Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой:
доктор медицинских наук,
профессор Ю.П.Савченко
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Самородов Александр Владимирович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Куратор – студентка лечебного факультета
III курса 2 группы
Киласева Светлана Владимировна
Оценка за содержание:
Оценка за оформление:
Подпись преподавателя:
Ф.И.О. Самородов Александр Владимирович
Возраст: 1962 гола рождения Пол: мужской
Профессия, место работы: начальник службы безопасности нефтебазы г. Туапсе
Место постоянного жительства: г. Туапсе
Время поступления: 19.03.2013
Время курации: 23.03.2013 14:30
Жалобы на момент обследования: отмечает небольшой дискомфорт и зуд в области шва. Жалоб на повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, похудание, нарушение дефекации и мочеиспускания не предъявляет.
Anamnesis morbi: Считает себя больным с конца января 2013 года, когда впервые появились такие симптомы, как боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, связанные с погрешностью в диете (употребление острой и жирной пищи). Обратился к участковому терапевту. Было проведено обследование, назначено лечение. После проведенного лечения состояние пациента улучшилось не значительно. Больной был направлен на консультацию к врачу-хирургу в краевую поликлинику, где после проведения обследования, ему было выдано направление на госпитализацию. 19.03.2013 года пациент был госпитализирован в плановом порядке в колопроктологическое отделение, где ему была проведена плановая холецистэктомия 20.03.2013 года.
Общий анамнез: Боли в области сердца, одышку, сердцебиение отрицает. Отмечает периодические подъемы уровня АД до высоких цифр (180/110 мм. рт. ст.). Жалобы на жажду, сухость во рту, боли в животе, нарушение аппетита, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, нарушение акта дефекации, болезненность в области заднего прохода не отмечает. Боли в грудной клетке, одышка, кашель, со слов больного не отмечается. Жалоб на боли в животе, поясничной области, учащенное, болезненное мочеиспускание не предъявляет. Жалобы на бессонницу, раздражительность или подавленность настроения, параличи и парезы, со слов пациента, не отмечается. Боли в спине, суставах, нарушение походки и осанки не отмечает.
Anamnesis vitae: Со слов пациента, рос и развивался соответственно возрасту. Окончил высшее военно-морское училище в 1984 году. Служил на каспийской флотилии, в 1994 году уволен в запас. В течение 11 лет работал в МВД. С 2006 года работает начальником службы безопасности на нефтебазе.
Из перенесенных заболеваний отмечает: в детском возрасте – корь, краснуха, ветряная оспа, частые ОРВИ, бронхиты. В зрелом возрасте- гастриты, ЯБЖ, рак желудка, геморрой, простудные заболевания.
Из перенесенных операций отмечает: в 1976 году – аппендектомия, в 1990 году – операция по удалению геморроидальных узлов, в мае 2012 года – операция по поводу удаления рака желудка.
Перенесенные травмы, инфекционные, психические, венерические болезни, туберкулез - отрицает.
Наследственный анаменез, со слов пациента, отягощен: у отца отмечается гипертоническая болезнь. Онкологических заболеваний, сахарного диабета в семье не отмечает.
Аллергологические реакции на продукты питания, пыль, шерсть животных, пыльцу растений и лекарственные препараты отрицает.
Гемотрансфузиологический анамнез: отмечает переливание крови во время операции по удалению рака желудка. Реакцию на перелитую кровь (головные боли, боли в суставах, костях, пояснице, желтушность кожных покровов, повышение температуры) отрицает.
Из профессиональных вредностей отмечает частые стрессы, переохлаждение, нерегулярное и неправильное питание, работу за компьютером, вдыхание паров нефти и продуктов ее переработки.
Социально – бытовые условия, со слов пациента, удовлетворительные
Вредные привычки отрицает.
Данные объективного обследования: состояние больного удовлетворительное, выражение лица нормальное, на контакт идет хорошо. Положение больного активное, сознание ясное. Рост 182 см. Масса тела 83 кг. Нормостенического телосложения, нормального питания. Индекс Пинье 18. Температура тела 36,7 градусов С.
Кожные покровы бежевые, влажные, теплые, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Оволосенение соответствует возрасту и полу. В правой подвздошной области располагается прямой линейный рубец после аппендектомии, узкий, длинной 10 см., бежевого цвета, безболезненный и мягкий при пальпации, легко смещается, не спая с окружающими тканями.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно распределена по телу. Тургор кожи сохранен.
Затылочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не увеличены, кожа над ними не изменена.
Исследование поверхностных сосудов:
При пальпации поверхностных артерий (сонные, подключичные, плечевые, лучевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы) стенка артерий эластичная, безболезненная, без деформаций. Наполнение и напряжение удовлетворительное, пульсация на лучевой артерии 56 ударов в минуту. При осмотре кожа над артериями не изменена.
При осмотре поверхностных вен (большая подкожная вена нижней конечности, малая подкожная вена нижней конечности, боковая лучевая и боковая локтевая вены) кожа над ними не изменена, варикозные расширения вен нижних конечностей и телеангиоэктазии не обнаружены. Участков гиперпигментации и язвенных дефектов не обнаружено. Вены передней брюшной стенки не выражены. При пальпации поверхностных вен стенка гладкая, мягко-эластичная, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями. Проверить симптом Тренделенбурга и определить маршевую пробу Дельбе не удается в силу тяжести состояния пациента.
Исследование мышечной системы:
При осмотре мышечная система развита удовлетворительно, симметрично. Видимой атрофии мышц не отмечается. Мышечная сила кисти, предплечья, плеча, голени и стопы удовлетворительно с обеих сторон.
Исследование костной системы:
Кости лица и черепа симметричны, деформаций и болезненности при пальпации не отмечается. Форма грудной клетки коническая, видимых деформаций не отмечается. Ребра, грудина, лопатки при пальпации безболезненные.
При исследовании позвоночника патологических искривлений не обнаружено, при пальпации и перкуссии остистых отростков болезненность не выявлена. Патологической подвижности в суставах позвоночника не выявлено.
При исследовании таза видимых деформаций не выявлено. При пальпации кости таза безболезненные, гладкие, патологической подвижности не обнаружено. При боковом сжатии костей таза и сжатии в переднезаднем направлении болезненности не выявлено. При осмотре верхние и нижние конечности симметричные, контрактур, анкилозов суставов не выявлено.
Измерение длины конечностей:
| Абсолютная длина | Относительная длина | ||||
| правая | левая | Верхняя конечность | правая | левая | |
| Плечо | |||||
| Предплечье | Нижняя конечность | правая | левая | ||
| бедро | |||||
| голень |
Измерение окружности конечности:
| справа | слева | ||
| Верхняя конечность | Плечо в средней трети | ||
| Предплечье в средней трети | |||
| Нижняя конечность | Бедро в средней трети | ||
| Голень в средней трети |
Пальпаторно: мягкие ткани конечностей с обеих сторон мягко-эластичной консистенции, безболезненные. Отечности, локального и общего напряжения мышц не отмечается.
Исследование суставов:
Контуры суставов сохранены, контрактур и деформаций суставов не отмечается. Кожные покровы и мягкие ткани над суставом бежевые, не отечные, при пальпации теплые, безболезненные. Симптом баллотирования надколенника не определяется с обеих сторон.
Измерение активных движений в суставах:
| Наименование сустава | справа | слева | |||
| плечевой | сгибание | ||||
| разгибание | |||||
| отведение | |||||
| Ротация | а) кнаружи | ||||
| б) внутрь | |||||
| локтевой | Сгибание | ||||
| Разгибание | |||||
| Супинация | |||||
| Пронация | |||||
| Лучезапястный | Сгибание | ||||
| Разгибание | |||||
| Отклонение в лучевую сторону | |||||
| Отклонение в локтевую сторону | |||||
| Пальцы кисти | Сочетанное сгибание пальцев кисти | ||||
| Тазобедренный | Сгибание | --------- | --------- | ||
| Разгибание | --------- | --------- | |||
| Приведение | --------- | --------- | |||
| Отведение | --------- | --------- | |||
| ротация | Кнаружи | --------- | --------- | ||
| Внутрь | --------- | --------- | |||
| коленный | Сгибание | ||||
| разгибание | |||||
| Голеностопный | Сгибание | ||||
| Разгибание | |||||
| Супинация | |||||
| Пронация | |||||
Движения в суставах активные, нарушение движений в суставах не выявлено.
Исследование органов дыхания:
Дыхание через нос, свободное, ЧДД 18 в мин., грудная клетка конической формы, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации - безболезненная, голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаково, грудная клетка резистентная. Перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный. Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади на уровне VII шейного позвонка.
Нижние границы легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Окологрудинная линия | V РЕБРО | - |
| Среднеключичная линия | VI РЕБРО | - |
| Передняя подмышечная линия | VII РЕБРО | VII РЕБРО |
| Средняя подмышечная линия | VIII РЕБРО | VIII РЕБРО |
| Задняя подмышечная линия | IX РЕБРО | IX РЕБРО |
| Лопаточная линия | X РЕБРО | X РЕБРО |
| Околопозвоночная линия | ОСТИСТЫЙ ОТРОСТОК XI ГР. ПОЗВОНКА |
Экскурсия нижнего края легкого 4 см. При аускультации – дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре - область сердца не изменена, пульсации шейных сосудов не наблюдается, пульс 62 в минуту, нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст.
При пальпации определяется верхушечный толчок в v межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, ограниченный (1,5 см), совпадает с пульсом на лучевой артерии.
Перкуторные границы сердца
| Относительная граница | Абсолютная граница | |
| Левая | V межреберье, на 1,5 см кнутри От левой средне – ключичной линии | V межреберье, на 1 см кнутри От относительной тупости |
| Правая | На 1,5 см кнутри от правого края грудины в I V межреберье | На 1 см кнутри от левого края грудины в V межреберье |
| верхняя | III ребро сверху слева от грудины | IV ребро сверху слева от грудины |
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не отмечается.
Исследование системы пищеварения.
Слизистые оболочки полости рта, десны бледные, зубы крепкие, устойчивые к расшатыванию, поражены кариесом, на нижней челюсти – зубной протез. Язык влажный, нормальной формы, покрыт белым налетом. Миндалины не увеличены, глотание не нарушено. Живот правильной формы, не увеличен, участвует в акте дыхания, расширенных подкожных вен и видимой перистальтики не отмечается. Провести глубокую методическую пальпацию по Образцову, перкуссию и пальпацию печени не представляется возможным вследствие тяжести состояния пациента.
Исследование системы мочевыделения:
Надлобковая и поясничная область при осмотре не изменены. Пальпацию почек и мочевого пузыря провести не представляется возможным вследствие тяжести состояния пациента. Надлобковая область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов пациента, без особенностей.
Исследование эндокринной системы:
При осмотре гиперпигментации кожи, экзофтальма, локального избыточного отложения жира, ожирения, утолщения надбровных дуг, увеличение подбородка, пальцев рук и стоп не обнаружено. Оволосенение соответствует возрасту и полу. Форма шеи обычная, контуры ровные, щитовидная железа визуально не определяется. Пальпацию щитовидной железы провести не представляется возможным вследствие тяжести состояния пациента.
Исследование нервной системы:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной контактен. Рефлексы не нарушены. Болевой, тактильная чувствительность – не нарушена, тремор пальцев рук – не отмечаются.
Status localis:
На передней брюшной стенке по срединной линии отмечается линейный шов длинной 17 см. Рана заживает первичным натяжением. Кожа вокруг раны слегка отечная, бежевая, слегка гиперемирована в области вколов иглы. В ране стоит проточный дренаж, отделяемое из раны сукровичное ???.
Предварительный диагноз.
