Эталоны ответов: 1-2 2-3 3-5 4-1 5-1 6-5 7-4 8-5 9-5 10-1 11-4

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

 

Тема: «Моральные проблемы распределения ресурсов в здравоохранении»

 

 

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола

«___ 13 __» ____ марта _____2007 года

 

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

 

Автор:

ассистент Крутикова Л.Ю.

 

 

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия: «Идеи справедливости и милосердия в медицине и здравоохранении»

2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие

3. Значение темы: В ходе реформирования системы здравоохранения, обеспечение доступной медицинской помощи в РФ будет, несо­мненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной го­сударственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохране­ния неотделимы от решения проблемы социальной несправед­ливости в области здравоохранения, что можно рассматри­вать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.

4. Цели обучения:

4.2. Учебная цель

4.2.1.Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).

4.2.2. Ознакомиться с идеями справедливости в здравоохранении и медицине (равенство и неравенство)

4.2.4. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения.

Психолого - педагогические цели:Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего, отход от государственного монопо­лизма, переход к различным системам здравоохранения — государственной, муниципальной и частной. Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохра­нения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозны­ми и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.

5. Место проведения занятия: занятие проводится в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 90 минут.

6.Оснащение занятия: раздаточный материал.

7.Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия)

№ п/п	Этапы занятия	продолжительность (мин)	оснащенность
1.	Организационный этап занятия
2.	Формулировка темы и цели
	Определение исходного уровня знаний: а) фронтальный опрос; б) тестовый контроль.		Тесты по теме
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов
5.	Самостоятельная работа студентов а) Обсуждение идеи справедливости в здравоохранении и медицине (равенство и неравенство) б) обсуждение специфики моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой) в) обсуждение моральных проблем справедливого распределения		Решение ситуационных задач.
6.	Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний
7.	Задание на дом

Аннотация

Общим, определяющим началом всех систем здравоохра­нения является, несомненно, их единая сущность — оказание лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.

У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государствен­ной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная систе­ма, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориен­тация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный во­прос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.

Очевидно, что с учетом складывающихся неблагоприятных условий социально-экономической жизни для огромной части населения России с государства не может быть снята ответст­венность за развитие здравоохранения. Принцип государст­венной ответственности может быть укреплен путем согласо­ванности и стабильности федеральных и региональных отно­шений, дальнейшей проработки вопросов ответственности и компетентности, определения доли расходов на здравоохране­ние. Проведение продуманной и взвешенной политики по раз­граничению собственности, учитывающей специфику отрасли здравоохранения, путем разработки социальных индикаторов реформ в здравоохранении, общественного контроля над дея­тельностью государственных и других структур и пр.

Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несо­мненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной го­сударственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохране­ния неотделимы от решения проблемы социальной несправед­ливости в области здравоохранения, что можно рассматри­вать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.

Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы ра­венства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справед­ливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сек­тор здравоохранения может внести вклад в достижение 3 четко формулируемых целей политики:

1) сокращение тех проявлений неравенства в здравоохра­нении, которые непосредственно приводят к проявлениям не­справедливости в отношении здоровья;

2) содействие снижению ущерба для здоровья, вызывае­мого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоо­хранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;

3) планирование служб охраны здоровья для неблагопо­лучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления не­справедливости в отношении здоровья, а, как минимум, кон­статируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездо­ровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населе­ния и делается попытка обеспечить дополнительные виды об­служивания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.

Эти положения представляют несомненный интерес и для здравоохранения России. Вопросы равенства и справедливос­ти должны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования. В последнем случае уже заложена идея разного финансирования рабо­тающего и неработающего населения со всеми ее возможными социальными, правовыми и этическими последствиями. Фор­мирование медицинского (обязательного и добровольного) страхования не является принципиально новым для здравоохранения России. Однако оно вносит много нового в органи­зацию финансирования здравоохранения и самой медицин­ской помощи, создавая институт посредничества между меди­цинским учреждением и пациентом в лице страховых меди­цинских организаций.

Пожалуй, в современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного ме­дицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинско­го страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохра­нение получило возможность дополнительного финансирова­ния. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, за­траты на содержание управленческого аппарата, взаимодей­ствие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складываю­щейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных кон­трольных механизмов и др. Для решения этих вопросов тре­буется внесение значительных поправок в действующий закон РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации». Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе ре­формы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к пра­вам пациента объясняется особым положением пациента, свя­занным с известными ограничениями, определяемыми состоя­нием здоровья.

Необходимость дальнейшего углубления и расширения, прав пациента определяется рядом факторов. Расширение форм собственности в здравоохранении повышает заинтере­сованность людей в признании их прав и обеспечении гаран­тий. Введение медицинского страхования меняет сложившую­ся практику отношений в здравоохранении, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих отношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация ме­дицинской деятельности требует защищенности прав пациен­та, и, прежде всего в обеспечении качества оказываемой меди­цинской помощи. Развитие медицины и биотехнологии при­водит к расширению возможностей медицины и вместе с тем к появлению новых проблем, отражающихся на правах паци­ента.

Как уже отмечалось выше, в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациен­та. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обра­щает на себя внимание право на добровольное информиро­ванное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказа от него) состоит в следующем. Эта норма распро­страняется на любое медицинское вмешательство, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоро­вья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантах терапии, ее исхода и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и паци­ента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.

Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основан­ная на неравенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе сторон и полном подчинении действий пациента указаниям врача. Генезис этих отношений невозможно отде­лить ни от общего развития экономики и культуры России, ни от нравственных оснований деятельности в сфере медици­ны, основывающихся, прежде всего на классической гиппократовской традиции. Православная богословская мысль и русская религиозная философия в значительной степени ук­репляли патерналистскую модель отношений врача с пациен­том, проводя идеи смирения, непротивления, уважения ие­рархии мироздания. Эти отношения поддерживали сложив­шаяся участковая форма организации медицинской помощи, и даже сам принцип бесплатности ее оказания.

Развитие медицинской науки и биотехнологии усилило власть и ответственность врача в определении того, что есть жизнь и смерть, польза или вред. Одновременно с этим на­чавшийся переворот в сознании и умонастроении людей, вы­званный широким распространением либерально-демократи­ческих ценностей, дал мощный импульс новым жизненным установкам, основанным на идеях индивидуальных прав и свобод. Все это привело к необходимости поиска других ос­нований для общения врача и пациента.

Новый тип отношений, исходящий, прежде всего из при­знания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысле­ние последствий (социальных, психологических, экономи­ческих, моральных и др). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохра­нения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозны­ми и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.

Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира. Россия тоже не стоит в стороне от этого пути развития, хотя, учиты­вая причины устойчивости патерналистской модели в нашей стране, можно с высокой степенью вероятности прогнозиро­вать, что этот путь будет, как и все новое, мучителен, будет сталкиваться с множеством новых этических, правовых и других проблем.

Эти трудности неизбежны, потому что даже у теории прав человека в России на сегодняшний день нет фундамента. В общей философии права складывается достаточно сложная и противоречивая ситуация. С одной стороны, в общей концеп­ции прав человека нельзя не учитывать принципы самоопре­деления, характерные для Запада, но они пока еще мало раз­виты в общественном сознании граждан России. С другой стороны, нельзя потерять принципы самоценности жизни, традиционные для русской религиозной философии, но фак­тически игнорировавшиеся общественно-политической прак­тикой в СССР.

На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стране сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая ра­бота по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению нрав пациентов с правами и обя­занностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.

Важно, чтобы эта работа включала создание обществ за­щиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность об­щества по защите прав потребителей может служить ориенти­ром в этой деятельности. Активную помощь для ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки пос­ледствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты. Такие комитеты уже имеют правовую базу для своего развития в России.

Необходимо отметить, что вопрос о соотношении мораль­ного и правового регулирования медицинской деятельности не прост. Хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их правовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания в том смысле, как его оп­ределял известный русский философ права И.Ильин,— «от внутреннего состояния духа человекам, когда право опирает­ся на нормы морали и справедливости.

Правовые нормы формируются после взвешенного этичес­кого анализа соответствующей медицинской ситуации. В этой связи принятие новых норм ставит в первую очередь самих медицинских работников в сложную ситуацию, когда право­вые нормы накладываются на неподготовленное моральное сознание. Преодоление этого противоречия — одна из перво­очередных задач, решение которой отразится на успешности проведения реформ в здравоохранении.

Все сказанное дает основание заключить, что реформы в здравоохранении России идут по пути большего предоставле­ния прав и свобод гражданам, включая обеспечение возмож­ностей выбора. Вместе с тем реализация предоставленных прав на практике еще очень сложна и во многом, особенно в вопросах обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, в переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобре­тениями. Теоретическая проработка вопроса о путях рефор­мирования отрасли идет сложно, болезненно, при отсутствии еще четких представлений о формах собственности, принци­пах разграничения ответственности на различных уровнях го­сударственного управления, путях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, справедливом и равном ис­пользовании имеющихся ресурсов, информированном обеспе­чении населения и др. Несомненно, нужно время, чтобы многое в этих вопросах отстоялось, чтобы были смягчены конфликты, неизбежно возникающие в ходе реформ. Необхо­димо постоянное взаимодействие с населением, чтобы само общество обсуждало и решало эти важные проблемы. Для нашей страны особенно важно, чтобы на пути реформ «не раствориться» в модных западных течениях, а искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и ду­ховные традиции, обогащать и развивать их.

 

Есть ли справедливые способы распределения?

 

Первый ответ на этот вопрос, который обычно приходит на ум - ока­зывать помощь ребенку, беременной женщине, или тем, кто больше нуж­дается, страдает, кому угрожает смерть. Так поступает стоматолог, при­глашая без очереди пациента с «острой болью». Так поступает травмато­лог в приемном отделении, приступая к осмотру в первую очередь паци­ента, с видимо тяжелой травмой, а не сопровождающего его товарища с вероятным переломом ключицы. Этот очевидный подход не универсален и не справедлив. Пациент, привле­кающий внимание может находиться не в самом худшем состоянии. Если речь идет об опасном для жизни состоянии, то нет никаких оснований, предполагать, что смерть ребенка менее желательна, чем смерть взросло­го, старика. То, что гибель детей в авариях или от рук преступников вы­зывает у публики особенно острые переживания, не является основанием для различного подхода врача к сохранению жизни пациентов в зависи­мости от возраста и пола. Оказывать помощь наиболее тяжелому пациен­ту нередко означает оказывать помощь тому, кому она уже не нужна, то­му, у кого она не может быть эффективной. Так, гемодиализ максимально полезен тем, у кого уремия только развивается, но он почти бесполезен уми­рающим от уремии.

Самый простой прием распределения - очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находится ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализа в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди (с естественным углублением уремии при достаточно длительном ожидании пациенты достигают состояния, в котором гемодиализ не может дать пол­ноценных результатов). В США национальная программа гемодиализа стартовала после того, как расчетами было показано, что обеспечение гемодиализа каждому нуждающемуся выгодно для страны в целом. Но начать такую программу было трудно из-за ее дороговизны. Конечно, оче­редь может быть нарушена. Но ее можно соблюдать строго. Например, в США очередь на органы для пересадки годами поддерживаемся под обще­ственным контролем и нет доказанных случаев нарушения справедливости очереди.

Реально применяется прием ограничения показаний к дорогим вмешательствам: помощь предоставляется только тем из больных, кто по особенностям своего заболевания получит большой эффект от лечения. Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособ­ности, но такой подход является противоположным Обычному пониманию справедливости. Он был бы справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но если существует хоть какая-то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условия неравенства. Между тем любая система (например, страхования) создает­ся для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по воз­можности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в России.

Можно распределять ресурс по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числи и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную поль­зу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется ввиду слож­ностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.

Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.

Доступ к ресурсам здравоохранения высоко ценится в нашей стране.
Законодатели всех Дум РФ в первую очередь выстраивали для себя систему преимуществ в получении медицинской помощи. Одним из самых частых мотивов в выборе профессии врача является осознание необходи­мости доставить медицинскую помощь своим родственникам, впечатле­ние от болезни родственников. Большинство из врачей осознают, что предоставят доступ себе и своим родственникам к ограниченному ресурсу при необходимости, т.е. готовы действовать вопреки справедливости в распределении. Недостаток ресурсов накладывает неблагоприятный отпечаток на ме­дицинскую практику. Получается, что врачи вынужденно берут на себя неблагодарную роль лиц, распределяющих помощь. Эта роль противоре­чит заложенной в законе модели информированного согласия пациента на лечение и провозглашаемого государством обеспечения всех граждан ме­дицинской помощью.

В соответствии с принципом информированного согласия врач дол­жен рассказать пациенту обо всех возможностях лечения и рекомендовать оптимальный. Если оптимальный способ лечения недоступен, врач оказы­вается в сложном положении. Хороший врач - в соответствии с законом сооб­щает правду пациенту. В нормальных условиях, где то, что оплачено - обеспечено, это не вызывает проблем. В нашей стране после получения информации о путях получения нужного лечения пациент начинает добиваться его. Практически все, не­обходимое для лечения серьезных заболеваний, декларировано как обще­доступное. Добиваясь нужного лечения, реализации своего права, пациент приводит в неудовольствие администраторов здравоохранения, формаль­но ответственных за реализацию провозглашенных государством возмож­ностей граждан. Эта проблема возникла не сегодня. В советское время МЗ запрещало врачам выписывать лекарства, которых не было в аптеках. Се­годня в аптеках есть все, но нет денег у учреждений здравоохранения, что­бы купить необходимое.

Врачи выбирают два пути. Один не сообщают пациентам об имею­щихся возможностях лечения, а назначают то лечение, которое доступно в больнице. В условиях сегодняшней бедности это, обычно, плохое лече­ние, и врачи, поступающие так, делают плохой выбор. Неважно, что неко­торые пациенты сами говорят, что нечего нас расстраивать, все равно де­нег у нас нет на другое лечение. Врач не должен решать за пациента, что ему надлежит знать. Вероятно, вскоре где-нибудь в России какой-нибудь врач за то, что он скрыл современное эффективное лечение от пациента и применил неэффективное, доступное в больнице, будет привлечен к от­ветственности в суде. Очевидно, что принуждение больничных админист­раторов будет трудно доказать, и врач будет наказан, как не исполнивший своего профессионального долга по закону. Надеюсь, что ситуация после этого начнет меняться.

Второй путь, который может выбрать врач, - информировать пациен­та и проводить ему нужное лечение на деньги пациента. Этот путь чреват множеством административных и юридических проблем. Серьезной опасностью для врача в этой ситуации является вовлечение в торговлю лекарствами. Традиционно участие в торговле лекарствами и даже связь с производителями и продавцами лекарств считаются неприемлемыми для врача. Этические кодексы всех развитых стран прямо запрещают рекла­мировать лекарства, отдавать предпочтение одному из препаратов с оди­наковой рецептурой, рекомендовать конкретную аптеку. Этические ко­дексы российских врачебных ассоциаций и обществ такого запрета не со­держат. Одновременно не секрет, что многие врачи участвуют в торговле лекарствами. Можно полагать, что этические кодексы в России не слу­чайно закрывают глаза на эту проблему. 2) С другой стороны, врач, ин­формирующий пациента о том, что для получения нужного лечения ему следует купить препараты самому, или иным способом добиваться нуж­ной помощи, не ожидая ее предоставления больницей, такой врач может подвергаться преследованию со стороны больничной администрации. Иногда это преследование прикрывается требованиями «прекратить вы­могательства» и иными подобными лозунгами, призванными замаскиро­вать администрацию под борцов за права пациентов. Несмотря на эти серьезные трудности, путь полного информирования пациента сегодня остается единственным, обеспечивающим пациенту оптимальное лечение.

Для врачей важно знать, что рационирование медицинской помощи, питания и прочего не является врачебной проблемой. Иными словами: врачи должны лечить пациентов. Что же касается распределения ресур­сов, принятия решений о том, кому что не будет предоставлено, кого ле­чить, а кого - нет, какие способы выбрать в целом по стране - это должен решать не отдельный врач. Это должны решать публично избранные гра­жданами законодатели и исполнительные органы власти. ВМА с врачей снимает ответственность за распределение ресурсов.

Из положения о том, что люди стремятся к самореализации и она возможна при условии здоровья, следует и согласие людей на то, чтобы лечиться плохо. Почему? Потому что самореализация зависит не только от здоровья, но и еще от очень многих причин. Например, человеку нужно не только быть здоровым для того, чтобы выполнить свои жизненные планы. Ему еще нужно для этого очень много учиться. И он будет ночами заниматься. Ему нужно лечь в больницу, а он знает, что ему нужно учить­ся, потому что он без образования не может добиться своих целей. И он не ляжет в больницу, своевременно не прооперируется и т. д. Люди всегда применительно к себе выбирают: то ли лечиться, заниматься здоровьем, то ли не лечиться, не заниматься здоровьем. Иногда они совершают странные на взгляд врача поступки, упуская время для операции из-за то­го, что необходимо завершить строительство дачи или что-нибудь подоб­ное. В каждом из таких случаев, конечно, можно увидеть вину врача, ко­торый не вполне ясно обрисовал риск, связанный с отсрочкой операции. Но, одновременно, надо помнить, что критерии, которыми руководству­ются люди в выборе действий, никогда не совпадают полностью с дово­дами врача, основанными на представлениях о смертности, эффективно­сти лечения и прочих «объективных» критериях.

Проблемы распределения ресурсов на макроуровне.

Как отдельный человек поступает применительно к себе, так же по­ступает и общество. Например, во всем мире были потрачены колоссаль­ные средства на исследования сердечно-сосудистых заболеваний. Если посчитать в годах жизни, которые люди получили за эти последние 50 лет, когда расходы на исследования сердечно-сосудистых заболеваний были большими, то полученная прибыль в годах жизни совсем невелика. А общество в целом считает целесообразным колоссальные средства на это расходовать. Такая позиция общества связана с тем, что сердечно­-сосудистые заболевания воспринимаются как важный враг. Общество принимает решение, что на это имеет смысл тратить деньги. Бели общест­во не осознало что-то как важную цель, значит, оно не будет тратить на это деньги. Стоит осознать проблему - и общество находит средства. Пример - СПИД.

Инфекционные заболевания привлекали все меньше и меньше средств до эпидемии СПИД. После Второй мировой войны на инфекци­онные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекцион­ные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность лю­дей. На Земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться первой причиной смерти. Для тех стран, которые не относятся к самым богатым (для всех стран Африки, Латинской Америки; Азии, за исключе­нием Эмиратов, Южной Кореи, Тайваня, Японии), самая главная пробле­ма - инфекционные болезни.

Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важ­ной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооруже­ния. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то, очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о ме­дикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, кото­рые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не останется. Поэтому недавно А. Солженицын, обсуждая, какая может быть программа для России, писал: «есть только одна достойная цель для нашей страны - это сбережение народа».

Абсолютного равенства не бывает, всегда что-то не равно. Что луч­ше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на этот вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость - это лишь субъ­ективная оценка неравенства. Но неравенство людьми может восприни­маться как справедливое и как несправедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределе­ния. Значит, если кому-то дали больше, он получил это в соответствии с представлениями «что такое хорошо». Если он получил больше не в соот­ветствии с тем, что считается хорошим, это плохо. Вот и вся разница, она сугубо оценочная. Если люди представляют себе какое-то более справед­ливое распределение, они говорят, что это несправедливо. Тот, кто при советской власти имел много без существенного трудового вклада, или имел столько, что это удовлетворяло его небольшие потребности, он говорит, что российский капитализм несправедлив. Тот, кто покупал вареную колбасу по талонам по 800 грамм в месяц, говорит, что советская власть была несправедливой, сегодняшнее положение более справедливо. Он нанимается на третью работу, едет за товаром в Польшу и зарабатыва­ет на хорошую колбасу.

Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже - но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показывали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.

Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих сто­лицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохра­нения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезно­вением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и бо­гатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому обще­ство терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским цен­трам, естественно, должно по возможности уменьшаться.

Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина про­сто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изу­чение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случа­ях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек за­болевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития транс­плантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Вве­дение же прививок против гепатитов и пневмококка способно сохранять сотни тысяч жизней при расходах в несколько раз меньших. К сожале­нию, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потен­циала трансплантологии в стране. Если эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обще­ству, оно воспринимает учет этих целей справедливым.

Осознание несправедливости приводит врача к мысли о необходимо­сти помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы долж­ны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациен­тов от несправедливости. Распространенная форма - некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительно­стью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным, Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если какой-то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и по­дорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных про­грамм. При этом сохраняется образ функционирование медицины.

Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важ­ной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были дос­тойными, чтобы профессия пользовалась почетом. Это общая профессио­нальная задача. К сожалению, в России сегодня создана зарегулированная государственная система, но, в принципе, эта задача остается в силе и здесь. Не исключено, что через какое-то, долгое или короткое время, со­общество врачей России станет саморегулируемым нормальным сообще­ством, Создана Российская медицинская ассоциация, Ассоциация фарма­цевтических работников и другие. Они вырабатывают свои собственные механизмы управления. В законе заложено, что эти организации смогут давать врачам лицензии на право практической деятельности. Обратите внимание, не государственные органы, а общественные организации.

Этические аспекты профилактической медицины

В сохранении человеческих жизней ничто не дало так много, как профилактика инфекционных заболеваний. И в этой области есть самый яркий пример достойной затраты средств - на обеспечение населения чистой водой. Во всем мире нет ни одной такой полезной для здоровья людей программы, как обеспечение чистой водой. Если что-то вообще нужно сделать для здоровья людей - надо обеспечить их чистой водой.

Все остальное потом, даже жилье, даже питание, сначала чистая вода. По­том должны следовать прививки.

Тенденция к тому, чтобы заниматься предотвращением болезней, стара. Вы изучали историю медицины и помните, что в Древнем Риме бы­ли так называемые, асклепийоны - храмы здоровья, где занимались в ос­новном отдыхом, расслаблением, «улучшением» здоровья. Практиковали там жрецы и врачи. Интересно, что они тяжелых больных и даже родиль­ниц в эти асклепийоны не пускали, потому что считалось, что тяжело­больным там нечего делать - они могут умереть. И это отношение древ­них врачевателей к разделению больных на тех, которых стоит лечить, и на тех, которых не стоит лечить, присутствует в сегодняшней медицине. Многие люди считают, что не следует тратить деньги на тяжелобольных, если можно заниматься профилактикой заболеваний. С этой точкой зрения солидарны некоторые врачи, несмотря на то, что задачей нормальной медицины является именно лечение болезней. Некоторые врачи настаивают даже на том, что надо деньги тратить на физкуль­туру, на то, чтобы люди бросали курить, на то чтобы они занимались гимнастикой, обливанием, клизмы делали, на то, чтобы они «укрепляли» здоровье. Это очень давнее заблуждение, которое всегда существует па­раллельно с нормальной медициной. Несмотря на все усилия, до сих пор не удалось получить никаких доказательств того, что можно «укрепить» здоровье. Но словесные трюки позволяют представить профилактику бо­лезней путем воздействия на факторы риска как «укрепление» здоровья. Обычно продавцы профилактических технологий используют следующие трюки: представляют потребителю общественно важные риски, как важ­ные для индивидуального субъекта, что обычно неверно, представляют риск от одного заболевания, в то время, как обычно для человека важен риск смерти вообще, а не от конкретного заболевания, представляют воз­можный эффект по результатам лабораторных испытаний, а не реальный эффект от популяционных испытаний.

В России появилось новое течение, называющее себя наукой валеологией. Она претендует на то, что объединяет представления о методах сохранения и «укрепления» здоровья. Смешным выглядит появление но­вой «науки» в отдельно взятой стране. Валеологи используют избира­тельно медицинские сведения для политических игр и имитации общест­венно полезной деятельности. Этот паразит на теле нормальной медици­ны, на теле социальной практики бурно расцветает. В стране уже органи­зовано несколько кафедр валеологии в вузах. Обычно такие кафедры соз­даются не в медицинских, а в педагогических и других вузах, поскольку в медицинских достаточно педагогов с ясными представлениями о том, что задача медицины — помогать больным.

 

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Связаны ли и если “да”, то “как”, вопросы организации и финансирования учреждений здравоохранения с этикой?

2. С каким типом этических учений связана современная мировая тенденция организации медицинской помощи?

3. Должно ли управление и организация здравоохранения иметь морально-этические основания?

5. В чем принципиальное отличие национально-государственной системы здравоохранения от страховых моделей организации здравоохранения?

6. Назовите страны с национально-государственной системами организации и финансирования здравоохранения.

7. Назовите страны с исключительно страховой системой организации и финансирования здравоохранения.

8. Какая система организации и финансирования здравоохранения существует в настоящее время в России?

9. В какой форме и где впервые была представлена в европейской истории первая модель организации общественного здравоохранения?

10. Являются ли платные медицинские услуги и частная система здравоохранения этичными?

11. В рамках, каких этических теорий платные медицинские услуги являются этичными?

12. Чем обусловлена позиция о неэтичности платных медицинских услуг?

13. Какова сущность понимания справедливости как “воздаяния должного”?

14. В чем преимущества и недостатки системы частного (коммерческого) медицинского страхования?

15. В чем преимущества и недостатки системы национально-государственной организации здравоохранения?

16. Какие параметры включает в себя христианский смысл понятия “справедливость”?

17. Почему вопрос о доступности медицинской помощи является основным критерием наличия или отсутствия социальной справедливости в государстве?

10. Тестовые задания по теме:

1. Оказание медицинской помощи является формой проявления:

1) привилегии для определенных слоев общества

2) милосердия и социальной справедливости

3) экономической заинтересованности профессионалов

4) рыночно ориентированного разделения труда

5) источник получения прибыли

2. Идея справедливости в медицине реализуется в форме:

1) милосердия врачей

2) безвозмездной помощи больному человеку

3) высокой оплаты труда медицинских работников

4) одинаково высокого уровня медицинской помощи всем людям

5) всего перечисленного

3. Воплощением справедливости как идеи неравенства людей является:

1) частная (платная) медицина и система добровольного медицинского страхования

2) система добровольного медицинского страхования

3) формы государственного страхования

4) социальный институт здравоохранения

5) все перечисленное

 

4. К проявлению справедливости как идеи равенства и милосердия относятся две формы организации здравоохранения:

1) частная (платная) медицина

2) добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование

3) формы государственного страхования

4) национально-государственная система здравоохранения и обязательное (всеобщее) медицинское страхование

5) все перечисленное

5. Главной целью профессиональной деятельности врача является:

1) спасение и сохранение жизни человека

2) социальное доверие к профессии врача

3) уважение коллег

4) материальная выгода

5) личностный рост

 

6. Ценность человеческой жизни в биомедицинской этике определяется:

1) возрастом (количество прожитых лет)

2) психической и физической полноценностью

3) расовой и национальной принадлежностью

4) финансовой состоятельностью

5) уникальностью и неповторимостью личности

 

7. К верному определению справедливости относится:

1) справедливость – это преимущественно принцип распределения материальных благ и денежных средств

2) справедливость – это равенство

3) справедливость – это праведность, исполнение закона и ответ добром на зло

4) справедливость – это принцип, регулирующий отношения между людьми

5) справедливость - это воздаяние “лучшим” - ”лучшего”

 

8. Добро это:

1) умение и готовность помочь ближнему

2) благо, которое ценно и значимо само по себе

3) индивидуальное здоровье

4) абсолютная воля

5) все перечисленное верно

9. Зло - это:

1) то, что отдаляет от идеала нравственного совершенства, библейских заповедей, Бога

2) что вредно для человеческой жизни

3) нарушение божественного порядка

4) связанно с пороком и нравственным растлением

5) все перечисленное верно

 

10. Благотворительность – это:

1) бескорыстная деятельность, посредством которой частные ресурсы добровольно распределяются их обладателями в целях содействия нуждающимся

2) платоновская идея.

3) результат равенства

4) языческая добродетель

5) удовлетворение корыстного чувства

 

11. Понятие “милосердие” включает в себя:

1) чувства и способности сострадания

2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается

3) снисходительность

4) готовность помочь в ущерб собственным интересам

5) все перечисленное верно

Эталоны ответов: 1-2 2-3 3-5 4-1 5-1 6-5 7-4 8-5 9-5 10-1 11-4