Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:
а) пальпация левой молочной железы,
б) пальпация периферических лимфатических узлов,
в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,
г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.
Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Осмотр и пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.
6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.
8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.
9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.
Лечебная программа:
а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:
1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.
2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.
3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.
4. Химиогормональное лечение.
Прогноз неблагоприятный.
б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:
1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.
2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.
3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.
4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).
Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №65
К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,00. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.
5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..
Эталон ответа
1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?
Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.
Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.
