1. Большинству больных, находящихся в клинике по поводу критической ишемии нижних конечностей, обусловленной выраженным их атеросклеротическим поражением, показано оперативное лечение – шунтирующая операция по восстановлению кровотока в артериальном русле. Однако примерно половине больных лечение ограничивают консервативным методом, так как предпочтение отдают молодым платежеспособным больным, которые будут в дальнейшем соблюдать предписанный режим, откажутся от курения, будут в состоянии приобретать дорогостоящие антиагрегатные препараты, т.е. оправдают затраты государства, на деньги которого приобретаются дорогие протезы.
Чем определяется такой подход?
Ответ: Прагматизмом
2. Работая в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, молодой ординатор был свидетелем следующего случая. Во время дежурства случился рецидив кровотечения у больного, перенесшего 3-4 дня назад сложную операцию на бедре. Оперировавший его врач незамедлительно прибыл в отделение, хотя и жил на другом конце Москвы, а операцию по остановке кровотечения мог бы выполнить и дежуривший тогда хирург, грамотный специалист, кандидат медицинских наук. И лишь через некоторое время выяснилось, что из-за этого приезда врач с семьёй не попали на интереснейший спектакль, билеты на который практически невозможно было достать, и на который он очень хотел попасть.
Чем был определён поступок врача, пожертвовавшего семейным праздником?
Ответ: Милосердием
3. В скоропомощной больнице отсутствует круглосуточная эндоскопическая служба, но больные с экстренной хирургической патологией, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями, поступают круглосуточно. Наиболее эффективным и безопасным способом остановки кровотечения признан эндоскопический гемостаз. При отсутствии последнего больного пытаются лечить консервативно и при неэффективности выполняют хирургическое вмешательство, что для нег в условиях анемии, нарушения водно-электролитного баланса крайне неблагоприятно.
При поступлении пациента с желудочно-кишечным кровотечением ответственный хирург звонит эндоскописту, который в любое время суток приезжает в клинику и останавливает кровотечение. Следует отметить, что ночная работа эндоскописта не оплачивается.
Какие морально-этические представления определяют поведение эндоскописта?
Ответ: Альтруизм и милосердие
4. Женщина 80 лет, инвалид детства, без родственников, больна раком матки, проявляющимся периодическими кровотечениями, которые укорачивают жизнь больной. Профессор решает оперировать её и тем самым продлить жизнь, несмотря на доводы других врачей о неперспективности этой операции. Совершенно очевидно, что ни о какой материальной заинтересованности в данном случае не может быть и речи.
С какой морально-этической традицией связано решение профессора?
Ответ: Соблюдаются принципы модели Гиппократа
5. В лечении переломов лодыжек голени используются два метода – консервативный и оперативный. Консервативное лечение значительно более сложное и трудоёмкое по сравнению с оперативным, однако его результаты намного лучше. По нормативам ОМС оперативное лечение оплачивается государством приблизительно в 2 раза дороже, чем консервативное, несмотря на значительное различие в результатах. Это приводит к довольно сильному противоречию во взглядах на лечение этих повреждений между лечащими врачами и администрацией больницы. Стремясь улучшить результаты лечения, врачи одной клиники избирают сложный, но более качественный консервативный способ помощи больным, однако это приводит к потере средств, которые могла бы получить больница в случае оперативного лечения данного повреждения.
Какие этические представления определяют позицию чиновников больницы?
Какие этические представления определяют выбор правильного метода лечения?
Ответ: Чиновники руководствуются прагматизмом, выбор правильного метода лечения определяется традиционными моделями медицинской этики (Гиппократа, Парацельса, деонтологией, биоэтикой)
6. Подавляющее большинство больных, поступающих с разрывом аневризмы брюшной аорты, оперируются в экстренном порядке. Если больного не оперировать, больной погибнет. Тем не менее, летальность при таких операциях достигает 85%. Расходы на операцию и послеоперационное лечение таких больных огромны – переливание большого количества одногруппной эритроцитарной массы и плазмы, плазмозамещающих растворов, использование специального аппарата для «отмывания» и возвращения аутоэритроцитов больному. Все это заставляет администрацию больницы сомневаться в целесообразности такой тактики лечения этой группы больных. Доказано, что экономически выгодный селективный подход, заключается в отсеве большинства заранее не перспективных больных. Это приводит, в конечном счете, к снижению цифр выживаемости и к увеличению смертности абсолютного числа больных, но при этом цифры относительной выживаемости улучшаются.
Какой критерий – нравственный и ли экономический - лежит в основе отбора больных для проведения указанной тактики лечения?
Ответ: Экономический
7. В ЛОР – отделение поступил больной гражданин Молдавии в тяжелом состоянии с диагнозом «Вторичный гнойный менингит. Обострение левостороннего гнойного гемисинусита». По экстренным показаниям произведена санирующая операция на пазухах. Учитывая отсутствие у пациента страхового полиса, заведующая отделением настаивает на выписке его в течение 5 дней после поступления и стабилизации состояния, объясняя это дороговизной лечения для бюджета больницы. Лечащий врач, в свою очередь, настаивает на продолжении стационарного лечения, хотя понимает, что нахождение пациента в стационаре отрицательно сказывается на заработной плате его и коллег.
Какие нравственные представления определяют позицию заведующей отделением и лечащего врача?
Ответ: Зав. отделением руководствуется законом, лечащий врач – долгом врача.
8.В отделении - пациент с сепсисом. Необходимо срочное применение современных антибиотиков. В больнице на данный момент нет необходимого лекарства. Заказ и доставка этого препарата в больницу по официальной схеме растянется минимум на три дня. В ближайшей аптеке необходимое средство имеется, но оно очень дорогое. Пациент приобрести лекарство не может из-за своего материального положения. Врачи отделения принимают решение обеспечить больного лекарствами за свой счет.
Каким было этическое основание данного решения?
Ответ: Милосердие
9. По распоряжению главного врача в клинику поступает знакомый заведующего кафедрой. При этом на предотвращение осложнений и выработку профилактических мероприятий данного заболевания направляется максимум ресурсов отделения, используются различные клинические и параклинические методы обследования. В случае выявленных отклонений проводится лечение “по последнему слову” медицинской науки, бесплатно предоставляются дорогостоящие препараты, которые избегают назначать пациентам без протекции. Кроме того, предоставляются наиболее благоприятные санитарно-гигиенические условия для данного пациента, чего не получает основная масса больных.
Какие нравственные соображения определяли действия главного врача?
Ответ: Понимание справедливости как воздаяние лучшим лучшего.
12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (УИРС):
Основной задачей УИРС является обучение студентов навыкам самостоятельной теоретической и экспериментальной работы, ознакомление с реальными условиями творческой работы микроколлектива (студенты-преподаватель). В процессе выполнения учебных исследований будущие специалисты учатся самостоятельно проводить эксперименты, применять свои знания при решении конкретных научных задач.
Эта работа является неотъемлемой частью педагогического процесса кафедры. Она наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.
Специфика УИРС, отличающая её от традиционных видов обучения, состоит в том, что, занимаясь ею, студент выступает не в роли пассивного объекта-получателя готовой, систематизированной и аранжированной информации, а в роли субъекта познавательного процесса. Слушая лекции и читая учебник, студент обычно готовится к механическому воспроизведению содержащихся в них сведений на экзамене. В системе УИРС студент самостоятельно, хотя и под руководством преподавателя, ведёт наблюдения за материалом, экспериментирует, осуществляет поиск в научной и методической литературе.
Таким образом, по уровню познавательной деятельности эта работа является исследовательской, но по функциональному назначению она носит учебный характер. Её основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить активное владение научной информацией. Теоретические положения не заучиваются в виде словесных формул и стереотипных положений, а вырабатываются или извлекаются из специальной литературы, проверяются на практике и усваиваются в их соотнесенности с собственным опытом студента. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.
От учебных исследований не следует ожидать объективно ценных (новых) научных результатов: занимаясь учебно-исследовательской работой, студент, как правило, «открывает для себя» то, что фактически уже известно науке. Лишь отдельные результаты УИРС представляют подлинный научный интерес — публикуются или используются в преподавании.
Завершается УИРС оформлением отчёта, в котором студенты излагают результаты своей учебно-исследовательской деятельности.
Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:
1) самостоятельная работа с литературой;
2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.
Студенты учатся выделять положения в изучаемом материале и кратко формулировать их, вести текстуальные и свободные конспекты, сопоставлять различающиеся положения в изучаемых источниках с постепенным увеличением их числа, реферировать учебную литературу, критически сопоставляя различные точки зрения.
Одним из звеньев учебно-исследовательской работы в ходе изучения теоретических дисциплин является написание рефератов. В реферате студент делает обзор нескольких работ, посвящённых одной из проблем данной дисциплины. Представление реферата предусмотрено учебным планом и является одним из условий получения зачёта..
Студентам предоставляется право выбора конкретной темы из предлагаемых кафедрой списков в соответствии с их научными интересами. В дальнейшем студенты на протяжении семестра работают в контакте с руководителем над темой, собирают материал, пишут и окончательно оформляют свои доклады и рефераты.
Обсуждение реферата на занятии проводится в соответствии с обычной процедурой защиты научных работ. Целесообразность детального обсуждения результатов учебного исследования студента определяется особенностью темы и интересом к ней воспринимающей аудитории, а при затрате на эту процедуру не регламентированного времени необходимо предусмотреть возможность проведения отдельных занятий (заседаний) по результатам научных изысканий студентов.
Такая форма организации обеспечивает участие каждого студента в учебно-исследовательской работе, а также создает условия для приобретения студентами ряда профессиональных умений и навыков.
Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
1. Биоэтика в системе организации здравоохранения.
2. Социальная справедливость и здравоохранение.
3. Оплата труда врача как этическая проблема.
4. Социальная справедливость как общественное отношение к здоровью человека.
5. Социальная справедливость как фактор общественного здоровья.
6. Представления о справедливости в медицине и механизм ее осуществления в современном российском здравоохранении.
7. Пути и формы реализации справедливости в здравоохранении и медицине.
8. Справедливость в медицине и нравственная активность личности врача.
9. Милосердие и справедливость: нравственно-медицинские аспекты проблемы.
