С акустико-мнестической и амнестической афазией

Результаты опытов показали, что в рисунках у всех больных, в отличие от здоровых испытуемых, изображение предметов ока­залось неправильным по причине нарушения способности выде­лять отличительные опознавательные признаки предметов. Качест­венный анализ ошибок I серии опытов указал на дефектность зрительных предметных образов у больных: 8 больных из 14 не воспроизводили в рисунках характерных признаков конкретных предметов. Эти отличительные признаки отдельного предмета не­редко замещались признаками, присущими целому классу пред­метов. Например, заяц многими больными рисовался с короткими ушами и длинным хвостом, курицы — с 4 лапами и т. д. (рис. 12). Вторая группа ошибок представляла собой искажение рисунка до неузнаваемости. И наконец, несколько больных (3 чел.) отказа­лись от выполнения задания, мотивируя свой отказ тем, что им «ничего не приходит в голову».^Один больной сказал, что он «не видит» того, что нужно рисовать.

Во II серии опытов" (дорисовывание данных элементов до курицы, петуха, цыпленка) также было обнаружено много оши­бок. Выполнение данного задания требует от больных актуализа­ции тонких отличительных признаков сходных объектов, т. е. здесь должен, происходить тонкий дифференцированный анализ на уровне зрительных образов объектов, возникающих по слову-наименованию. Анализ материала показал, что основная ошибка в рисунках — это дефекты воспроизведения тонких отличительных признаков объекта или их отсутствие. В рисунках происходит как бы уравнивание отличительных признаков объектов. Можно Думать на основании этих опытов, что слово-наименование кон­кретного предмета актуализирует не соответствующий конкретный полноценный образ предмета, а лишь обобщенный глобальный °браз целого класса сходных предметов.

Зато в III серии опытов, где больным давались нарисован­ные фрагменты отдельных овощей и требовалось дорисовать их До любого «овоща», а слово-наименование не произносилось, а

⁷ Закэ, из 193

Рис. 12. Рисунки взрослых больных с поражением задне-височных, перед­не-затылочных отделов и средней височной извилины левого полушария

мозга.

произносилось одно обобщенное слово (мебель, фрукты, овощи), обозначающее класс (группу) однородных предметов, большин­ство больных справилось с заданием: они правильно дорисовывали огурец, картофель, редис, лук, морковь, а также предметы из класса «мебель» и из других частотных групп предметов.

В последней, IV серии, где от больных требовалось дорисо­вать данный абстрактный фрагмент до любого конкретного пред­мета (объекта, явления), обнаружилась чрезвычайная бедность зрительных предметных представлений. Больные нередко обраща­лись к срисовыванию: они пытались дорисовать данный фрагмент до предмета, который они увидели в комнате, т. е. они пользова­лись больше зрительным восприятием, чем зрительным образом {ср. рис. 13, 14).

Подведем итоги этой части эксперимента. Психологически опыты построены по принципу постепенного упрощения условий опыта, что достигается двумя путями: 1) заменой слова-стимула, обозначающего конкретный предмет (конкретное слово), обоб­щенным словом-стимулом, обозначающим семантическую группу (классы) предметов; 2) вынесением вовне отдельных элементов предмета (в виде рисунка разного содержания): а) общих, гло­бальных признаков, имеющихся у целого класса предметов, и б) специфических признаков конкретного предмета.

Опыты I серии показали, что конкретное слово практически не вызывает образов (или не способствует их актуализации). Это проявляется: 1) в отказе от рисования по слову («ничего не приходит в голову»); 2) в наименовании рисунка после, а не do (или во время) рисования (Что Вы рисуете? «Не знаю, вот нари­сую и скажу»); 3) в искаженных рисунках («кентавры» и др-) и в рисунках, в которых нет отличительных признаков (глобальный образ) конкретного предмета.

ДОМ

окно

ЗАНАВЕСКА

ЧАСЫ ЯЩИК ДЛЯ ПИСЕМ ^ ГРИФЕЛЬНАЯ ДОСКА

Рис. 13. Дорисовывание заданного фрагмента до любого предмета больными с акустико-мнестической к амнестической афазией.

Рис. 14. Дорисовывание заданного фрагмента до любого предмета взрослыми

здоровыми испытуемыми.

В следующей серии опытов больным упростили задачу: сло­во-стимул {конкретное наименование — курица, петух, цыпленок) было оставлено, но в качестве опоры дополнительно был дан рисунок, отображающий общее этих трех объектов. Больным необходимо было уже по слову и по обобщенному рисунку актуа­лизировать конкретные образы.

Здесь обнаруживалось, что в условиях, когда дано конкрет­ное слово-наименование и обобщенный элемент рисунка, у боль­ных актуализируются не смыслообразующие и смыслоразличи-тельные признаки объектов, а глобальный образ (не петуха и не курицы и т.' д., а некой «средней» курицы).

В III серии опытов задача была еще более упрощена: больным предлагалось изобразить предмет путем дорисовывания части до целого, причем слово-стимул отражало класс объектов, а не конкретный предмет (объект). Это слово указывало поле, в ко­тором надо было искать. В этих условиях все больные выполнили задание, что указывает на возможность актуализации образа в условиях, когда полностью или частично даны отличительные признаки (часть-целое) конкретного предмета и слово, обозна­чающее класс предметов, указывающее на семантическое поле этого предмета (образа).-,

И наконец, в последней серии, когда больным, казалось бы, предлагалась помощь — опора на некие абстрактные элементы, которые нужно было дорисовать до любого предмета, больные показали практическую беспомощность; активную деятельность по актуализации образов они замещали репродуктивными дей­ствиями (срисовывание). Остается сохранным глобальный, обоб­щенный образ, который несет не конкретное значение, а обобщен ный смысл; конкретный образ замещается глобальным.

Последний опыт показал, что сфера образов у больных с этими формами афазии нарушена со стороны' их количества, разнооб­разия и динамики.

Таким образом, как мы и предполагали, в опытах, в которых мы исследовали чувственный уровень речи — уровень образов-представлений и связь образов со словом-, мы.обнаружили пато­логию предметных образов при амнестической и акустико-мне стической афазиях. Оказалось, что в этом случае нарушается конкретный образ конкретного предмета, что обусловлено дефек­тами выделения отличительных признаков объекта (и его образа), при этом глобальный образ остается сохранным.

Если обратиться к исследованиям процесса опознания оте­чественными учеными, которые мы описали выше, то думается, что при этих формах афазии остается сохранным не полноценный глобальный образ, возникающий на более поздних стадиях раз вития и более поздних стадиях микрогенеза и представляющий собой целостность высокого порядка, а глобальный образ, фор­мирующийся на ранних этапах развития и на начальных стадиях микрогенеза, т. е. тот образ, который еще не проанализирован

'ис. 15. Дорисовывание заданных элементов больными с акуетико-мнестической афазией.

Рис. 16, Дорисовывание заданных элементов здоровыми взрос­лыми испытуемыми.

в своих элементах. По всей видимости, и в памяти хранятся образы разного уровня построения. И самый низкий уровень, глобальный образ, остается сохранным. Об этом свидетельствуют и получен­ные нами данные о связи образа со словом: конкретное слово, которое должно вызвать и конкретный образ, не актуализирует его, а слово, обозначающее класс.семантически связанных между собой предметов с опорой на "^асть*.образа (в рисунке), вызывает нужный конкретный об^аз.

Таким образом, в опытах, в которых мы исследовали уровень зрительных предметных образов и их связь со словом, мы обнару­жили, что вместо выделения существенных признаков конкретного предмета происходит некоторое уравнивание отличительных при­знаков отдельных объектов, принадлежащих к какой-либо группе. В наших опытах это особенно четко проявилось в дорисовы­вании курицы, цыпленка и петуха. У больных получилась некая «средняя курица» (рис.. 15); у них имелся набор отличительных признаков, которые относились скорее к классу объектов, чем к отдельному объекту класса. Здоровые испытуемые— взрослые и дети — дали в этих опытах четкие дифференцированные рисунки (рис. 16).

В связи с полученными данными естественно возник вопрос о способности больных с этими формами афазии к вычленению существенных признаков предмета на уровне зрительной пер­цепции. С этой целью им провели дополнительную (V) серию опытов, используя метод классификации стилизованных (зашум-

ленных) картинок, на которых были изображены разные жи­вотные.

Животные (мыши, зайцы, кошки, ежи, свиньи, собаки) были нарисованы в разных стилях — в обычном, карикатурном, пунк­тирном и т. д.; изменялись привычные формы и ракурс изобра­жения животного, его цвет, размеры, но существенные признаки оставались. Больным предлагалось разложить 50 одинаковых по форме и размеру карточек с изображенными на них животными на группы. Давалась инструкция, в которой говорилось, что нужно все рисунки разложить на группы, но в каждой группе должен быть только один вид животных. (Слово «животные» произносилось только после того, как сам испытуемый, посмотрев на рисунки, говорил: «Это животные».) Названия животных не давались.

Результаты этой серии опытов показали нарушение у всей группы больных тонкой зрительной дифференцировки. Дефекты проявлялись в разной форме: у 100% больных увеличено время опознания объектов, 55%' ошибались при отнесении животного к нужной группе (например, кош-ка относилась к группе зайцев и наоборот), 50% не узнавали некоторых изображений и, нако­нец, 50% больных образовывали новую группу животных.

Анализ ошибок больных показал, что в ос.нове дефектов ле­жит трудность выделения характерных для отдельного животного признаков: отличительные признаки отдельного объекта замеща­лись общими признаками группы. Например, некоторые больные в группу кошек относили стилизованных зайцев. На вопрос «Кто это?» они отвечали неуверенно: «Кошка». На- вопрос «Почему они так думают?» был один и тот же ответ: «Вот уши, хвост и усы», со­глашаясь, однако, с тем, что эти признаки характерны не только для кошки, но и для целой группы других животных.

Здоровые испытуемые (взрослые и дети), а также больные с поражением задне-лобных отделов мозга выполняли это задание безошибочно.

Можно думать, что в процессе опознания предметов (или в нашем случае их изображений на картинках.) у больных извлекает­ся из памяти глобальный целостный образ более низкого уровня обобщения. Причиной нарушения опознания близких по конфигу­рации животных и здесь, ка'к показали опыты, является нечувст­вительность больных к отличительным признакам предмета (объекта, явления) и, наоборот, высокая.чувствительность к восприятию целостного, глобального, т. е. сравнение идет как бы от сходства, а не от различия. За то, что в этом случае нарушается процесс восприятия, а не сравнения как одно.из средств наглядно-образного мышления, говорят факты правильной классификации незашумленных картинок.

Таким образом, в I—IV сериях эксперимента мы обнаружили нарушение предметного образа-представления из-за дефектов вы­членения существенных его признаков, а в V серии — нарушение

предметного зрительного восприятия, однако в условиях, затруд­няющих процесс различения.

В следующей, II части эксперимента мы попытались выяснить,.отражаются ли, и если да, то как, дефекты гностических психо-

лческих процессов на речи. Мы исходили из гипотезы о при­чинно-следственной связи этих нарушений с дефектами называния предметов. С этой целью мы исследовали у больных процесс ак-

шзации слов-наименований и слов, обозначающих признаки предметов..

Мы предложили, что слова, обозначающие конкретные пред-

ы, будут актуализироваться у этой группы больных труднее

в, обозначающих качества и отношения предметов, т. е. те признаки, которые не имеют четкости и конкретности в зритель-пыл образах, присущих предметам реального мира.

Для проверки этой гипотезы мы совместно с С. Т, Сосновской провели специальный опыт, в котором и получили подтверждение своего предположения. В опыте участвовали 18 больных с амно-стической и акустико-мнестической афазией. Им предъявлялось 100 картинок, на которых были изображены: 1) предметы оби-Кода; 2) предметы детского словаря¹; 3) явления природы; 4) дей­ствия; 5) качества предмета (его цвет, форма).

Каждому больному картинки предъявлялись 10 раз, фиксиро­валось время актуализации каждого слова у каждого больного. Полученный материал был подвергнут количественной обработке, Подсчитывалось среднее время для каждого слова у каждого больного и каждого слова у всех больных. Оказалось, что для всех больных время актуализации слов распределялось следую­щим образом (по степени возрастания трудности актуализации):

1) слова, обозначающие качество — 2,5 с (1,4—7,0);

2) слова, обозначающие-» действие — 9,3 с (2,6—20,0);

3) слова, обозначающие предметы - 15 с (4,0—34,0).

.Мы видим, что актуализация слов-наименований оказалась более чем в 1,5 раза труднее, чем слов-действий, и в 6 раз труднее слов, отражающих качество предметов.

Таким образом, если в I части эксперимента мы обнаружили нарушение образов-представлений конкретных предметов, вычле­нения их существенных признаков, а во II части — нарушение фительно-предметной перцепции из-за дефектов выделения специ­фических признаков и сохранность глобального образа, то резуль- гаты этой части экспериментов показали, что названия конкрет­ных предметов актуализируются значительно труднее слов, обо­значающих качества и отношения предметов, т. е. слов,. за которыми стоят признаки реального предметного мира, не имею­щие в своей основе конкретных зрительных образов. Эти данные.

¹ Детский словарь — это первые усвоенные слова; слова в частотном слова­ре (по А. К- Штейнфельд), наиболее часто встречающиеся в словаре детей от 3 до 7 лет.

с одной стороны, подтверждают предположение о связи дефектов номинативной функции речи с нарушением гностической основы слова, а с другой — показывают, что слова, обозначающие более обобщенные и абстрактные отношения предметного мира, актуа­лизируются легче предметно отнесенных слов.

Данные I части эксперимента позволяют предположить, что одной из возможных причин дефектов номинативной функции речи является нарушение в звене «образов-эталонов», с которыми сличается перцептивный образ. На это указывает уравнивание признаков отдельного предмета (объекта) с признаками класса объектов, в который включен данный предмет,— это явление мы нередко наблюдали у больных.

Все вербальные реакции наших больных мы подвергли качест­венному и количественному анализу. Известно, что больные с ам-нестической и акустико-мнестической афазией в поисках нужного слова чаще всего прибегают к перебору слов, замещая таким спо­собом одно слово последовательным рядом слов. Эти вербальные реакции, а также и способы поиска нужного слова были подверг­нуты психологическому анализу.

При количественной обработке данных эксперимента были вы­явлены следующие стратегии поиска слова. Поиск в направлении от слова родственной семантической группы занимает ведущее место (34%) у всех больных, на втором месте — поиск от функции предмета (16%). В 12% случаев больные при поиске нужного слова использовали словосочетания.

Наиболее распространенным явился поиск от одной семанти­ческой группы и от функции предмета. В. одну семантическую группу мы относили слова, близкие по значению, по предметной отнесенности, по смыслу. (Например, молния — не гроза, не гром и т. д.; туман — не дым, не роса, не облако и т. д.; этажерка — не шкаф, не книжный шкаф, не книги; кошка — не собака; ябло­ко — не груша и т. д.)

Кроме того, качественный анализ словесных реакций (пара­фазии) указывает на тенденцию у большинства больных к замене нужного конкретного названия более _вобщим. Например:

этажерка — это мебель, не книжный шкаф, нет, это и не шкаф и т. д.;

градусник — это не чаем, не будильник и т. д.;

чайная чашка — не стакан, не чайник и т. д.;

грузовик — машина, не совсем машина;

мальчик — ребенок;

ракета — космос;

каска — шлем, не шлем, шапка, головной убор;

читает — учится;

бегут — не летят;

пистолет — стрельбище.

Результаты обнаружили, что поиск нужного слова идет внутри семантического поля, более того—внутри группы слов, обозна-

чающих однородные предметы (явления). Анализ слов-глаголов, замещающих нужное слово-существительное (функциональная замена), показал, что в 78% случаев слова-глаголы относятся (или могут быть отнесены) не к одному конкретному предмету, а к целому классу семантически близких предметов, а в 22% слу­чаев — к нескольким классам предметов. Приведем пример:

ручка — «этим пишут» (но пишут и карандашом, и мелом, и кистью, и авторучкой);

стул — «на этом сидят» (но сидят и на кресле, и на диване, и на табуретке, и на скамье), «это чтобы сидеть»;

яблоко — «это едят, это, знаете, растет» (едят груши, апель­сины, хлеб);

тетрадь — «это, знаете, записывать, писать» (блокнот, запис­ная книжка и т.- д.);

окно — «это видеть, смотреть, это, знаете, открывать» (зерка­ло, дверь) и т. д.

Анализ речевых реакций больных, у которых оказались на­рушенными зрительные образы-представления и предметное вос­приятие, а также связь образов-„представлений со словом, показал нарушения у них номинативной функции речи, что, по-видимому, связано с дефектами образов-представлений. Во-первых, у боль­ных значительно труднее других слов актуализируются именно предметные слова на фоне большей сохранности актуализации слов, не имеющих четких и конкретных образов. Во-вторых, поиск слов-наименований в целом идет внутри семантического поля, что может быть обусловлено сохранностью глобального образа, который является общим для группы (класса) предметов.

Чтобы проверить еще раз эту гипотезу и разработать адекват­ные и эффективные методь^еосстановления номинативной функции речи у этих групп больных, мы провели экспериментальный курс обу­чения больных с использованием новой методики, направленной на преодоление дефектов предметных образов. Э тот формирующий эксперимент был проведен нами совместно с |" Н. Г. Калитой |.

Опыт обучения височных больных номинативной функции речи

Задачей обучения на первой стадии явилось восстанов­ление зрительных предметных представлений и предметной отне­сенности слова. Эта задача вытекала из гипотезы о связи наруше­ния называния с дефектами зрительных предметных образов и соответствовала состоянию речи и зрительного гнозиса больных. У них было груби нарушено" называние простейших предметов обихода, слово не соотносилось с предметом, в спонтанной речи — литеральные и вербальные парафазии. Рисование по слову-наиме­нованию было почти невозможно: больные либо совсем отказыва­лись от рисования, либо рисовали предмет, относя его к обобщен-

ной группе объектов или к ситуации, грубые явления отчуждения смысла слова затрудняли понимание обращенной речи.

Работу начали с восстановления зрительных предметных пред ставлений. При этом мы применяли не отдельные, изолированные методы, а их систему, имеющую своей целью широкое воздействие на дефект с учетом природы и механизмов его возникновения.

В систему приемов, которые были использованы на первой стадии, входили приемы рисования и предметной классификации.

Восстановление зрительных предметных образов начиналось со срисовывания предметов, затем те же предметы рисоаались еще раз, но уже по памяти, т. е. по представлению, и только после длительной работы больных переводили на рисование пред­метов по слову. Сначала мы работали над рисованием предметов, далеких по категориальному и функциональному значению и по внешнему виду, а позднее — более близких по значению, отли­чительные признаки которых становились менее выраженными (например, кастрюля, кружка, ковш). Параллельно применялся прием классификации предметов сна.чала по зрительному образцу, а позже —* по слову. Классификация по зрительному образцу рас­считана на восстановление зрительного предметного восприятия. Она проводилась следующим образом: перед больным лежало некоторое количество предметных изображений,"которые он дол­жен был разложить на обобщенные группы, например: грибы и ягоды, обувь и одежда, животные и цветы; группы предметов не назывались. При проведении классификации по обобщающему слову больному предлагалось выбрать из небольшого числа кар­тинок такие, на которых было изображение либо посуды, либо овощей, либо предметов, сделанных из железа, и т. п. (слова, обозначающие группу предметов, больному назывались).

Так как письмо и чтение у больных с акустико-мнестической афазией первично не нарушено, они выполняли следующие упраж­нения для закреплении связи «предмет — слово».

1) Упражнения с пропущенными словами-наименованиями, в которых некоторые слова заменялись соответствующими изобра­жениями. Больные должны были найти определённое слово, опи­раясь, с одной стороны, на вербальный контекст, ас другой-на картинку. Такое опосредствование слова-наименования способ­ствует его актуализации и восстановлению связи с предметом.

2) Предлагался простой печатный текст описательного харак­тера и сюжетная картинка к нему. Больного просили прочитать этот текст и соотнести его с картинкой. Затем ему давали кар­тинку, отличающуюся некоторыми деталями, и,он должен был сравнить оба изображения и указать, какой предмет отсутствует либо какой новый предмет появился на второй картинке. Это упражнение, как и первое, способствовало восстановлению связи слова с предметом.

На этой стадии активное называние предмета не требовалось. Однако к 6 —10-му занятию больные активно, без парафазии могли

называть большое количество предметов обихода (стол, стул, платье, чашка и т. д.).

Таким образом, на первой ста­дии основное внимание уделя­лось работе над зрительным пред­метным восприятием и предмет­ной отнесенностью слова.

После этого мы переходили ко второй стадии обучения — к восстановлению самого процес­са опознания предмета, умения выделять существенные признаки предметов.

В систему приемов, применявшихся на этой стадии, входили: конструирование предметов из заданных частей, нахождение ошибок в изображениях предметов, дорисовывание предмета до целого. Остановимся более подробно на каждом приеме.

Конструирование предметов из заданных частей

Больному дается определенная деталь предмета, свойствен­ная всем предметам данного класса: например, емкость для по­суды или туловище и голова для животных, затем эта деталь постепенно дополняется другими. Каждый раз больному задает­ся вопрос: «Что это? На что (или на кого) похож этот предмет (объект)?» После этого больной зарисовывает сложенные из де­талей предметы, делает к ним надписи, а затем выписывает назва­ния элементов, общих для всех предметов, свойственных отдель­ным предметам (рис. 17).

Нахождение оАибок в изображениях предметов

Больному предлагается посмотреть на изображение предме­та, в котором допущены ошибки: либо не дорисованы некоторые детали, либо введены новые, не свойственные предмету, напри­мер, изображение птицы с четырьмя лапами, мыши с коротким хвостом. Он должен найти ошибку и постараться исправить ее. Если ему это трудно, показывают в качестве образца правильное изображение предмета. Больной сравнивает данное изображе­ние предмета с образцом и находит ошибку.

Дорисовывание предмета до целого

Перед больным находится предмет с неполным количеством элементов. Задача больного — дорисовать отсутствующие эле­менты в заданном рисунке. Для этого больной должен актуали­зировать образ-представление предмета, но не по слову-наиме­нованию, а по неполному зрительному образцу предмета. Каж­дый раз мы работали над одним элементом, который мог быть

Рис. 17. Конструирование предметов из заданных частей.

частью разных предметов и иметь одно и то же название («нож­ки» у стола, стула, шкафа и т. д.); причем предмет и его элемен­ты педагог на первых занятиях не называл. На более поздних стадиях обучения больным предлагалось дорисовать предметы, уже обозначенные словом, позже больным предлагали дорисо­вывать абстрактные фигуры — круг, квадрат, волнистые и ло­маные линии и т. д. В этом случае предметов не называли.

Вес методы, используемые на второй стадии обучения, были направлены на выделение существенных признаков предметов. Метод опознания ошибок в заданных изображениях рассчитан на восстановление операции сличения образа восприятия "с хра­нящимся в памяти зрительным предметным эталоном и после­дующей операции вычленения существенного признака предметов.

Конструирование предметных изображений, когда больной должен был выбрать нужные элементы, также протекает в сфе­ре восприятия, но с обязательным привлечением зрительных представлений о предмете. При дорисовывании же предмета до целого работа идет больше в сфере зрительных представлений: больному необходимо иметь достаточно четкое представление об искомом предмете, чтобы, опираясь на него, дорисовать фраг­мент предмета до целого. ^г

Таким образом, на второй стадии осуществлялся постепен­ный переход от зрительного восприятия к зрительным предмет­ным представлениям.

На следующей, третьей стадии обучения работа ве­лась в основном уже на уровне речи с опорой на соответствую­щие сюжетные картинки.

На этой стадии обучения основным методом восстановле­ния называния явился поиск слов-наименований через созда­ние вербального контекста. С этой целью больным предлагалось создать план пересказа пр сюжетным картинкам, сначала обоб­щенный, затем детальный. Предлагались две сюжетные картин­ки, имеющие много общих деталей, но отличающиеся смысло­вым контекстом. Больные самостоятельно их анализировали, вы­деляя общее и различное, составляли сначала обобщенный план пересказа, затем более детальный. Такая работа по сравнению пар сюжетных картин способствовала актуализации и закреп­лению новых слов, т. е. слов, над которыми с больным еще не ра­ботали и которые отсутствовали в их активном словаре. Най­денные таким образом слова, обозначающие^тфедметы, явления, качества, действия, закреплялись в определенной серии упраж­нений: они вводились в систему смысловых связей, отыскива­лись на других картинках, использовались а текстах Эббингау-за как пропущенные слова и т. д.

На этой стадии использовался метод обыгрывания новых слов. Для каждого слова больному давалась схема, в которую он должен был вносить все, что знал о данном предмете: какого он цвета, где встречается, зачем нужен, к какой категории от-

Вюсится и т. д. Впоследствии больные могли самостоятельно (создать такую схему для любого предмета и заполнить ее. Этот (метод позволял значительно расширить семантические' связи сло-|ва с другими словами, способствовал расширению активного словаря.

В процессе восстановительной работы, переходя к каждой последующей стадии, мы продолжали использовать основные методы предыдущих стадий, которые являлись теперь вспомо­гательными.

Ниже приведем пример восстановления номинативной функ­ции речи у больного с акустико-мнестической афазией.

Больной А. (ист. болезни № 1593/14852), 38 лет, образование высшее, препо­даватель литературы. Поступил в клинику нервных болезней 1-го Медицин­ского института для восстановительного обучения с диагнозом: последст­вия открытого вдавленного перелома левой теМенно-височной области. Боль­шой перенес острую черепно-мозговую травму, длительное время находился без сознания. Была произведена операция по удалению костных осколков из левой тече-нно-височной области. В неврологическом статусе нарушений нет. Больной контактен, ориентирован в месте и времени, глубоко переживает свое заболева­ние, критичен к своему состоянию. Исследование сферы праксиса выявило чет­кую тенденцию к зеркальности в праксисе позы, пространства и конструктивном праксисе; легкие дефекты переключения от одной двигательной мелодии к дру­гой в динамическом праксисе. Оценка и' воспроизведение ритмов без особен­ностей. Предметный и символический гнозис без видимых нарушений. Рисунок Ьпо слову-наименованию затруднен, срисовывание с образцов больному доступно. Спонтанная' речь больного бедная, аграмматичная, выражен поиск слов. 'Понимание простых инструкций и смысла отдельных слов доступно. Не нару­шено понимание слов, обозначающих части тела, затруднено понимание вопросов и логико-грамматических конструкций. Номинативная функция речи нарушена то амнестическому типу, больной называет 37% предложенных ему предметных изображений со средним латентным временем 13 с. Выявляются трудности повто­рения длинных слов и фраз из-за сужения объема восприятия вербального ма­териала. Письмо и чтение первично не, нарушены.

Заключение: у больного на фоне сохранной личности и интеллектуаль­ных процессов имеют место ^кустико-мнестическая и семантическая афазии н первичная акалькулия.

Специальное исследование зрительных представлений выявило их дефект­ность. При сохранной способности срисовывания с образца больной не мог на­рисовать по слову-наименованию ряда простых объектов. Так, он делает несколь­ко попыток нарисовать мышь, но не может справиться с заданием. Выполняя задание найти * в книге и срисовать изображение, предмета, соответствующее; заданному слову-наименованию, больной также испытывал трудности. Само­стоятельно выбрав к слову чашка из ряда картинок картинку с изображением Машки с ложкой, стоящей на блюдце, больной долго не мог вспомнить, какой из г этих предметов носит данное наименование. Ему пришлось вычленить каждый предмет из рисунка, отдельно нарисовать их и подобрать соответствующие слова-наименования (что еще раз указывает на нарушение у данной группы боль­ных связи между конкретным зрительным предметным образом и соответствую­щим ему словом-наименованием) (рис. 18). Подобные действия больного ука­зывают на сохранность контекста образа и его глобальность.

Занятия с больным были начаты с восстановления предмет­ной отнесенности слова с учетом сохранности контекста обра­за и его глобальности.

На первых занятиях (I стадия) применялась система ме-

Рис. 18. Подбор рисунка к заданному слову чашка.

тодов, в основе которой ле­жал метод срисовывания и соотнесения рисунков с со­ответствующим словом-наименованием. В эту си­стему входили метод сри­совывания предмета с об­разца и метод выбора кар­тинок по заданному слову среди ряда (8—12 карти­нок). С правильно Выбран­ных картинок больные сри­совывали предметы, каж­дый предмет рисовался под соответствующим ем\ словом-на именованием. Пер вый метод был направлен на восстановление связи восприятия предмета с образом-представлением -»- со словом; второй метод шел в обратном направлении—"от слова -*■ к соответствую­щему образу —к и к выбору картинок в процессе восприятия. В эту же «систему методов» входил и метод классификации предметных изображений: сначала по зрительному образцу боль­ные должны были подобрать предметные картинки, входящие в заданную группу (класс) предметов (мебель, одежда, овощи), с последующим обозначением группы предметов нужным словом. Затем признаки классификации менялись: классификация предметов по их функциональной или категориальной принад­лежности, по признаку общности материала (из чего сделаны), по признаку применения предметов {зачем нужны) и т. д. Соот­несение слова-наименования с образом восприятия закреплялось рядом упражнений. Больной читал простой описательный текст (описание комнаты) и соотносил его с соответствующей картин­кой; в предложения, в которых ряд слов был заменен рисунками, вставлял слова.

Эти методы и упражнения применялись в начале учебного цикла; они были направлены на актуализацию связей слова с его предметным образом.через восприятие картинок и их вос­произведение (в рисунках), а также через актуализацию их се­мантических связей.

На следующей стадии работа шла над восстановлением обра­за через его контекст. С этой целью применялась другая «систе­ма методов», ведущим в ней был контекстный метод. От боль­ного требовалось выделить нужный предмет (по слову или по картинке) из группы функционально связанных предметов, на­пример, чайную чашку из общего ее контекста — чашка, блюд­це, ложка; платье из его контекста — одетая в платье женщи­на, девочка; мебель из контекста «жилая комната». Результаты закреплялись методом срисовывания выделенных предметов с

[дальнейшим их подписыванием. Другой, противоположной за-!дачей при применении этого метода явилась отработка умения.включать образ конкретного предмета, вызываемого у больного |;ло слову, в заданный ему контекст. Например, больному дает­ся нарисованное лицо человека (без той или другой его части),:.и он должен актуализировать образ этой части лица и нарисо-■вать в соответствующем месте и т. д. (Отметим, что такая работа Iдолжна проводиться постоянно, в течение всего периода обу-|чения больного, так как опыт показал, что контекстный метод весьма эффективен ■ для восстановления конкретного образа 'предмета.)

Увеличение активного словарного запаса и улучшение пони--мания позволило перейти к III стадии восстановительного ^обучения — восстановлению умения выделять существенные {признаки предметов. Здесь применялась другая «система ме-{■тодов»: метод дорисовывания предметов до целого; метод поиска \н исправления ошибок в заданных предметных изображениях; |метод конструирования предмета из данных ему элементов (так, }больной складывал предметы посуды из различных фрагментов,»находил общие и различные элементы у чайника, чашки, сахар-^ницы, кастрюли, кувшина); метод реконструкции предмета с |поиском ошибок и заменой одних (ошибочных) элементов нуж->ными (задание «кентавр»). Так, конструкцию корова-лошадь (голова и ноги лошади, корпус, вымя и хвост коровы) больной ^должен был «исправить» сначала до лошади, затем до коровы. ^Предлагались знакомые (по предыдущим занятиям) предметные ■'изображения, но с некоторыми ошибками, которые больной дол­ожен найти и исправить.

Работа по восстановлению зрительных представлений у боль-JHoro привела к значительному улучшению номинативной функ-|ции речи, расширению словарного запаса. Специальное исследо­вание называния показало, что больной стал правильно назы­вать 80% предъявленных ему предметных изображений со сред-|;ним латентным периодом 9 с.

Все это да/io возможность перейти к следующей, IV с т а д-и и |восстановления, задачей которой явилась работа над Смысло­выми связями слова-наименования. Здесь применялась ел еду ю-^;щая «система методов»: метод сравнения сюжетных картинок; метод рисования по слову и срисовывания предметных изобра-|Жений с выделением существенных признаков предмета.

Метод сравнения двух картинок способствовал поиску но­вых слов, т. е. слов, которых к этому периоду обучения у боль-Цного не было в его активном словаре. Больному предлагались |две картинки, имеющие много общих элементов, но находящие-|ся в различных смысловых контекстах; он активно рассматривал;, выделял общее и различное.

Работая над восстановлением смысловых связей слова, мы |рдновременно обучали вычленению существенных признаков

предмета. Каждое новое, не известное больному слово записы­валось, срисовывался соответствующий предмет, выделялись его отличительные признаки. Метод рисования использовался для восстановления не только слов-наименований предметов, но и слов, обозначающих качества. Больной рисовал все мягкие пред­меты, все высокие, низкие, черные и т. д. Для расширения запаса слов-качеств использовался также метод сравнения нескольких изображений разных предметов с одним и тем же качеством (признаком): маленький, круглый и т. д."

Проведенный с больным полуторагодичный курс, восстано­вительного обучения позволил ему вернуться к прежней работе.

Таким образом, восстановление называния предмета начи­налось с восстановления и упрочения зрительных представлений о нем. При обучении прежде всего предлагалось простое копиро­вание больным изображения, т. е. работа проводилась в сфере восприятия, затем переходили к более сложным формам срав­нительного анализа воспринимаемых объектов и заканчивали формированием зрительных образов-представлений. Все заня­тия велись с обязательным постепенным переводом зрительно­го восприятия и представлений на речевой уровень, т. е. прово­дилась постоянная работа над восстановлением и упрочением связей зрительного образа предмета с его ■словесным обозначе­нием {работа начиналась с изображения тех предметов,¹ назва­ния которых были в словаре больных).

Срисовывание предмета с образца с одновременным подпи­сыванием слова-наименования способствовало созданию связей зрительного представления о предмете с соответствующим словом.

Обучение больного выделению в предметах ведущего приз­нака, свойственного не одному предмету, но всем относящим­ся к одному классу, восстанавливало обобщенный зрительный образ и способствовало как выделению существенных призна­ков класса предметов, так и отдельных предметов этого класса. Эта работа проводилась путем сравнения между собой нескольких предметных изображений либо реальных предметов. Только пос­ле этого больным давались названия фрагментов предмета.

Психологический анализ примененной методики обучения и динамики обратного развития процесса называния указывает на тесную связь зрительного образа предмета с его образным кон­текстом и словесным обозначением. На это указывает и эффект восстановительного обучения номинативной функции речи (по­ложительный эффект восстановления был получен в 16 случаях из 18). Следует отметить, что эта методика способствовала вос­становлению и других видов речи, прежде всего преодолению отчуждения смысла слова. У больных увеличивался активный словарь и уменьшалось количество парафазии.