Этап - определение проблем пациента (его потребностей в

УХОДЕ)

Проанализировав результаты сестринского обследования и определив с какими проблемами пациент сталкивается вследствие болезни, медсестра выделяет при­оритетные направления сестринского ухода.

 

Наиболее частые ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

□ боли в правом и левом подреберье;

□ увеличение живота;

□ увеличение лимфоузлов;

□ затруднение дыхания, глотания;

□ появление язв, некрозов на коже и слизистых, кровоизлияний;

□ головные боли, головокружения;

□ слабость;

□ боли в сердце, костях;

□ сердцебиение;
а одышка;

□ макро- и микрокровотечения;

□ лихорадка, озноб;

□ тошнота, рвота;

□ потеря веса, кахексия;

□ диарея.

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ:

□ высокий риск развития инфекционных осложнений (бактериальных, вирусных, грибковых) в том числе и развития молниеносных инфекций;

□ высокий риск развития кровотечений;

риск развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

□ неадекватное отношение к своему заболеванию; дефицит знаний о своем заболевании

тревога

депрессия;

□ страх смерти;

страх потери работы;

□ страх за семью.

В любом случае медсестра оценивает степень значимости проблемы для ка­ждого пациента индивидуально и выбирает приоритетные проблемы в зависимо­сти от ситуации и состояния пациента.

ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

На данном этапе медсестра в соответствии с выбранными приоритетами оп­ределяет цели ухода и составляет план ухода. Для достижения целей ухода ей не­обходимо заручиться поддержкой и пониманием пациента, а также подробно об­судить план ухода с лечащим врачом, пациентом и, при необходимости, с родст­венниками пациента, которые помогут медсестре в реализации намеченных меро­приятий сестринской деятельности.

ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА ИЛИ СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Реализация сестринского процесса при лейкозах является очень нелегкой за­дачей, требующей от медсестры высокого профессионализма, творческого потен­циала, терпения.

Большое внимание должно уделяться выработке у пациента адекватной ре­акции на болезнь и лечение. Пациент и его родственники должны понять, что бо­лезнь можно преодолеть или продлить жизнь, в значительной мере улучшив ее ка­чество, только в трудной борьбе, требующей значительных усилий. Даже если нет возможности помочь пациенту в преодолении болезни, то он не должен чувство­вать в словах и поступках медперсонала безысходности своего положения. Даже умирающим больным необходимо говорить о приближающемся кризисе в течение болезни, за которым ожидается улучшение состояния. В трудных условиях борь­бы за жизнь пациенту очень важна психологическая поддержка со стороны родст­венников и медперсонала. Это может достигаться многократными доброжелатель­ными беседами с больными, в которых могут приводится конкретные примеры выздоровления (с показом фотографий пациентов, их детей, родившихся после проведения лечения). К беседам можно привлекать пациентов, перенесших ост­рый лейкоз несколько лет назад и находящихся на контрольном обследовании. Все это позволит вселить уверенность в положительном исходе лечения.

Учитывая снижение иммунитета и высокий риск развития инфекционных ос­ложнений в результате депрессии кроветворения или развития постцитостатиче-ской аплазии, особое внимание медсестра уделяет режиму стерильности и ранней диагностике инфекционных осложнений.

 

При присоединении грибковой инфекции местно применяют противогрибко­вые антибиотики (нистатин, леворин, низорал), которые рекомендуется удержи­вать во рту после полоскания антисептиками, после чего в течение 30 мин воздер­жаться от приема пищи и жидкости.

С целью стерилизации кишечного содержимого у больных с агранулоцитозом назначают внутрь бисептол или растворы неадсорбируемых антибиотиков (гентамицин, ристомицин), противогрибковые антибиотики.

Первыми признаками развития кишечной инфекции являются появление шума «плеска» в животе, диарея. В этом случае не дают больному есть, переводят его на парентеральное питание. С этой целью используют растворы глюкозы с ви­таминами, белковые гидролизаты (нужно учитывать, что белковые гидролизаты плохо переносятся больными).

Препараты для парентерального питания вводят параллельно с раствором глюкозы очень медленно, из расчета 400-500 мл раствора за 8 часов. Лучше их вводить через подключичный катетер, так как непосредственное введение в пери­ферические вены часто вызывает тромбофлебит.

Контролируя состояние кожного покрова, медсестра должна помнить, что появившаяся бледность кожи может свидетельствовать о начавшемся кровотече­нии или быть признаком развития анемии. В этом случае больному назначается общий анализ крови. Появление желтушной окраски кожи, потемнение мочи, мо­гут быть признаками развития гепатита, гемолитической анемии. В этом случае назначается исследование биохимических показателей крови, маркеров гепатита В и С.

Появление свежих геморрагий указывает на развитие тромбоцитопении, опасной для жизни пациента. В этом случае двигательный режим ограничивается до палатного, так как опасная для жизни пациента может оказаться даже незначи­тельная физическая нагрузка (поднятие тяжести, натуживание при дефекации, за­нятие физическими упражнениями) и назначается исследование уровня тромбоци­тов.

При наблюдении за гемодинамическими показателями необходимо помнить, что снижение артериального давления (АД) и тахикардия могут быть единствен­ными признаками внутреннего кровотечения (кровотечения из язв и эрозий желу­дочно-кишечного тракта). Также симптомами кровотечения могут быть рвота «кофейной гущей» или выделение при рвоте темно-вишневой или алой крови. Ка­ловые массы могут напоминать деготь, а при низких кровотечениях они имеют цвет от темно-вишневого до алого. При возникновении данных симптомов необ­ходимо обратить внимание на бледность кожи (побледнение кожи трудно заме­тить при искусственном освещении).

При первых признаках кровотечения необходимо срочно вызвать врача и на­чинать заместительную и гемостатическую терапию (медсестры отделений долж­ны четко знать и соблюдать правила трансфузии крови и ее компонентов). У боль­ного берется анализ крови для исследования уровня гемоглобина, эритроцитов.

Оптимальным считается размещение пациентов в отдельных стерильных боксах с индивидуальным туалетом и душем. Медперсонал и посетители должны входить в палату, надевая стерильный халат, шапочку, бахилы, маску, после обра­ботки рук дезраствором.

При отсутствии возможности госпитализации в бокс пациент помещается в палату с наименьшим числом больных, среди которых не должно быть пациентов с признаками инфекции (высокая температура, насморк, кашель, боли в горле, диарея). Палата должна регулярно проветриваться, ежедневно проводится влаж­ная уборка с дезинфицирующими средствами и проводится облучение бактери­цидными лампами. Также ежедневно меняется постельное и нательное белье, а при загрязнении его компонентами крови, выделениями меняется немедленно. Доступ посетителей в палату должен быть ограничен, доступ лиц с признаками инфекции категорически запрещен.

Для профилактики и ранней диагностики развития инфекций, в том числе и молниеносных, необходимо активное наблюдение за больным с неоднократным посещением его, внешним осмотром и расспросом об изменении состояния. Измерение температуры проводится не менее двух раз в сутки. Особенно важно измерять температуру у пациентов без лихорадки, так как повышение температу­ры у них является грозным симптомом начала инфекционного процесса. При по­вышении температуры необходимо немедленно вызвать врача для решения вопро­са о начале антибактериальной терапии. Причем антибиотики лихорадящим больным необходимо назначать как можно раньше, так как промедление чревато развитием пневмонии, сепсиса, инфекционно-токсического шока. Так же при по­явлении озноба или первым повышением температуры необходимо взять кровь на бактериологическое исследование. Кровь следует брать до начала антибактери­альной терапии, так как при последующих посевах выявить возбудителя инфекции становится значительно труднее.

Больные с аплазией кроветворения подвержены бактериальным, вирусным, грибковым и другим инфекциям. Причем наиболее слабо защищены слизистые оболочки ротовой полости, кишечника. При проникновении инфекции через сли­зистую у пациентов часто возникают эрозивно-язвенные поражения, осложняю­щиеся кровотечениями, перфорацией. При поражении рта и пищевода у них отме­чается выраженный болевой синдром.

Для профилактики поражения слизистых необходимо тщательно следить за чистотой полости рта пациентов и рекомендовать по возможности чистить зубы два раза в день мягкой зубной щеткой, поласкать рот растворами антисептиков (фурациллин, перекись водорода, настой ромашки) до 10 - 12 раз в сутки, особен­но после каждого приема пищи. Больные должны употреблять только мягкую пи­щу, избегая употребления орехов, семечек, сухарей и другой твердой пищи.

При появлении эрозий необходимо обрабатывать слизистые масляными эмульсиями, содержащими анестетики (анестезин, новокаин), возможно приме­нение масла облепихи, шиповника и других препаратов, способствующих регене­рации ткани. Также больным назначаются витаминные препараты,

Выделения больного направляются в лабораторию для исследования на скрытую кровь.

Наблюдение за гемодинамическими показателями также важно у температу­рящих, пожилых и ослабленных пациентов, применяющих жаропонижающие и обезболивающие, антибактериальные препараты, так как на фоне их применения особенно при парентеральном введении может произойти резкое снижение темпе­ратуры, падение АД с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В этом случае необходимо как можно быстрее начинать интенсивную терапию, включающую трансфузию растворов и кровезаменителей, кортикостероидов, кар-диотоников и ингаляции кислорода.

Внезапная утрата сознания, неадекватное поведение пациента, появление шумного хрипящего дыхания, немотивированно глубокого сна, развитие парезов и параличей могут указывать на нарушение мозгового кровообращения, развитие нейролейкоза. В этом случае медсестра обеспечивает быстрый вызов врача. До прихода врача следит за дыханием, при угрозе асфиксии (рвота, западание языка) укладывает больного на бок, устанавливает воздуховод. Готовит все необходимое к люмбальной пункции.

Осуществляя медикаментозную терапию, медсестра должна помнить о необ­ходимости ограничения подкожных и внутримышечных инъекций пациентам с угнетением кроветворения. При выполнении таких инъекций она должна тща­тельно осматривать места введения препаратов, так как возможно частое развитие постинъекционных абсцессов, требующих оперативного вмешательства. Для пре­дотвращения подобных осложнений на инфильтраты в местах инъекций дважды в день накладывают полуспиртовые компрессы.

Очень.осторожно следует вводить внутривенно цитостатические препараты, которые вызывают некроз при попадании в окружающие ткани. К таким препара­там относятся рубомицин, адриабластин, винбластин, винкристин. Их должна вводить только опытная медсестра строго внутривенно при полной уверенности, что игла находится в вене. При малейшем сомнении о месте расположения иглы от введения препарата целесообразно воздержаться и необходимо обратиться за помощью к более опытному коллеге. После введения препарата рекомендуется вторым шприцем или системой для капельного введения промыть иглу и вену изотоническим раствором натрия. Попадание таких лекарств мимо вены обычно вызывает чувство жжения. В этом случае введение немедленно прекращают, а ме­сто введения обкалывают 100-200 мл 0,5% раствора новокаина.