Кафедра клинической фармакологии
Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Батищева Г.А.
Преподаватель: асс. Астанина М.А.
Протокол анализа фармакотерапии больного
Ф.И.О.: Кретининой Анны Никитичны
Заключительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.
Выполнил: студентка лечебного
факультета 602 группы
Будняк С.С.
Воронеж 2011
I. Паспортные данные больного.
1.Ф.И.О. больного: Кретинина Анна Никитична
2. Возраст: 81 год
3. Пол: женский;
4. Место работы: пенсионерка
5. Дата поступления: 18.11.11
6. Дата курации: 21.11.11
II. Диагноз заключительный.
ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.
III. Жалобы.
На одышку при физической нагрузке
IV. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 2007 года, когда впервые перенёсла инфаркт миокарда. После этого каждый год, дважды проходит лечение в НУЗ «Дорожная клиническая больница Воронеж-1 ОАО РЖД»,последний раз в июне 2011 года. После выписки сохраняются приступы стенокардии проявляющиеся при незначительной нагрузке. Ежедневно принимает от 3 до 5 таблеток нитросорбида. Повышение АД до 200/100 мм рт.ст.
V. Фармакологический анамнез.
Ежедневно больная принимает от 3 до 5 таблок нитросорбида, 1 раз в день 1 таблетку Симгал, Тромбо Асс по 1 таблетке 1 раз в день, Верошпирон по 1 таблетке 2 раза в день, Верапамил по 1 таблетке 3 раза в день. Так же ежедневно принимает гипотензивные средства, название которых вспомнить не может.
VI. Анамнез жизни.
Родилась 28.07.30. в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность отягощена у дедушки был инфаркт миокарда. Вредные привычки отрицает.
1997г-холецистэктомия
VII. Аллергологический анамнез.
Непереносимость пенициллина, аллергическая реакция по типу крапивницы. Аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений нет.
VIII. Объективный статус.
Состояние больной средней - тяжести. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Аускультативно дыхание в легких везикулярное. Патологических дыхательных шумов не выявлено. АД 150/90 мм.рт.ст. PS 72 уд/мин удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца в пределах физиологической нормы. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен. На основании сердца второй тон приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
IX. Объективный статус.
| ПРЕПАРАТ | ДАТА МЕСЯЦ ЧИСЛО | |||||||||||||||||||||
| Sol.Mexidoli 5%-2ml Sol.NaCl 0,9% 180ml в/в капельно 1 раз в сутки | 18.11. | 19.11 | 20.11 | 22.11 | 23.11 | 24.11 | 25.11 | 26.11 | 27.11 | 28.11 | 29.11 | 30.11 | 1. 12 | |||||||||
| + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||
| Sol.Heparini 1 ml 5000ЕД П/к в живот 4 раза в день | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Tab.Aspyrini 0,5.Внутрь по ½ таб 1 раз в день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||
| Tab.Nitrosorbidi 0,01 по 1 таб 3 раза день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
| Tab.Enalaprini 0,005 внутрь 2 раза в день по 1 таб | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Sol.Nacl 0,9% 150 ml Sol.KCL 10% 10 ml в/в капельно 1 раз в сутки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
X Данные лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови: 18.11.11
Гемоглобин - 150 * 10 12 г/л
Лейкоциты - 7,3 х 10 /л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
эозинофилы - 2%
лимфоциты - 28%
моноциты - 6%
СОЭ - 14 мм/ч
Эритроциты 4,5
Цв. Показатель 0,93
2. Биохимический анализ крови:18.11.11
Общ. Белок 70 г/л
Глюкоза 6,1 ммоль/л
АлАт 17 ед/л
АсАт 22 ед/л
Билирубин свободный 12,3 ммоль/л
Мочевина 5,0 ммоль/л
Креатинин крови 0,06 ммоль/л
Холестерин 3,6 ммоль/л
В-липопротеиды 3,4 г/л
Протромбиновое время 20
3. Анализ мочи:18.11.11
Кол-во: 40
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция - кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения
4.Исследование крови на глюкозу 18.11.11
Глюкоза крови 5,5 ммоль/л (7 часов утра)
5. 22.11.11
ПТЧ 75% (норма 80-105%)
АЧТВ 58 (норма 35-45)
6. 22.11.11
ПТЧ 83% (норма 80-105%)
АЧТВ 58 (норма 35-45)
