Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.
В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.
Дополнительные симптомы
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.
Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.
Алгоритм оказания неотложной помощи.
1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;
2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;
3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.
Анальгетики не вводить!
4) приложить холод к животу;
5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)
6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.
Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.
Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.
Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.
Диагностическая и лечебная программа в стационаре.
Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).
При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:
1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения “ серпа просветления” над печенью;
2) лапароскопию.
Лечение оперативное.
Операция проводится под интубационным наркозом.
Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.
Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента.
Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
Задача №71
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,60. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.
Эталон ответа
1. Диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:
а) жалоб на острую боль в правом подреберье;
б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
