общий анализ крови,

Показатель	19.03.2013	23.03.2013	Норма
Гемоглобин		125г/л	130-160 г/л
Эритроциты	4,5х10*12/л	3,8,04х10*12/л	4,0-5,5х10*12/л
СОЭ 6 мм/ч	8 мм/ч	6 мм/ч	1-10 мм/ч
Цветовой показатель		0,6	0,8-1
Лейкоциты	7,8 х10*9/л	5,04х10*9/л	4,0-9,0х10-9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	4 %	2%	1-6%
Сегментоядерные нейтрофилы	65 %	61%	47-72%
Эозинофилы	1,8 %	1%	0,5-5%
Базофилы	0 %	0%	0-1%
Лимфоциты	35 %	36%	19-37%
Моноциты	10 %	3-13%	6%
Тромбоциты	300 х10*9/л	175х10*9/л	180-320х10*9/л

Заключение: гипохромная анемия, эритроцитопения, тромбоцитопения

2. Общий анализ мочи (19.03.13г.)

Количество за сутки – 1200мл

Относительная плотность – 1010

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция - нейтральная

Белок – отсутствует

Сахар – отсутствует

Ацетон – отсутствует

Билирубин – отсутствует

Уробилин – отсутствует

Плоский, переходный эпителий – единичные клетки

Цилиндрический эпителий – отсутствует

Лейкоциты – 3 в поле зрения

Эритроциты – 0 в препарате

Слизь – незначительное количество

Бактерии – отсутствуют

Неорганический осадок – незначительный

Заключение: все показатели в пределах нормы.

3. Микроосадочная реакция (МОР) (19.03.13г.):

Заключение: реакция отрицательная.

4. Кал на яйца глист (19.03.13г.):

Заключение: яйца глист отсутствуют.

5. Биохимический анализ крови (14.03.13г.):

Показатель		Норма
Глюкоза, ммоль/л	5,1	3,3-5,5
Холестерин общий, ммоль/л	3,3	<5,2
Общий белок, г/л	74,64	65-85
Альбумин, г/л		32-50
Среднемолекулярные пептиды (кровь)	0,23	0,22-0,26
Среднемолекулярные пептиды (моча)	0,3	0,3-0,33
Креатинин, мкмоль/л (моча)	10,6	8,8-17,7
Креатинин, мкмоль/л (кровь)	88,3	62-124
Мочевина, ммоль/л (кровь)	4,19	2,5-8,3
Мочевина, ммоль/л (моча)		330-580
АсАТ, Ед/л		5-40
АсАТ (метод Райтмана-Френкеля), мкмоль/ч.мл	0,3	0,1-0,7
АлАТ, Ед/л		5-40
АлАТ (метод Райтмана-Френкеля), мкмоль/ч.мл	0,4	0,1-0,7
Билирубин общий, мкмоль/л	11,62	8,5-20,5
Билирубин конъюгированный, мкмоль/л	0,7	0-5,1
Билирубин неконъюгированный, мкмоль/л	2,6	до 16,5

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

6. Определение групповой и резус принадлежности крови (11.03.13г.):

Заключение: A(II)Rh+.

7. УЗИ органов брюшной полости:

 

10. Клинический диагноз.

 

 

11. План лечения.

 

1. Режим общий.

2. Стол №.

3.

 

 

Дневник наблюдения:

27.03.2013

Температура36,7 С

ЧДД16в минуту

PL65 в минуту

АД120/80 мм.рт.ст.

Жалобы на повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, похудание, нарушение дефекации и мочеиспускания не предъявляет.

Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание свободное, через нос, с частотой 16 дыхательных движений в минуту. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Ад 120/80 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии 65 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов не отмечается. Живот правильной формы, дышит, мягкий, безболезненный. На передней брюшной стенке по срединной линии наложена асептическая ватно-марлевая повязка, закрепленная лейкопластырем. Повязка чистая, сухая. Со слов пациента, нарушений мочеиспускания и акта дефекации не отмечается. Назначения: режим палатный, стол

Анальгетики: кетонал в/м по 1 мл 2% раствора при болях

 

 

30.03.2013

Температура36,5 С

ЧДД18 в минуту

PL68 в минуту

АД120/80 мм.рт.ст.

Жалобы на повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, похудание, нарушение дефекации и мочеиспускания не предъявляет.

Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание свободное, через нос, с частотой 18 дыхательных движений в минуту. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Ад 120/80 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии 68 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов не отмечается. Живот правильной формы, дышит, мягкий, безболезненный. На передней брюшной стенке по срединной линии наложена асептическая ватно-марлевая повязка, закрепленная лейкопластырем. Повязка чистая, сухая. Со слов пациента, нарушений мочеиспускания и акта дефекации не отмечается. Назначения: режим палатный, стол

Анальгетики: кетонал в/м по 1 мл 2% раствора при болях

 

 

Выписной эпикриз.

 

Пациент Самородов Александр Владимирович 1962 гола рождения

Дата и время поступления: 19.03.2013 Дата выписки:

Срок пребывания в стационаре:

Кем направлен в ККБ№1: ККП.

Диагноз заключительный клинический:

Пациенту проведено оперативное лечение.

Операции: Дата: 20.03.13г.: холецистэктомия

Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде пациент не наблюдался в условиях АРО. Производились перевязки.

Медикаментозное лечение: кетонал, мезим по 2 таб. во время еды 3 раза в день

Результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови в пределах нормы.

В удовлетворительном состоянии переведён на дальнейшее лечение в стационар по месту жительства.

Рекомендовано:

1. Наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.

2. Перевязки через день, снять швы на 10-е сутки.

3. Заместительная ферментная терапия: мезим по 2 таб во время еды 3 раза в день

 

 

Литература.

 

1. Заведующий кафедрой общей хирургии профессор Савченко Ю.П., доцент кафедры общей хирургии Элозо В.П. Учебное пособие: Обследование хирургического больного и оформление академической истории болезни (для студентов III курса). – Краснодар 2002.

2. Лекции по общей хирургии.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 20