1. Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Микроосадочная реакция (МОР).
- Анализ крови на ВИЧ и ВГБ и ВГС
- Кал на яйца глист.
- Биохимический анализ крови.
- Определение групповой и резус принадлежности крови.
2. Инструментальные методы исследования:
-УЗИ органов брюшной полости
Результаты исследования.
1. Общий анализ крови,
| Показатель | 19.03.2013 | 23.03.2013 | Норма |
| Гемоглобин | 125г/л | 130-160 г/л | |
| Эритроциты | 4,5х10*12/л | 3,8,04х10*12/л | 4,0-5,5х10*12/л |
| СОЭ 6 мм/ч | 8 мм/ч | 6 мм/ч | 1-10 мм/ч |
| Цветовой показатель | 0,6 | 0,8-1 | |
| Лейкоциты | 7,8 х10*9/л | 5,04х10*9/л | 4,0-9,0х10-9/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 4 % | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 65 % | 61% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1,8 % | 1% | 0,5-5% |
| Базофилы | 0 % | 0% | 0-1% |
| Лимфоциты | 35 % | 36% | 19-37% |
| Моноциты | 10 % | 3-13% | 6% |
| Тромбоциты | 300 х10*9/л | 175х10*9/л | 180-320х10*9/л |
Заключение: гипохромная анемия, эритроцитопения, тромбоцитопения
2. Общий анализ мочи (19.03.13г.)
Количество за сутки – 1200мл
Относительная плотность – 1010
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция - нейтральная
Белок – отсутствует
Сахар – отсутствует
Ацетон – отсутствует
Билирубин – отсутствует
Уробилин – отсутствует
Плоский, переходный эпителий – единичные клетки
Цилиндрический эпителий – отсутствует
Лейкоциты – 3 в поле зрения
Эритроциты – 0 в препарате
Слизь – незначительное количество
Бактерии – отсутствуют
Неорганический осадок – незначительный
Заключение: все показатели в пределах нормы.
3. Микроосадочная реакция (МОР) (19.03.13г.):
Заключение: реакция отрицательная.
4. Кал на яйца глист (19.03.13г.):
Заключение: яйца глист отсутствуют.
5. Биохимический анализ крови (14.03.13г.):
| Показатель | Норма | |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,1 | 3,3-5,5 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 3,3 | <5,2 |
| Общий белок, г/л | 74,64 | 65-85 |
| Альбумин, г/л | 32-50 | |
| Среднемолекулярные пептиды (кровь) | 0,23 | 0,22-0,26 |
| Среднемолекулярные пептиды (моча) | 0,3 | 0,3-0,33 |
| Креатинин, мкмоль/л (моча) | 10,6 | 8,8-17,7 |
| Креатинин, мкмоль/л (кровь) | 88,3 | 62-124 |
| Мочевина, ммоль/л (кровь) | 4,19 | 2,5-8,3 |
| Мочевина, ммоль/л (моча) | 330-580 | |
| АсАТ, Ед/л | 5-40 | |
| АсАТ (метод Райтмана-Френкеля), мкмоль/ч.мл | 0,3 | 0,1-0,7 |
| АлАТ, Ед/л | 5-40 | |
| АлАТ (метод Райтмана-Френкеля), мкмоль/ч.мл | 0,4 | 0,1-0,7 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 11,62 | 8,5-20,5 |
| Билирубин конъюгированный, мкмоль/л | 0,7 | 0-5,1 |
| Билирубин неконъюгированный, мкмоль/л | 2,6 | до 16,5 |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
6. Определение групповой и резус принадлежности крови (11.03.13г.):
Заключение: A(II)Rh+.
7. УЗИ органов брюшной полости:
10. Клинический диагноз.
11. План лечения.
1. Режим общий.
2. Стол №.
3.
Дневник наблюдения:
| 27.03.2013 |
| Температура36,7 С |
| ЧДД16в минуту |
| PL65 в минуту |
| АД120/80 мм.рт.ст. |
Жалобы на повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, похудание, нарушение дефекации и мочеиспускания не предъявляет.
Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание свободное, через нос, с частотой 16 дыхательных движений в минуту. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Ад 120/80 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии 65 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов не отмечается. Живот правильной формы, дышит, мягкий, безболезненный. На передней брюшной стенке по срединной линии наложена асептическая ватно-марлевая повязка, закрепленная лейкопластырем. Повязка чистая, сухая. Со слов пациента, нарушений мочеиспускания и акта дефекации не отмечается. Назначения: режим палатный, стол
Анальгетики: кетонал в/м по 1 мл 2% раствора при болях
| 30.03.2013 |
| Температура36,5 С |
| ЧДД18 в минуту |
| PL68 в минуту |
| АД120/80 мм.рт.ст. |
Жалобы на повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, похудание, нарушение дефекации и мочеиспускания не предъявляет.
Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание свободное, через нос, с частотой 18 дыхательных движений в минуту. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Ад 120/80 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии 68 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов не отмечается. Живот правильной формы, дышит, мягкий, безболезненный. На передней брюшной стенке по срединной линии наложена асептическая ватно-марлевая повязка, закрепленная лейкопластырем. Повязка чистая, сухая. Со слов пациента, нарушений мочеиспускания и акта дефекации не отмечается. Назначения: режим палатный, стол
Анальгетики: кетонал в/м по 1 мл 2% раствора при болях
Выписной эпикриз.
Пациент Самородов Александр Владимирович 1962 гола рождения
Дата и время поступления: 19.03.2013 Дата выписки:
Срок пребывания в стационаре:
Кем направлен в ККБ№1: ККП.
Диагноз заключительный клинический:
Пациенту проведено оперативное лечение.
Операции: Дата: 20.03.13г.: холецистэктомия
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде пациент не наблюдался в условиях АРО. Производились перевязки.
Медикаментозное лечение: кетонал, мезим по 2 таб. во время еды 3 раза в день
Результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови в пределах нормы.
В удовлетворительном состоянии переведён на дальнейшее лечение в стационар по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.
2. Перевязки через день, снять швы на 10-е сутки.
3. Заместительная ферментная терапия: мезим по 2 таб во время еды 3 раза в день
Литература.
1. Заведующий кафедрой общей хирургии профессор Савченко Ю.П., доцент кафедры общей хирургии Элозо В.П. Учебное пособие: Обследование хирургического больного и оформление академической истории болезни (для студентов III курса). – Краснодар 2002.
2. Лекции по общей хирургии.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 20
